Seorang Pasien dengan Esofagitis,

Gastritis Erosif, Erosi Duodenum

Rifqi Shafiyuddin Nazar
FK UNISSULA

Identitas Penderita
Nama

: Ny. D
Umur: 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bumi Segoro, Borobudur, Magelang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan: SMA
Status : Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal MRS : 29 Juni 2015
No. Rekam medik : 131597

Anamnesis
Keluhan utama

: Nyeri ulu hati

Riwayat penyakit sekarang
: Pasien dirawat di
bangsal melati RST dr. Soedjono Magelang sebagai
pasien rujukan dari poli interna dengan keluhan
rasa nyeri di ulu hati. Rasa nyeri tersebut dirasakan
seperti rasa terbakar yang dirasakan hingga ke
dada. Keluhan itu dirasakan sudah 5 bulan terakhir,
hilang timbul hingga mengganggu aktivitas pasien.
Keluhan semakin berat jika pasien makan makanan
pedas atau asam. Selain itu, pasien menyampaikan
bahwa merasakan jika lidahnya sering terasa pahit.
Keluhan lain berupa perut terasa penuh dan mual,
disertai nyeri saat untuk menelan makanan atau
minuman. Pasien sudah memeriksakan keluhan ini
ke dokter umum dan sudah mendapat terapi tetapi

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat sakit maag : diakui

Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat hepatitis : disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat sakit maag : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat hepatitis : disangkal

Riwayat Sos-Ek :

Kesan ekonomi pasien cukup, dengan

asuransi BPJS Non PBI
Riwayat Kebiasaan :

Pola makan pasien sering terlambat, pasien

jarang berolahraga, pasien tidak merokok,
atau pun mengkonsumsi alkohol, pasien
sering berbaring setelah makan

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Berat badan
Tinggi badan

: 61 kg
: 153 cm
BMI
: 26,01 kg/m2
Tanda-tanda vital
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 74 x/menit
Pernafasan
: 20 x/menit
Suhu badan

: 36,4 C

Pemeriksaan Khusus
Kepala
Kesan umum
Wajah
: dalam baras normal
Rambut : Warna hitam, lurus, tidak mudah rontok.
Kulit : warna putih, lembab, turgor kulit normal
Mata
Bola mata : tidak terdapat eksoftalmus
Konjungtiva : anemia -/-, perdarahan -/ Sklera : ikterus -/ Palpebra : oedema -/ Pupil : isokor 3 mm/ 3 mm, reflek cahaya +/+
Lensa : katarak -/-

Telinga
Bentuk

: normal
Lubang : normal
Pendengaran : kesan dalam batas normal
Perdarahan : tidak ada
Hidung
Pernafasan cuping hidung tidak ada
Tidak tampak adanya sekret atau perdarahan

Mulut
Bibir : kelainan kongenital (-), sianosis (-), stomatitis (-)
Lidah : ukuran normal, tidak kotor, tidak tremor
Gigi

: karies (+)
Mukosa : hiperemi (-)

Leher
Deviasi trakea : Kaku kuduk
:Tiroid
JVP
KGB

: tidak ada pembesaran

: tidak ada peningkatan JVP
: tidak ada pembesaran

Thorak
Bentuk simetris
Tidak ada pelebaran ICS
Pergerakan dinding thorak simetris
COR :
Inspeksi

: Ictus cordis tak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi: Redup batas jantung normal.
Auskultasi : S1>S2 reguler, m (-) g (-)

PULMO

Pulmo anterior
Inspeksi : simetris, ketertinggalan gerak (-/-), retraksi
(-/-), pergerakan otot bantu pernafasan (-/-)
Palpasi : fremitus raba N/N, nyeri tekan (-), gerakan
dada simetris, tidak ada ketertinggalan gerak.
Perkusi : hemithorax dextra et sinistra sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+), Rhonki (-/-) , Wheezing (-/-)
Pulmo posterior
Inspeksi : nafas teratur, pergerakan simetris
Palpasi : fremitus raba N/N, gerakan simetris
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : cembung
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : distended , nyeri tekan (+) di epigastrium,

