Guia Grafica Menopau 20200

MENOPAUSIA
Dr. Aldo Meneses Ros

Bilogo de la Reproduccin Humana
Ginecologa y Obstetricia
Director Mdico Inmater Santa Fe-Acoxpa
Nota de reconocimiento
Como base terica para fundamentar el Curso de
Preparacin para el Examen Nacional para Aspirantes a
Residencias Mdicas, se han retomado algunas partes de
captulos de las obras de diferentes autores, que han
hecho aportes al enfoque centrado en el aprendizaje. Sin
embargo, es necesario aclarar que la Universidad La Salle
A. C. no es responsable por el contenido de los textos de
los artculos que se publican.
Cabe mencionar que se destinar para fines educativos,
dando testimonio y los correspondientes crditos a las
obras seleccionadas. Se sugiere al lector, la adquisicin
de la obra completa por la riqueza de su contenido.
MENOPAUSIA
DEFINICIN: Es el cese permanente del
periodo menstrual determinado
retrospectivamente despus de una
amenorrea de 12 meses sin ninguna otra
causa fisiolgica o patolgica aparente
Secundario a una disminucin de la
funcin ovrica folicular generada por el
envejecimiento.
Casper R. Clinical manifestations and diagnosis of menopause.
Uptodate 2014
INSUFIENCIENCIA OVRICA
PRIMARIA (Falla ovrica
prematura)
DEFINICIN:
Presencia de
menopausia antes
de los 40 aos
Uptodate 2014
DATOS DEMOGRFICOS
7 de cada 10 presentarn algn sntoma

asociado pero solo 3 acudirn a consulta.
Se espera que para el 2035, una de cada

tres mujeres mexicanas estar en la etapa
de transicin o en la posmenopausia.
Atencin del Climaterio y Menopausia, Mxico: Secretara de Salud 2009

CEPAL.- Comisin Econmica Para Amrica Latina y el Caribe 2014
DECLINACIN FOLICULAR CON LA

EDAD
Block E. Quantitative morphological investigations of the follicular system in women; variations at different
ages. Acta Anat 1952; 14:108
Gougeon A. Caractres qualitatifs et quantitatifs de la population folliculaire dans lvaire humain adulte.
Contr Fert Sex 1984; 12:527
CLASIFICACIN DE STRAW+10
Envejecimiento ovrico
Estadios por STRAW
- 5 : Reproductivo temprano (ciclos
variables a regulares)
15 20 aos
- 4 : Pico de fecundabilidad (ciclos

regulares)
20 35 aos
- 3b : Reproductivo tardo (declinacin

de fecundabilidad)
35- 50 aos (ciclos irregulares cortos y

largos)
- 2 : Transicin menopusica temprana
35 50 aos con FSH elevada : ciclos

hipo-hiperestrgenicos (incremento de
ciclos anovulatorios)
-1 : Transicin menopasica tarda

0 : Fecha de ultima menstruacin (No
fecundabilidad)
+1 a,b : Postmenopausia temprana
Ausencia folicular : sntomas

vasomotores , incremento de FSH y LH
+ 1c y +2 : Postmenopausia tarda
Atrofia Urogenital FSH elevada estable

C.E. Finch / Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology
142 (2014) 132141
SNTOMAS DE LA MENOPAUSIA
40% : Transicin menopasica
80% : Postmenopausia temprana
Sintomas vasomotores
(bochornos)
Trastornos del sueo
Depresin
Resequedad vaginal
Dolor articular
Otros sntomas asociados : Dispareunia , trastornos

cognitivos, mastalgia , migraa menstrual
Uptodate 2014
CONSECUENCIAS A LARGO
PLAZO POR
HIPOESTROGENISMO
Prdida sea
Enfermedad
Cardiovascular
Demencia
Artritis
Degenerativa
Cambios en
composicin
corporal
Cambios
Dermatolgicos

Uptodate 2014
EVALUACIN DE LA MENOPAUSIA
EDAD
Mayor de 45 aos
No se recomienda ninguna evaluacin

diagnstica exhaustiva por la alta
probabilidad de estar en la transicin
menopasica (diagnstico por patrn
menstrual)
Valorar TSH y/o prolactina ante signos
o sntomas de sospecha
FSH en rangos pre-menopasicos no
descarta el diagnstico de TM
Entre 40 y 45 aos
Ciclos irregulares con o sin sntomas

de menopausia . Se requiere
evaluacin endocrinolgica : TSH,
prolactina y HGC
Menor de 40 aos
Protocolo de Falla ovrica prematura

