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MENOPAUSIA

Dr. Aldo Meneses Ríos Biólogo de la Reproducción Humana Ginecología y Obstetricia Director Médico Inmater Santa Fe-Acoxpa

Nota de reconocimiento

Como base teórica para fundamentar el Curso de Preparación para el Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas, se han retomado algunas partes de capítulos de las obras de diferentes autores, que han hecho aportes al enfoque centrado en el aprendizaje. Sin embargo, es necesario aclarar que la Universidad La Salle A. C. no es responsable por el contenido de los textos de los artículos que se publican.

Cabe mencionar que se destinará para fines educativos, dando testimonio y los correspondientes créditos a las obras seleccionadas. Se sugiere al lector, la adquisición de la obra completa por la riqueza de su contenido.

MENOPAUSIA

DEFINICIÓN: Es el cese permanente del periodo menstrual determinado retrospectivamente después de una amenorrea de 12 meses sin ninguna otra causa fisiológica o patológica aparente

Secundario a una disminución de la función ovárica folicular generada por el envejecimiento.

Casper R. Clinical manifestations and diagnosis of menopause. Uptodate 2014

INSUFIENCIENCIA OVÁRICA PRIMARIA (Falla ovárica prematura)

DEFINICIÓN:

Presencia de menopausia antes de los 40 años

Casper R. Clinical manifestations and diagnosis of menopause. Uptodate 2014

DATOS DEMOGRÁFICOS

7 de cada 10 presentarán algún síntoma asociado pero solo 3 acudirán a consulta.

Se espera que para el 2035, una de cada tres mujeres mexicanas estará en la etapa de transición o en la posmenopausia.

Atención del Climaterio y Menopausia, México: Secretaría de Salud 2009 CEPAL.- Comisión Económica Para América Latina y el Caribe 2014

DECLINACIÓN FOLICULAR CON LA EDAD

DECLINACIÓN FOLICULAR CON LA EDAD Block E. Quantitative morphological investigations of the follicular system in women;

Block E. Quantitative morphological investigations of the follicular system in women; variations at different ages. Acta Anat 1952; 14:108 Gougeon A. Caractères qualitatifs et quantitatifs de la population folliculaire dans lóvaire humain adulte. Contr Fert Sex 1984; 12:527

CLASIFICACIÓN DE STRAW+10

CLASIFICACIÓN DE STRAW+10

Envejecimiento ovárico

Estadios por STRAW

 
  • - 5 : Reproductivo temprano (ciclos variables a regulares)

15 – 20 años

  • - 4 : Pico de fecundabilidad (ciclos regulares)

  • 20 – 35 años

  • - 3b : Reproductivo tardío (declinación de fecundabilidad)

35- 50 años (ciclos irregulares cortos y largos)

  • - 2 : Transición menopáusica temprana

  • 35 – 50 años con FSH elevada : ciclos

hipo-hiperestrógenicos (incremento de

ciclos anovulatorios)

-1 : Transición menopaúsica tardía

 

0 : Fecha de ultima menstruación (No fecundabilidad)

 

+1 a,b : Postmenopausia temprana

Ausencia folicular : síntomas vasomotores , incremento de FSH y LH

+ 1c y +2 : Postmenopausia tardía

Atrofia Urogenital – FSH elevada estable

C.E. Finch / Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology 142 (2014) 132–141

SÍNTOMAS DE LA MENOPAUSIA

SÍNTOMAS DE LA MENOPAUSIA 40% : Transición menopaúsica 80% : Postmenopausia temprana Sintomas vasomotores (bochornos) Trastornos

40% : Transición menopaúsica 80% : Postmenopausia temprana

  • Sintomas vasomotores (bochornos)

  • Trastornos del sueño

  • Depresión

  • Resequedad vaginal

  • Dolor articular

Otros síntomas asociados : Dispareunia , trastornos cognitivos, mastalgia , migraña menstrual

Casper R. Clinical manifestations and diagnosis of menopause. Uptodate 2014

CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO POR HIPOESTROGENISMO

Enfermedad

Cardiovascular

Pérdida ósea

Demencia

Artritis

Degenerativa

Cambios en composición corporal

Cambios

Dermatológicos

Casper R. Clinical manifestations and diagnosis of menopause. Uptodate 2014

EVALUACIÓN DE LA MENOPAUSIA

EDAD

Mayor de 45 años

No se recomienda ninguna evaluación diagnóstica exhaustiva por la alta probabilidad de estar en la transición menopaúsica (diagnóstico por patrón menstrual)

Valorar TSH y/o prolactina ante signos o síntomas de sospecha

FSH en rangos pre-menopaúsicos no descarta el diagnóstico de TM

Entre 40 y 45 años

Ciclos irregulares con o sin síntomas de menopausia . Se requiere evaluación endocrinológica : TSH, prolactina y HGC

Menor de 40 años

Protocolo de Falla ovárica prematura

Casper R. Clinical manifestations and diagnosis of menopause. Uptodate 2014

SINTOMAS ATÍPICOS DE LA MENOPAUSIA

Síntomas vasomotores atípicos o diaforesis nocturnas
Síntomas
vasomotores
atípicos o diaforesis
nocturnas