Hepar dan Ren tidak teraba

Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
Genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas

Superior : Akral hangat (+/+), Oedema (-/-), CRT < 2

detik
Inferior : Akral hangat (+/+), Oedema (-/-), CRT < 2
detik

Daftar Masalah
Anamnesis
1. Nyeri seperti sensasi terbakar di ulu hati
2. Lidah terasa pahit
3. Perut terasa penuh
4. Mual
5. Nyeri saat menelan

Pemeriksaan Fisik
a. Nyeri epigastrik

Hipotesis
Refluks gastroesofageal (1,2,3,4,5,a)
Gastritis (1,3,4,a)
Ulkus peptikum (1,3,4,a)

Planing
Dx

: Darah lengkap, SGPT-SGOT, Ureum-kreatinin

serum, Kadar glukosa darah, EKG, Foto thorax,
Endoskopi
Tx:
Simptomatik
Inj. Ranitidin 3 x 1
Inj. Narfoz (ondancetron)2 x 1

Kausatif
Inj. Pantoprazole 2 x 1
P.O. Sucralfat Syr. 3 x 1

Supportif
Inf. RL 20 tpm

Monitoring : Keadaan umum, tanda-

tanda vital, efek dan ESO, observasi nyeri

ulu hati, hasil laboratorium darah lengkap
dan SGPT-SGOT, ureum-kreatinin serum,
kadar glukosa darah.
Edukasi

Menghindari makanan yang dapat

merangsang seperti asam atau pun pedas

Konsumsi makanan dalam porsi kecil, tetapi
sering
Mengatur waktu makan supaya tidak
terlambat makan
Tidak berbaring setelah makan

Pemeriksaan Penunjang

Parameter

Hasil

Nilai Rujukan

WBC

9,5 k/ul

4,0-12,0 k/ul

Lym#

1,9 k/ul

1,0-5,0 k/ul

Mid#

0,7 k/ul

0,1-1,0 k.ul

Gra#

6,8 k/ul

2,0-8,0 k/ul

Lym%

20,5%

25-50%

Mid%

7,5 %

2,0-10,0%

Gra%

72,0 %

50,0-80,0%

RBC

4,55 m/ul

4,00-6,20 m/ul

HGB

11,2 g/dl

11,0-17,0 g/dl

HCT

32,2 %

35,0-55,0%

MCV

70,7 fl

80,0-100,0 fl

MCH

24,6 pg

26,0-34,0 pg

MCHC

34,8 g/dl

31,0-35,5 g/dl

RDW

13,7 %

10,0-16,0%

PLT

406 k/ul

150-400 k/ul

MPV

6,9 fl

7,0-11,0 fl

PCT

0,28 %

0,20-0,50%

PDW

14,9 %

10,0-18,0%

Kreatinin

0,9

0,900 1,300 mg/dl

Urea

26

17.00 43.00 mg/dl

Glucosa

141

70,00 -115.0 mg/dl

SGOT

19

0.000 -37.00 U/L

SGPT

15

0.000 - 41.00 U/L

EKG

Pembacaan EKG
Irama

: normo sinus rhytm

Regularitas : reguler
Frekuensi : 75 kali per menit
Gelombang P : 0,08 detik; 0,3 mV
Gelombang Q: <0,04 detik; <1/4 R
Kompleks QRS: 0,08 detik
Gelombang T : ext <0,5 mV; precor <1mV
Axis : normo axis

Foto Thorax

Endoskopi

Esofagus

: tampak mukosal break kurang

dari 5 mm, tampak erosidi gastroesofageal
junction
Gaster : tampak erosi di mukosa antrum
dan pylori mukosa cardia, fundus normal
Duodenum
: tampak erosi di mukosa
bulbus, mukosa pars descendens normal
Kesimpulan