Uptodate 2014
SINTOMAS ATPICOS DE LA
MENOPAUSIA
Sntomas
vasomotores
atpicos o diaforesis
nocturnas
Diagnstico diferencial
1. Tumores carcinoides
2. Hipertiroidismo
3. Feocromocitoma
4. Reaccin insulinica
5. Epilepsia dienceflica
6. Deprivacin por alcohol
7. Medicamentos: ej:
nifedipino , vancomicina
Hemorragia uterina
anormal
Definicin: >80 ml o duracin > 7

das
- Prueba de embarazo
- Valorar si es una hemorragia
ovulatoria vs anovulatoria
- Descartar anomalas
anatmicas
Uptodate 2014
DIAGNSTICO
> 45 aos
40- 45 aos
Mujer sana
< 40 aos
> 45 aos: CLNICO Basado en intervalo
menstrual con o sin sntomas menopasicos
(Niveles de FSH no son requeridos)
40- 45 aos : Mismos criterios que en > 45 aos
excluyendo otras causas de disfuncin menstrual
(TSH, prolactina, HGC)
< 40 aos : Protocolo de falla ovrica prematura

Uptodate 2014
DIAGNSTICO (CASOS
ESPECIALES)
No existe un criterio para
definir el intervalo
menstrual
Las pruebas bioqumicas
y sntomas
menopasicos son
indispensables
Trastornos
menstruales preexistentes
Uso previo de
Hormonales orales
combinados
Ablacin
endometrial o posthisterectoma

Uptodate 2014
TRASTORNOS ENDOCRINOS
VINCULADOS CON LA MENOPAUSIA
Hiperestrogenemia
Hemorragia Uterina disfuncional
Hiperplasia o cncer de endometrio
Diagnsticos diferenciales:
Tumores ovricos o adrenales secretores de E2 o andrgenos.
Obesidad
Hepatopatas
Hiperinsulinemia
Hipertiroidismo
Hipoestrogenemia
Sntomas vasomotores
Sintomas vulvo-vaginales
Osteoporosis
Problemas vinculados con la THR

Uptodate 2014
SNTOMAS
VASOMOTORES
INDICACIN PRIMARIA DE THR
(Moderados a Severos)
CONTRAINDICACIN :
1. Cncer de mama o cualquier tumor E2 dependiente
2. Hemorragia Uterina Anormal de etiologa desconocida
3. Cardiopata isqumica
4. Evento vascular cerebral
5. Tromboembolismo arterial o venoso
6. Hepatopata activa
7. Tabaquismo
8. Trombofilias
9. Obesidad mrbida
Menopause: The Journal of The North American Menopause
10. Porfiria
Society
SNTOMAS
VASOMOTORES
Puntos claves
TERAPIA HORMONAL ESTROGNICA: Tratamiento mdico ms EFECTIVO
Duracin de tratamiento limitado : Hasta 3 aos a la menor dosis efectiva para THR combinada E+P y hasta 7 aos con THR
con E2 sin oposicin
CONTRAINDICADO:
1. MUJERES MAYORES DE 60 AOS
2. NO HAYA PASADO MS DE 10 AOS DEL INICIO DE LA MENOPAUSIA
Factores predictores de duracin

Edad de aparicin de sntomas ( a menor edad mayor tiempo de duracin )
Raza ( Mayor en la Afro-americana que la blanca )
Obesidad ( Mayor IMC mayor riesgo)
Trastornos de ansiedad
Hot flushes and the menopause. Mturitas 78 (2014) 153154
SNTOMAS
VASOMOTORES
Tratamiento ms
efectivo
Mejora calidad
de vida
Calidad de sueo
Irritabilidad
Concentracin
Society
Vol. 19, No. 3, pp. 257/271
FISIOLOGA DE SNTOMAS
VASOMOTORES
Hipoestrogenismo
Hipotlamo
Disminucin de
endorfinas y
1. Aumento en la
catecolestrgenos secrecin de
circulantes
serotonina y
norepinefrina
2. Reduccin del
umbral de
termoregulacin
BOCHORNOS
Estrechamiento de
zona termoneutral
Freedman RR. Current best treatments for hot flashes. Menopause Management 2006.
Revista del climaterio Volumen 11, Nm. 64, mayo-junio, 2008
Factores que modifican el

umbral termorregulador
Freedman RR. Current best treatments for hot flashes. Menopause Management 2006.
Revista del climaterio Volumen 11, Nm. 64, mayo-junio, 2008
SNTOMAS VAGINALES
TE tratamiento ms efectivo
TE sistemtica y/o local