Diagnóstico diferencial

Hemorragia uterina anormal
Hemorragia uterina
anormal
  • 1. Tumores carcinoides

  • 2. Hipertiroidismo

  • 3. Feocromocitoma

  • 4. Reacción insulinica

  • 5. Epilepsia diencefálica

  • 6. Deprivación por alcohol

  • 7. Medicamentos: ej: nifedipino , vancomicina

Definición: >80 ml o duración > 7 días

  • - Prueba de embarazo

  • - Valorar si es una hemorragia ovulatoria vs anovulatoria

  • - Descartar anomalías anatómicas

Casper R. Clinical manifestations and diagnosis of menopause. Uptodate 2014

DIAGNÓSTICO

> 45 años 40- 45 años Mujer sana < 40 años
> 45 años
40- 45 años
Mujer sana
< 40 años

> 45 años: CLÍNICO Basado en intervalo menstrual con o sin síntomas menopaúsicos (Niveles de FSH no son requeridos)

40- 45 años : Mismos criterios que en > 45 años excluyendo otras causas de disfunción menstrual (TSH, prolactina, HGC)

< 40 años : Protocolo de falla ovárica prematura

Casper R. Clinical manifestations and diagnosis of menopause. Uptodate 2014

DIAGNÓSTICO (CASOS ESPECIALES)

No existe un criterio para definir el intervalo menstrual

Las pruebas bioquímicas y síntomas menopaúsicos son indispensables

Trastornos menstruales pre- existentes

DIAGNÓSTICO (CASOS ESPECIALES) No existe un criterio para definir el intervalo menstrual Las pruebas bioquímicas y

Uso previo de Hormonales orales combinados

DIAGNÓSTICO (CASOS ESPECIALES) No existe un criterio para definir el intervalo menstrual Las pruebas bioquímicas y

Ablación endometrial o post- histerectomía

Casper R. Clinical manifestations and diagnosis of menopause. Uptodate 2014

TRASTORNOS ENDOCRINOS VINCULADOS CON LA MENOPAUSIA

Hiperestrogenemia

Hemorragia Uterina disfuncional Hiperplasia o cáncer de endometrio Diagnósticos diferenciales:

Tumores ováricos o adrenales secretores de E2 o andrógenos. Obesidad Hepatopatías Hiperinsulinemia Hipertiroidismo

Hipoestrogenemia

Síntomas vasomotores Sintomas vulvo-vaginales Osteoporosis

Problemas vinculados con la THR

Casper R. Clinical manifestations and diagnosis of menopause. Uptodate 2014

SÍNTOMAS

VASOMOTORES

INDICACIÓN PRIMARIA DE THR (Moderados a Severos)

CONTRAINDICACIÓN :

  • 1. Cáncer de mama o cualquier tumor E2 dependiente

  • 2. Hemorragia Uterina Anormal de etiología desconocida

  • 3. Cardiopatía isquémica

  • 4. Evento vascular cerebral

  • 5. Tromboembolismo arterial o venoso

  • 6. Hepatopatía activa

  • 7. Tabaquismo

  • 8. Trombofilias

  • 9. Obesidad mórbida

10.Porfiria

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society

Vol. 19

No. 3 pp. 257/271

SÍNTOMAS

VASOMOTORES

Puntos claves

1. MUJERES MAYORES DE 60 AÑOS 2. NO HAYA PASADO MÁS DE 10 AÑOS DEL INICIO
1.
MUJERES MAYORES DE 60 AÑOS
2. NO HAYA PASADO MÁS DE 10 AÑOS DEL INICIO DE LA MENOPAUSIA

TERAPIA HORMONAL ESTROGÉNICA: Tratamiento médico más EFECTIVO

Duración de tratamiento limitado : Hasta 3 años a la menor dosis efectiva para THR combinada E+P y hasta 7 años con THR con E2 sin oposición

CONTRAINDICADO:

Factores predictores de duración

Edad de aparición de síntomas ( a menor edad mayor tiempo de duración ) Raza (
Edad de aparición de síntomas ( a menor edad mayor tiempo de duración )
Raza ( Mayor en la Afro-americana que la blanca )
Obesidad ( Mayor IMC mayor riesgo)
Trastornos de ansiedad

Hot flushes and the menopause. Mturitas 78 (2014) 153-

154

SÍNTOMAS

VASOMOTORES

Tratamiento más efectivo

Mejoría calidad de vida

Calidad de sueño Irritabilidad Concentración

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 19, No. 3, pp. 257/271

FISIOLOGÍA DE SÍNTOMAS VASOMOTORES

Hipoestrogenismo Hipotálamo Disminución de endorfinas y catecolestrógenos circulantes 1. Aumento en la secreción de serotonina y
Hipoestrogenismo
Hipotálamo
Disminución de
endorfinas y
catecolestrógenos
circulantes
1. Aumento en la
secreción de
serotonina y
norepinefrina
“BOCHORNOS”
2. Reducción del
umbral de
termoregulación
Estrechamiento de zona termoneutral Freedman RR. Current best treatments for hot flashes. Menopause Management 2006. Revista