: esofagitis, gastritis erosif,

erosi duodenum

Resume
Dari anamnesis didapatkan pasien memiliki keluhan rasa

nyeri di ulu hati. Rasa nyeri tersebut dirasakan seperti rasa

terbakar yang dirasakan hingga ke dada. Keluhan sudah 5
bulan terakhir, hilang timbul hingga mengganggu aktivitas
pasien. Keluhan semakin berat jika pasien makan makanan
pedas atau asam. Lidah pasien sering terasa pahit. Keluhan
lain berupa perut terasa penuh dan mual, disertai nyeri saat
untuk menelan. Pasien sudah berobat tetapi belum ada
perbaikan. Tidak ada keluhan demam, batuk ataupun
muntah. Tidak ada keluhan buang air kecil atau pun buang
air besar.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD: 130/80 mmHg, N: 74
x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu: 36,4 C. Pemeriksaan umum
didapatkan pasien tampak sakit sedang. Pemeriksaan
abdomen didapatkan nyeri tekan pada regio epigatrium.

Diagnosis
Esofagitis, gastritis erosif, erosi duodenum

Penatalaksanaan
Simptomatik
Inj. Ranitidine
3x1
Inj. Narfoz (ondansetron)

Kausatif
Inj. Pantoprazole
P.O. Sucralfat Syr.

2x1
3x1

Supportif
Inf. RL

20 tpm

2x1

Prognosis
Quo ad vitam

: dubia ad bonam
Quo ad functionam
: dubia ad
bonam
Quo ad sanationam
: dubia ad
bonam

Dasar Teori

GERD
Suatu keadaan patologis sebagai akibat

refluks kandungan lambung ke dalam

esofagus yang menimbulkan berbagai
gejala yang mengganggu (troublesome) di
esofagus maupun ekstra-esofagus dan/atau
komplikasi (Vakil dkk, 2006).

Etiologi
Esofagitis

dapat terjadi
refluks esofageal apabila:

sebagai

akibat

Terjadi kontak dalam waktu yang cukup lama

antara bahan refluksat dengan mukosa

esofagus
Terjadi penurunan resistensi jaringan mukosa
esofagus (Makmun, 2009).

Refluks gastroesofageal pada pasien GERD

terjadi melalui 3 mekanisme :

Refleks spontan pada saat relaksasi LES tidak

adekuat,
Aliran retrograd yang mendahului
kembalinya tonus LES setelah menelan,
Meningkatnya tekanan intra abdomen.

Faktor-faktor

lain yang turut berperan

dalam timbulnya gejala GERD adalah
kelainan di lambung yang meningkatkan
terjadinya refluks fisiologis, antara lain
dilatasi lambung atau obstruksi gastric
outlet dan delayed gastric emptying
(Makmun, 2009).

Manifestasi Klinik
Gejala klinik yang khas dari GERD adalah

nyeri/rasa tidak enak di epigastrium atau

retrosternal bagian bawah. Rasa nyeri
dideskripsikan
sebagai
rasa
terbakar
(heartburn), kadang-kadang bercampur
dengan gejala disfagia (kesulitan menelan
makanan), mual atau regurgitasi dan rasa
pahit di lidah.
Disfagia yang timbul saat makan makanan
yang padat mungkin terjadi karena striktur
atau keganasan yang berkembang dari
Barrets
esophagus.
Odinofagia
bisa
muncul jika sudah terjadi ulserasi esofagus

Diagnosis
GERD-Q
Endoskopi SCBA
Pemeriksaan histopatologi
Pemeriksaan pH-metri 24 jam
PPI test
Penunjang diagnosis yang lain