P4 no esta indicada con TE local ( Seguridad endometrial a 1
ao)
Menos dosis / administracin intermitente (2 veces por semana)

Administracin P4 ( Tratamientos > 1 ao) requieren proteccin
endometrial
Society
Vol. 19, No. 3, pp. 257/271
FUNCIN SEXUAL
TE
Orgasmo
Libido
Persistencia de
la actividad
sexual
Evidencia
actual
insuficiente
Como
tratamiento
exclusivo
Mejora
satisfaccin
sexual
Lubricacin
Sensibilidad
vaginal
Irrigacin

Society
Vol. 19, No. 3, pp. 257/271
TRACTO URINARIO
No se ha aprobado para uso clnico exclusivo
TE local
No existen beneficios ni efectos
deletereos tanto en la IUE ni en la IUU
2 estudios reportan disminucin de IVU
de repeticin
TH sistmica
RCT: Incrementa riesgo de litiasis renal
Society
Vol. 19, No. 3, pp. 257/271
OSTEOPOROSIS
TH
RCT: Reduce riesgo fracturas
(vertebrales y no vertebrales)
Mantiene estable DMO
( Preventivo)
Existe riesgo de fractura abrupta al
suspender TH
Society
Vol. 19, No. 3, pp. 257/271
OSTEOPOROSIS
Menopausia
Prematura
Mejor tratamiento
THR o ACOs
Revaloracin a la
edad de la
menopausia
Society
Vol. 19, No. 3, pp. 257/271
EFECTOS CARDIOVASCULARES
Cardiopata
isqumica
Tromboembolia
venosa
Depsito de
Calcio en
arterias
coronarias
EVC
Engrosamiento
capa ntima de
la cartida

Society
Vol. 19, No. 3, pp. 257/271
CARDIOPATA ISQUMICA
Beneficio potencial de TH
Estudios
sistmica
Observacionales
Ensayo Clnico
Aleatorizado
No beneficio
Diferencias demogrficas
y biolgicas pueden
influenciar el resultado

Society
Vol. 19, No. 3, pp. 257/271
CARDIOPATA ISQUMICA
Tiempo
de inicio
TE
TEP
En relacin a edad de la paciente

Tiempo desde la menopausia
> 10 aos: Incrementa riesgo
< 10aos tiende a disminuir riesgo (< de 60 aos)
Reduccin de riesgo cardiovascular con

RR 0.59
Efecto benfico relativo vs placebo

Society
Vol. 19, No. 3, pp. 257/271
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
TEP y
TE
TEP
TE
Incremento en EVC isqumico sin impacto en EVC

hemorrgico (50 a 79 a)
Sin efecto en grupo de 50 a 59 aos
Disminuye riesgo posterior a la interrupcin de la TH
En ensayos clnicos no han encontrado un riesgo

significativo
Incremento de riesgo en el grupo de edad de 50 a 59

aos RR 1.58
Reduccin de riesgo a dosis bajas de estrgenos y
con administracin via transdrmica

Society
Vol. 19, No. 3, pp. 257/271
TROMBOEMBOLISMO
TH
TE y
TEP
TE
Incremento de riesgo tanto en estudios

observacionales como RCT
Incremento en los primeros 2 aos de uso con
decremento paulatino
Menor riesgo si se inicia TH antes de los 60 aos

Incremento de riesgo con factores pro-trombticos
concomitantes
TEP: Los progestgenos se sugieren que tienen
propiedades trombognicas
Va transdrmica vs la oral estudios

observaciones sugieren disminucin de
riesgo.

Society
Vol. 19, No. 3, pp. 257/271
CNCER DE MAMA
Proliferacin
celular de la
mama
Densidad
mamaria
Dificultad en
la
interpretacin
mastogrfica

Society
Vol. 19, No. 3, pp. 257/271
Speroff L. Clinical Ginecologic Endocrinology and Infertility.8th
ed. 2011. Pags : 749-857
CNCER DE MAMA
TEP
Incrementa con el uso de 3 a 5 aos