Estrechamiento de zona termoneutral

Freedman RR. Current best treatments for hot flashes. Menopause Management 2006. Revista del climaterio Volumen 11, Núm. 64, mayo-junio, 2008

Factores que modifican el umbral termorregulador

Freedman RR. Current best treatments for hot flashes. Menopause Management 2006. Revista del climaterio Volumen 11, Núm. 64, mayo-junio, 2008

SÍNTOMAS VAGINALES

SÍNTOMAS VAGINALES TE tratamiento más efectivo TE sistemática y/o local P4 no esta indicada con TE

TE tratamiento más efectivo

SÍNTOMAS VAGINALES TE tratamiento más efectivo TE sistemática y/o local P4 no esta indicada con TE

TE sistemática y/o local

P4 no esta indicada con TE local ( Seguridad endometrial a 1 año)

Menos dosis / administración intermitente (2 veces por semana) Administración P4 ( Tratamientos > 1 año) requieren protección endometrial

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 19, No. 3, pp. 257/271

FUNCIÓN SEXUAL

TE

FUNCIÓN SEXUAL TE • Orgasmo • Libido • Persistencia de la actividad sexual Evidencia actual insuficiente

Orgasmo

Libido

Persistencia de la actividad sexual

Evidencia

actual

insuficiente

Como

tratamiento

exclusivo

Mejora satisfacción sexual
Mejora
satisfacción
sexual

Lubricación Sensibilidad vaginal Irrigación

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 19, No. 3, pp. 257/271

TRACTO URINARIO

No se ha aprobado para uso clínico exclusivo

TE local
TE local

No existen beneficios ni efectos deletereos tanto en la IUE ni en la IUU

2 estudios reportan disminución de IVU de repetición

TH sistémica
TH sistémica

RCT: Incrementa riesgo de litiasis renal

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 19, No. 3, pp. 257/271

OSTEOPOROSIS

TH

RCT: Reduce riesgo fracturas (vertebrales y no vertebrales)

Mantiene estable DMO ( Preventivo)

Existe riesgo de fractura abrupta al suspender TH

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 19, No. 3, pp. 257/271

OSTEOPOROSIS

Mejor tratamiento

THR o ACOs

Revaloración a la

edad de la

menopausia

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 19, No. 3, pp. 257/271

EFECTOS CARDIOVASCULARES

Cardiopatía

isquémica

Tromboembolia

venosa

EVC
EVC

Depósito de Calcio en arterias coronarias

Engrosamiento capa íntima de la carótida

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 19, No. 3, pp. 257/271

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Estudios

Observacionales

Ensayo Clínico Aleatorizado

• Beneficio potencial de TH sistémica
• Beneficio potencial de TH
sistémica
• No beneficio • Diferencias demográficas y biológicas pueden influenciar el resultado
• No beneficio
• Diferencias demográficas
y biológicas pueden
influenciar el resultado

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 19, No. 3, pp. 257/271

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Tiempo de inicio

TE

TEP

• En relación a edad de la paciente • Tiempo desde la menopausia • > 10
• En relación a edad de la paciente
• Tiempo desde la menopausia
• > 10 años: Incrementa riesgo
• < 10años tiende a disminuir riesgo (< de 60 años)
• Reducción de riesgo cardiovascular con RR 0.59
• Reducción de riesgo cardiovascular con
RR 0.59
• Efecto benéfico relativo vs placebo
• Efecto benéfico relativo vs placebo

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 19, No. 3, pp. 257/271

EVENTO VASCULAR CEREBRAL

TEP y TE

TEP

TE

• Incremento en EVC isquémico sin impacto en EVC hemorrágico (50 a 79 a) • Sin
• Incremento en EVC isquémico sin impacto en EVC
hemorrágico (50 a 79 a)
• Sin efecto en grupo de 50 a 59 años
• Disminuye riesgo posterior a la interrupción de la TH
• En ensayos clínicos no han encontrado un riesgo significativo
• En ensayos clínicos no han encontrado un riesgo
significativo
• Incremento de riesgo en el grupo de edad de 50 a 59 años RR 1.58
• Incremento de riesgo en el grupo de edad de 50 a 59
años RR 1.58
• Reducción de riesgo a dosis bajas de estrógenos y
con administración via transdérmica

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 19, No. 3, pp. 257/271

TROMBOEMBOLISMO

TH

TE y TEP

TE

• Incremento de riesgo tanto en estudios observacionales como RCT • Incremento en los primeros 2
• Incremento de riesgo tanto en estudios
observacionales como RCT
• Incremento en los primeros 2 años de uso con
decremento paulatino
• Menor riesgo si se inicia TH antes de los 60 años • Incremento de riesgo
• Menor riesgo si se inicia TH antes de los 60 años
• Incremento de riesgo con factores pro-trombóticos
concomitantes
• TEP: Los progestágenos se sugieren que tienen
propiedades trombogénicas
• Vía transdérmica vs la oral estudios observaciones sugieren disminución de riesgo. Menopause: The Journal of
Vía
transdérmica
vs
la
oral
estudios
observaciones
sugieren
disminución
de
riesgo.
Menopause: The Journal of The North American Menopause
Society
Vol. 19, No. 3, pp. 257/271