Penatalaksanaan
Non farmakologik

Perhatian
utama
ditujukan
kepada
memodifikasi berat badan berlebih dan
meninggikan kepala lebih kurang 15-20 cm
pada
saat
tidur,
serta
faktor-faktor
tambahan
lain
seperti
menghentikan
merokok, minum alkohol, mengurangi
makanan
dan
obat-obatan
yang
merangsang
asam
lambung
dan
menyebabkan refluks, makan tidak boleh
terlalu kenyang dan makan malam paling
lambat 3 jam sebelum tidur.28

Farmakologik

Pembahasan

Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan pasien memiliki

keluhan rasa nyeri di ulu hati. Rasa nyeri

tersebut dirasakan seperti rasa terbakar.
Keluhan sudah 5 bulan terakhir, hilang
timbul
hingga
mengganggu
aktivitas
pasien. Keluhan semakin berat jika pasien
makan makanan pedas atau asam. Lidah
pasien sering terasa pahit. Keluhan lain
berupa perut terasa penuh dan mual,
disertai nyeri saat untuk menelan. Pasien
sudah berobat tetapi belum ada perbaikan.
Tidak ada keluhan demam, batuk ataupun
muntah. Tidak ada keluhan buang air kecil

Pemeriksaan Fisik
Dari

pemeriksaan fisik didapatkan TD:

130/80 mmHg, N: 74 x/menit, RR: 20
x/menit, Suhu: 36,4 C. Pemeriksaan umum
didapatkan pasien tampak sakit sedang.
Pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri
tekan pada regio epigatrium.

Nyeri seperti sensasi terbakar di ulu hati

Nyeri terbakar di ulu hati disebabkan

karena adanya asam lambung yang
berlebih atau meningkatnya asam lambung
sehingga mengakibatkan imflamasi atau
peradangan dari mukosa lambung seperti
teriris atau nyeri pada ulu hati.

Lidah terasa pahit

GERD juga dapat dipandang sebagai suatu

kelainan
yang
menyebabkan
cairan
lambung dengan berbagai kandungannya
mengalami refluks ke dalam esofagus, dan
menimbulkan gejala khas seperti heartburn
(rasa terbakar di dada yang kadang disertai
rasa nyeri dan pedih) serta gejala-gejala
lain seperti regurgitasi (rasa asam dan
pahit di lidah).

Perut terasa penuh dan mual

Pasien dapat mengalami gejala-gejala lain

seperti nyeri dada non kardiak, kembung,
mual, nyeri menelan, mudah kenyang dan
nyeri ulu hati, dengan atau tanpa gejala
refluks yang tipikal.

Nyeri saat menelan

Terdapat dua kelompok pasien GERD, yaitu

pasien dengan esofagitis erosif yang
ditandai dengan adanya kerusakan mukosa
esofagus pada pemeriksaan endoskopi
(Erosive Esophagitis/ERD) dan kelompok
lain adalah pasien dengan gejala refluks
yang
mengganggu
tanpa
adanya
kerusakan
mukosa
esofagus
pada
pemeriksaan
endoskopi
(Non-Erosive
Reflux Disease/NERD).

Terapi ranitidin

Ranitidin merupakan antagonis histamin

reseptor H2 (antagonis H2) menghambat
kerja histamin pada semua reseptor H2
yang
penggunaan
klinisnya
ialah
menghambat sekresi asam lambung

Terapi pantoprazole

Golongan obat ini merupakan drug of

choice dalam pengobatan GERD. Inhibitor
pompa proton (PPI) menghambat sekresi
asam
lambung
dengan
menghambat
sistem + / K + H enzim ATPase dalam sel
parietal lambung.

Terapi sukralfat

Sukralfat adalah suatu komplek garam

sukrosa dimana grup hidroksil diganti
dengan aluminium hidroksida dan sulfat.
Sukralfat melindungi tukak dari pengaruh
agresif asam dan pepsin. Efek lain
membantu
sintesa
prostaglandin,
menambah sekresi bikarbonat dan mukus,
meningkatkan
daya
pertahanan
dan
perbaikan mukosal.