CÁNCER DE MAMA

Densidad mamaria
Densidad
mamaria

Dificultad en la interpretación mastográfica

Proliferación celular de la mama

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 19, No. 3, pp. 257/271 Speroff L. Clinical Ginecologic Endocrinology and Infertility.8th ed. 2011. Pags : 749-857

CÁNCER DE MAMA

TEP

• Incrementa con el uso de 3 a 5 años • Promoción de cáncer pre-existente ?
• Incrementa con el uso de 3 a 5 años
• Promoción de cáncer pre-existente ?
• Proliferación de cáncer incipiente ( no
clínico ni radiológico)
• 97% Pre-existentes
• 3% Novo
• Existe una disminución de riesgo a 3 años
de suspender tratamiento
• No esta claro si con uso continuo o
secuencial

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 19, No. 3, pp. 257/271 Speroff L. Clinical Ginecologic Endocrinology and Infertility.8th ed. 2011. Pags : 749-857

CÁNCER DE MAMA

TE

TH con antecedente

Cáncer

• Sin incremento de riesgo a 7 años de uso ( 50 a 79 años) •
• Sin incremento de
riesgo a 7 años de
uso ( 50 a 79 años)
• RR 0.77
• 2 RCT: 2 años de seguimiento con TH se asocio a mayor riesgo de recurrencia
2 RCT: 2 años de
seguimiento con TH
se asocio a mayor
riesgo de recurrencia

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 19, No. 3, 2012. pp. 257/271 Speroff L. Clinical Ginecologic Endocrinology and Infertility.8th ed. 2011. Pags : 749-857

CÁNCER DE MAMA

CONCLUSIONES

• El riesgo incrementado se ha observado de forma más temprana con el uso TEP 3
• El riesgo incrementado se ha observado de forma
más temprana con el uso TEP 3 años vs 7 años con
la TE
• Es limitado a tumores RE (+) principalmente
lobulares
• Se desconoce si la TH tiene un efecto promotor en
tumores pre-existentes o favorece la génesis de novo
• NO es recomendable en pacientes con antecedentes

familiares ni personales de cáncer de mama

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 19, No. 3, 2012. pp. 257/271 Speroff L. Clinical Ginecologic Endocrinology and Infertility.8th

CÁNCER DE MAMA

Conclusiones

Mujeres con TH tienen un riesgo reducido de muerte por cáncer de mama que las que no usan TH

Por incremento de la vigilancia y detección temprana Efecto en el tumor pre-existente siendo más pequeños y diferenciados

Disminución de riesgo a basal después de 5 años de suspendido

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 19, No. 3, 2012. pp. 257/271 Speroff L. Clinical Ginecologic Endocrinology and Infertility.8th ed. 2011. Pags : 749-857

Cáncer de Pulmón

• Estudios observacionales son confusos • 50% incremento a 10 años de uso con TEP •
• Estudios observacionales son confusos
• 50% incremento a 10 años de uso con TEP
• Se debe valorar la relación de antecedente de
tabaquismo y tabaquismo activo con el uso TH ?

Depresión

• Reportes contradictorios • ´TEP: Exacerba la sintomatología con antecedente de SPM, depresión y trastornos de
• Reportes contradictorios
• ´TEP:
Exacerba
la
sintomatología
con
antecedente
de
SPM,
depresión y trastornos de ansiedad
• Relación de mejoría del estado de animo por mejoría de síntomas
vasomotores
• Existe relación de niveles de estradiol altos y estado de animo
• Evidencia insuficiente para el uso en el tratamiento de la depresión

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 19, No. 3, 2012. pp. 257/271 Speroff L. Clinical Ginecologic Endocrinology and Infertility.8th ed. 2011. Pags : 749-857

• RCT: reduce riesgo de diagnóstico de novo de DM2 DM • 21% : TEP •
• RCT: reduce riesgo de diagnóstico de novo
de DM2
DM
• 21% : TEP
• 12% TE
• No indicado para prevención primaria por
evidencia insuficiente
Cáncer de Endometrio
Cáncer de
Endometrio
• TE sin oposición en postmenopáusicas ( relacionado a dosis y tiempo de exposición) • TH
• TE sin oposición en postmenopáusicas
( relacionado a dosis y tiempo de exposición)
• TH contraindicada con antecedente personal
de cancer de endometrio
• RR 9.5 a 10 años de uso con persistencia de
riesgo posterior a suspensión

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 19, No. 3, 2012. pp. 257/271 Speroff L. Clinical Ginecologic Endocrinology and Infertility.8th ed. 2011. Pags : 749-857

Cáncer

de

Ovario

• Asociación con TEP a 5 años de uso en RCT con un riesgo bajo de
• Asociación con TEP
a 5 años de uso en
RCT con un riesgo
bajo de presentarlo
• Existe una
disminución del
riesgo a basal al
suspender la TH

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 19, No. 3, 2012. pp. 257/271 Speroff L. Clinical Ginecologic Endocrinology and Infertility.8th ed. 2011. Pags : 749-857

DEMENCIA

• No han demostrado un efecto sustancial en las habilidades cognitivas, en la memoria ni el
• No han demostrado un efecto sustancial en
las habilidades cognitivas, en la memoria ni el
riesgo a largo plazo de demencia con el uso
ni en la menopausia quirúrgica ni en el uso de
la postmenopausia temprana

FOP

• Efecto protector cardiovascular, densidad mineral ósea y síntomas vasomotores • Recomienda el uso de TH
• Efecto protector cardiovascular, densidad
mineral ósea y síntomas vasomotores
• Recomienda el uso de TH con revaloración a
la edad menopaúsica natural

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 19, No. 3, 2012. pp. 257/271 Speroff L. Clinical Ginecologic Endocrinology and Infertility.8th ed. 2011. Pags : 749-857

PREPARACIONES DE ESTRÓGENOS

Oral
Oral
• Efecto de 1er paso hepático • Incremento de producción hepática de globulinas transportadoras • Incremento
• Efecto de 1er paso hepático
• Incremento de producción
hepática de globulinas
transportadoras
• Incremento de triglicéridos,
HDL , y factores de
coagulación
• Mayor saturación de
colesterol en sales biliares

Transdérmica

• Asociado a menor riesgo de EVC o tromboembolismo • Menor impacto en perfil lipídico y
• Asociado a menor riesgo de
EVC o tromboembolismo
• Menor impacto en perfil
lipídico y factores de
coagulación

Casper R. Clinical manifestations and diagnosis of menopause. Uptodate 2014

PREPARACIONES DE ESTRÓGENOS

Estrógenos orales

Estrógenos equinos o sintéticos conjugados Estradiol micronizado Estrógenos esterificados Etinilestradiol o sulfato de estrona (más potente)

0.625 mg de EEC, estrógenos esterificados o sulfato de estrona = 1 mg estradiol micronizado 50 mcg estradiol transdérmico o 5 mcg de etinilestradiol

Casper R. Clinical manifestations and diagnosis of menopause. Uptodate 2014

PREPARACIONES DE ESTRÓGENOS

Estrógeno transdérmico

Sustancia activa : 17-Beta estradiol Opciones de 25 a 100 mcg cada tercer día En pacientes con útero : agregar 14 días de progestinas o usar parches combinados con levornogestrel o noretindrona

Casper R. Clinical manifestations and diagnosis of menopause. Uptodate 2014

FACTORES QUE AFECTAN EL METABOLISMO ESTRÓGENICO

Anticonvulsivantes

(Fenitoina-

carbamacepina)

Tratamiento con glucocorticoides
Tratamiento con glucocorticoides

Tratamiento con glucocorticoides

 
 
FACTORES QUE AFECTAN EL METABOLISMO ESTRÓGENICO Anticonvulsivantes (Fenitoina- carbamacepina) Tratamiento con glucocorticoides Ingesta de Alcohol (Incrementa

Ingesta de Alcohol

 

(Incrementa [ ] de estradiol)

 

Pacientes con

  • Falla Renal Crónica

Casper R. Clinical manifestations and diagnosis of menopause. Uptodate 2014

GENERALIDADES

Estrógenos y progestágenos

• No existen RCT designados comparando resultados clínicos con diferentes tipos, dosis y vías de administración
• No existen RCT designados comparando
resultados clínicos con diferentes tipos,
dosis y vías de administración
• Se generaliza los resultados de los
estudios al momento
• Tomar en cuenta la potencia del hormonal,
androgenicidad, efecto glucocorticoide,
biodisponibilidad y vía de administración
• ( Metabolismo hepático de 1er paso )

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 19, No. 3, 2012. pp. 257/271 Speroff L. Clinical Ginecologic Endocrinology and Infertility.8th

PROGESTINAS

INDICACIÓN DE PROGESTAGENOS

Reducir riesgo de cáncer de endometrio con la TE sistémica (Uso > a 6 meses)

Uso en terapia estrogénica local para atrofia vaginal > a 1 año

Uso en forma intermitente en vía transdérmica > a 2 años

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 19, No. 3, 2012. pp. 257/271 Speroff L. Clinical Ginecologic Endocrinology and Infertility.8th ed. 2011. Pags : 749-857

TIPOS DE PROGESTINAS

AMD
AMD
• Dosis: 5 a 10 mg/día en régimen cíclico y 2.5 mg/día en régimen continuo
Dosis: 5 a 10
mg/día en
régimen cíclico y
2.5 mg/día en
régimen
continuo

P4 natural

• Dosis 200 mg/día cíclico o continuo • Asociado a menor SUD y alteraciones del perfil
• Dosis 200
mg/día cíclico o
continuo
• Asociado a
menor SUD y
alteraciones del
perfil lipídico

DIU-

Levonorgestrel

• Altas concentraciones intrauterinas poca concentración sistémica • Al parecer mejor opción
• Altas
concentraciones
intrauterinas
poca
concentración
sistémica
• Al parecer mejor
opción

Casper R. Clinical manifestations and diagnosis of menopause. Uptodate 2014

GENERALIDADES

Dosis y vías de administración

TE: Inicial : CEE 0.3 mg a 0.45 mg o 0.5 mg de estradiol micronizado o 15 a 35 mcg estradiol transdérmico

Menor dosis

Ventajas Mastalgia SUD

Relación riesgo:beneficio menor ( no comprobado en RCT)

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 19, No. 3, 2012. pp. 257/271 Speroff L. Clinical Ginecologic Endocrinology and Infertility.8th

GENERALIDADES

Dosis y vías de administración

• TEP: 1.5 mg medroxiprogesterona, 0.1 mg noretindrona, 0.5 mg drosperidona o 100 mcg progesterona micronizada
• TEP: 1.5 mg medroxiprogesterona,
0.1 mg noretindrona, 0.5 mg
drosperidona o 100 mcg
progesterona micronizada
• TH no existe aprobación el uso de
otras vías de administración de la
P4 ( parches, crema, gel )

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 19, No. 3, 2012. pp. 257/271

GENERALIDADES

Duración de tratamiento

Situaciones con TH se puede extender > 5 años :

Mejoría de síntomas menopaúsicos moderados a severos que persisten después de interrupción de la TH (50%) Alto riesgo de fractura con tratamiento inapropiado o con efectos adversos inaceptables

¿ Cuándo descontinuar tratamiento?

Decisión individualizada basado en la severidad de los síntomas

Consideración riesgo-beneficio

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 19, No. 3, 2012. pp. 257/271

TRATAMIENTOS

ALTERNATIVOS

SÍNTOMAS

VASOMOTORES

TRATAMIENTOS NO HORMONALES

EVIDENCIA DE BENEFICIO

Paroxetina 7.5mg/día Desvenlafaxina 50 mg/día Veraliprida 100 mg/dia 20 días con 10 días de descanso

Si

Clonidina 0.1 mg/día

Si

Gabapentina 600-900 mg/día

1. Fitoestrógenos

No

  • 2. Remedios herbalarios

  • 3. Vitaminas

  • 4. Ejercicio

  • 5. Acupuntura

  • 6. Reflexología

  • 7. Bloqueo de ganglio estela

Managment of menopausal symptoms.

Paroxetina- Desvenlafaxina

Efectos adversos

• Nausea • Mareo • Resequedad bucal • Constipación • Somnolencia • Diaforesis • Disfunción sexual
• Nausea
• Mareo
• Resequedad bucal
• Constipación
• Somnolencia
• Diaforesis
• Disfunción sexual
• Discinecias parkinsonianas (veraliprida)

Managment of menopausal symptoms.

Clonidina- Gabapentina

Clonidina (Antihipertensivo)

Alfa-2 agonista. Con seguridad y eficacia limitada .

Gabapentina (Anticonvulsivante)

Reducción 45% de síntomas vasomotores

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS MENOR EFICACIA QUE LA TERAPIA HORMONAL CON ESTRÓGENOS EN ESTUDIOS COMPARATIVOS

Managment of menopausal symptoms.

Manejo del Climaterio:

Tibolona.-

Esteroide derivado de la 19-nortestosterona. Tiene acción estrogénica, androgénica y

pro-

gestagénica.

Eficaz en manejo de bochornos, insomnio, pérdida de la libido, ansiedad o depresión.

Disminuye trigliceridos, VLDL, HDL, LDL.

Estimula fibrinolisis.

No efecto endometrial

Protección del hueso y apoptosis en celulas mama

Manejo del Climaterio:

VENTAJAS FRENTE A LOS ESTROGENOS

Tibolona.-

Escaso sangrado. Comodidad. Ausencia de mastodinia. Mejoria del edo de animo y líbido. Protección de hueso. Tranquilidad en pacientes con endometriosis y miomas. Disminuyen trigliceridos

Manejo del Climaterio:

CONTRAINDICACIONES.

Antecedentes tromboembólicos.

Gestación y lactancia.

Tumor hormono dependiente.

Sangrado vaginal no identificado.

Alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono.

Tibolona.-

OSTEOPOROSIS

Diagnóstico (DXA):

Normal

T-score mayor a -1

Osteopenia

T-score ÷ -1 y

-2.5

Osteoporosis

T-score menor a -2.5

Osteoporosis severa (osteoporosis establecida)

T-score ≥ -2.5, una o más fracturas por fragilidad.

National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2010.

FISIOPATOLOGÍA

DEPRIVACIÓN ESTRÓGENICA

  • 1. Activación de la función osteoclástica ( incremento en número y vida media del osteoclasto) – efecto compensatorio ineficaz osteoblastogénesis ( por apoptosis temprano del osteoblasto)

  • 2. Disminución de la absorción intestinal de calcio

  • 3. Incremento en la excreción renal de calcio

  • 4. Incremento en la infusión de calcio sérico

  • 5. Disminución de niveles de hormona paratiroidea

  • 6. Incremento en la síntesis de citocinas inflamatorias por células T principalmente TNF y IL-1 (inhiben apoptosis y estimulan al osteoclasto)

Papel fisiológica de la remodelación ósea:

Renovación ósea ante un microdaño estructural para

evitar la presencia clínica de una fractura

Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 475–486

Activación de la resorción ósea : Unión del RANKL al receptor RANK del precursor del osteoclasto

Activación de la resorción ósea : Unión del RANKL al receptor RANK del precursor del osteoclasto Osteoclasto multinucleado: unión a superficie ósea con secreción de acido clorhídrico (disolver el mineral óseo) y catepsina K (disolver la matriz ósea)

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EFECTO DE LA REMODELACIÓN ÓSEA

Reparación

Preservación

de

de integridad

microdaño

ósea

óseo

 

Homeostasis del calcio plasmático

Marcadores de Resorción

• Telopéptidos N- terminal • Telopéptidos C de tipo I de colágena
• Telopéptidos N-
terminal
• Telopéptidos C
de tipo I de
colágena

Marcadores de Formación

• Osteocalcina • Propéptido N terminal procolágeno tipo I • Fosfatasa alcalina ósea
• Osteocalcina
• Propéptido N
terminal
procolágeno tipo I
• Fosfatasa
alcalina ósea

Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 475–486

CALIDAD ÓSEA

 

Propiedades intrínsecas del hueso

1. Alteraciones en la microestructura

Disminución en el número y tamaño de trabéculas. Adelagazamiento trabecular No existe un patrón estructural típico de la osteoporosis

2. Papel del hueso cortical (Comprende el 80% de la masa esquelética)

Perdida ósea cortical interna (endostio)con reforzamiento parcial de capa externa (periostio) compensado la perdida ósea

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FACTORES DE RIESGO

Hereditarios

• Genes candidatos • TGF-B1 • BMPs • Esclerostina 7 Runx2,catepsina K, Receptor Vit D, Receptor
• Genes candidatos
• TGF-B1
• BMPs
• Esclerostina
7
Runx2,catepsina K,
Receptor Vit D, Receptor
estrógenico, canal de cloro
• Factores de transcripción:

No hereditarios

• Tabaquismo • Desnutrición • Incremento de riesgo de caídas (por trastornos visuales, de función neuromuscular
• Tabaquismo
• Desnutrición
• Incremento de riesgo de
caídas (por trastornos
visuales, de función
neuromuscular y tejidos
blandos)
• Raza blanca

80% del pico ósea máximo se alcanza al final del desarrollo puberal, el cual este desarrollo se determina genéticamente

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TRATAMIENTO

Factores de estilo de vida

• Ejercicio • Suspender tabaco • Uso de alcohol • Adecuada ingesta de calcio y vitamina
• Ejercicio
• Suspender tabaco
• Uso de alcohol
• Adecuada ingesta de calcio y
vitamina D
• Asesoría para prevención de
caídas

Farmacoterapia

(Pacientes con alto de riesgo de fractura)

• Calcio • Vitamina D • Estrógenos • Raloxifeno • Calcitonina • Ranelato de estroncio •
• Calcio
• Vitamina D
• Estrógenos
• Raloxifeno
• Calcitonina
• Ranelato de estroncio
• Bifosfonatos (primera línea)
• Teriparatide
• Denosumab
• Calcitriol
• Tibolona

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Factor de riesgo clínico
Factor de
riesgo
clínico

Edad avanzada Fractura previa Terapia con glucocorticoide Historia familiar de fractura de cadera IMC bajo Tabaquismo / Alcohol Artritis reumatoide Osteoporosis secundaria

FACTOR DE RIESGO DE FRACTURA

Densidad mineral ósea
Densidad
mineral
ósea

Fundación Nacional de Osteoporosis: Tratamiento

farmacológico

  • 1. Historia personal de fractura de cadera o vertebral

  • 2. DMO < o igual

aun T score 2.5

  • 3. DMO Score T -1.0 entre -2.5 con factores de riesgo de fractura por FRAX 3 % cadera a 10 años o 20% en fractura combinada a 10 años

Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 475–486

FRAX (Herramienta de cálculo de riesgo de fractura)

FRAX (Herramienta de cálculo de riesgo de fractura)

TRATAMIENTO

Calcio – Vitamina D

Ingesta:1000

-1200mg/día

Requerimiento día 800IU

Calcio
Calcio
• Queso Parmesano • Sardinas • Leche • Ajonjolí - Almendras • Berros – Espinaca •
• Queso Parmesano
• Sardinas
• Leche
• Ajonjolí - Almendras
• Berros – Espinaca
• Higos secos
Vitamina D
Vitamina D
• Sardina – Atún - Salmón • Yema de Huevo • Germen de trigo • Champiñones
• Sardina – Atún - Salmón
• Yema de Huevo
• Germen de trigo
• Champiñones
• Lácteos

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Metabolismo de Vitamina D

Metabolismo de Vitamina D <a href=Sassan Pazirandeh, MD . Overview of vitamin D.Uptodate . Jun 2014. " id="pdf-obj-68-4" src="pdf-obj-68-4.jpg">

Sassan Pazirandeh, MD. Overview of vitamin D.Uptodate . Jun 2014.

Generalidades

  • 1. Afinidad por los cristales de hidroxiapatita en sitios activos de remodelación ósea

  • 2. Administración: oral o I.V

  • 3. Absorción vía oral : 1% (50% unión ósea – 50% excreción renal)

  • 4. Reducen resorción ósea osteoclástica

  • 5. Aceleran la apoptosis inhibiendo la farnesil pirofosfato sintasa

  • 6. Incremento modesto de la DMO

  • 7. Efecto persistente ~ 10 años

  • 8. Reducción de fracturas vertebrales y no vertebrales ~ 50%

  • 9. Evitar cirugías dento-alveolares

10.Contraindicación absoluta:

Depuración de creatinina

<35ml/min

Bifosfonatos

Generalidades 1. Afinidad por los cristales de hidroxiapatita en sitios activos de remodelación ósea 2. Administración:

Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 487–

506

Bifosfonatos

Compuestos con contenido de Nitrógeno

Afinidad Ósea

Distribución ósea

Ibandronato

++

+++

Alendronato

+++

++

Risendronato

+

++++

Zolendronato

++++

+

INDICACIONES ACTUALES

  • 1. Osteoporosis por deficiencia estrógenica

  • 2. Prevención de fracturas en mujeres con osteoporosis post-menopáusica

  • 3. Osteoporosis por uso de glucocorticoides

Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 487–

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Bifosfonatos

VÍA ORAL

Sustancia

Diario (mg)

Semanal (mg)

Mensual (mg)

Intravenoso

activa

(mg)

Alendronato

5 o 10

35 o 70

-----

-----

(Fosamax)

Risedronato

5

35

150

-----

(Actonel)

Risedronato

-----

35

-----

-----

(Atelvia)

Ibandronato

2.5

-----

150

3 mg (cada 3

(Bonviva)

meses)

Zolendronato

-----

-----

-----

5 mg (anual)

(Aclasta)

Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 487–

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Bifosfonatos

EFECTOS ADVERSOS

Gastro-intestinales

• ERGE • Esofagitis • Úlceras esofágicas
• ERGE
• Esofagitis
• Úlceras
esofágicas

Reacción de fase aguda

• 72 hrs post- infusión IV o dosis altas vía oral • Fiebre., mialgias y artralgias
72 hrs post-
infusión IV o
dosis altas vía
oral
• Fiebre., mialgias
y artralgias

Hipocalcemia

• Fibrilación auricular?? • Dolor musculoesquelético?? • Osteonecrosis maxilar (raro con uso crónico) • Fracturas óseas
• Fibrilación auricular??
• Dolor
musculoesquelético??
• Osteonecrosis maxilar
(raro con uso crónico)
• Fracturas óseas
atípicas (inhibición del
remodelado óseo) : uso
crónico

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Bifosfonatos

CONTRAINDICACIONES

Dismotilidades

esofágicas

Acalasia

Estenosis

esofágica

Síntomas GI del tracto superior

Cáncer de esófago (controversial)

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Bifosfonatos

Riesgo de fractura

Duración de tratamiento sugerida

Tiempo de suspensión sugerida

Bajo

No aplica

No aplica

Leve

3-5 años

Suspender y solo reiniciar si existe una disminución de DMO o presencia de fractura

Moderado

5-10 años

2 a 3 años . Reiniciar antes si existe una disminución de DMO o presencia de fractura

Alto

10 años

1 a 2 años o antes si existe una disminución de DMO o presencia de fractura

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Denosumab

Intolerancia o falla de respuesta terapéutica con bifosfonatos

Candidatos :

Presencia de falla renal

Mecanismo de acción: Inhibe la osteoclastogénesis

Reduce incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales

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Raloxifeno

Modulador selectivo de receptores de estrógeno

Beneficios : Disminución de riesgo de cáncer de mama

Efectos adversos: Eventos trombo- embolicos y síntomas vasomotores

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Ranelato de estroncio

Reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales por el deposito de estroncio en el hueso

Contraindicado en antecedente personal o familiar de TVP o TEP

Efectos adversos :

tromboembolismo y reacciones dermatologicas hasta en 50%

Teriparatide

Mecanismo de acción: Agente anabólico: activa remodelación ósea y formación de hueso.

Candidatos : Osteoporosis severa con falla terapéutica a tratamiento de primera línea

Alto costo Administración subcutánea Se desconoce su perfil de seguridad a largo plazo

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Monitorización

terapéutica

Seguimiento cada 2 años por DXA
Seguimiento cada 2
años por DXA
Falla terapéutica una disminución del 5% en la DMO en control anual
Falla terapéutica una
disminución del 5% en
la DMO en control
anual
Monitorización de marcadores de recambio óseo : Medición urinaria N- Telopéptido o CTX
Monitorización de
marcadores de
recambio óseo :
Medición urinaria N-
Telopéptido o CTX

sérico (Reducción del 50%= buena respuesta)

Espaciar monitorización si se estabiliza o mejora la DMO

Condiciones que afectan la absorción o eficacia. (Seguimiento con tratamiento antiresortivo)

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TRATAMIENTO POST- FRACTURA

Mayor susceptibilidad de fragilidad ósea

Tratamiento con bifosfonatos (1ª línea):

Reducción de riesgo de una segunda fractura

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