Promocin de cncer pre-existente ?
Proliferacin de cncer incipiente ( no
clnico ni radiolgico)
97% Pre-existentes
3% Novo
Existe una disminucin de riesgo a 3 aos
de suspender tratamiento
No esta claro si con uso continuo o
secuencial
Society
Vol. 19, No. 3, pp. 257/271
ed. 2011. Pags : 749-857
CNCER DE MAMA
TE
Sin incremento de
riesgo a 7 aos de
uso ( 50 a 79 aos)
RR 0.77
2 RCT: 2 aos de
TH con
antecedente seguimiento con TH
se asocio a mayor
Cncer
riesgo de recurrencia
Society
Vol. 19, No. 3, 2012. pp. 257/271
ed. 2011. Pags : 749-857
CNCER DE MAMA
CONCLUSIONES
El riesgo incrementado se ha observado de forma
ms temprana con el uso TEP 3 aos vs 7 aos con
la TE
Es limitado a tumores RE (+) principalmente
lobulares
Se desconoce si la TH tiene un efecto promotor en
tumores pre-existentes o favorece la gnesis de novo
NO es recomendable en pacientes con antecedentes
familiares ni personales de cncer de mama
Society
Vol. 19, No. 3, 2012. pp. 257/271
CNCER DE MAMA
Conclusiones
Mujeres con TH tienen un riesgo reducido de muerte
por cncer de mama que las que no usan TH
Por incremento de la vigilancia y deteccin temprana
Efecto en el tumor pre-existente siendo ms
pequeos y diferenciados
Disminucin de riesgo a basal despus de 5 aos de
suspendido
Society
Vol. 19, No. 3, 2012. pp. 257/271
ed. 2011. Pags : 749-857
Cncer de
Pulmn
Estudios observacionales son confusos

50% incremento a 10 aos de uso con TEP
Se debe valorar la relacin de antecedente de
tabaquismo y tabaquismo activo con el uso TH ?
Depresin
Reportes contradictorios
TEP: Exacerba la sintomatologa con antecedente de SPM,
depresin y trastornos de ansiedad
Relacin de mejora del estado de animo por mejora de sntomas
vasomotores
Existe relacin de niveles de estradiol altos y estado de animo
Evidencia insuficiente para el uso en el tratamiento de la depresin

Society
Vol. 19, No. 3, 2012. pp. 257/271
ed. 2011. Pags : 749-857
DM
Cncer de
Endometrio
RCT: reduce riesgo de diagnstico de novo

de DM2
21% : TEP
12% TE
No indicado para prevencin primaria por
evidencia insuficiente
TE sin oposicin en postmenopusicas

( relacionado a dosis y tiempo de exposicin)
TH contraindicada con antecedente personal
de cancer de endometrio
RR 9.5 a 10 aos de uso con persistencia de
riesgo posterior a suspensin
Society
Vol. 19, No. 3, 2012. pp. 257/271
ed. 2011. Pags : 749-857
Cncer
de
Ovario
Asociacin con TEP

a 5 aos de uso en
RCT con un riesgo
bajo de presentarlo
Existe una
disminucin del
riesgo a basal al
suspender la TH

Society
Vol. 19, No. 3, 2012. pp. 257/271
ed. 2011. Pags : 749-857
DEMENCIA
FOP
No han demostrado un efecto sustancial en

las habilidades cognitivas, en la memoria ni el
riesgo a largo plazo de demencia con el uso
ni en la menopausia quirrgica ni en el uso de
la postmenopausia temprana
Efecto protector cardiovascular, densidad

mineral sea y sntomas vasomotores
Recomienda el uso de TH con revaloracin a
la edad menopasica natural
Society
Vol. 19, No. 3, 2012. pp. 257/271
ed. 2011. Pags : 749-857
PREPARACIONES DE
ESTRGENOS
Oral
Transdrmica
Efecto de 1er paso heptico
Asociado a menor riesgo de

EVC o tromboembolismo
Incremento de produccin
heptica de globulinas
transportadoras
Menor impacto en perfil

lipdico y factores de
coagulacin
Incremento de triglicridos,
HDL , y factores de
coagulacin
Mayor saturacin de
colesterol en sales biliares

Uptodate 2014
PREPARACIONES DE
ESTRGENOS
Estrgenos orales
Estrgenos equinos o sintticos conjugados
Estradiol micronizado
Estrgenos esterificados
Etinilestradiol o sulfato de estrona (ms potente)
0.625 mg de EEC,
estrgenos esterificados o
sulfato de estrona = 1 mg
estradiol micronizado 50
mcg estradiol transdrmico
o 5 mcg de etinilestradiol
Casper R. Clinical manifestations and diagnosis of

menopause. Uptodate 2014
PREPARACIONES DE
ESTRGENOS
Estrgeno transdrmico
Sustancia activa : 17-Beta estradiol
Opciones de 25 a 100 mcg cada tercer da
En pacientes con tero : agregar 14 das de
progestinas o usar parches combinados con

levornogestrel o noretindrona
Uptodate 2014
FACTORES QUE AFECTAN EL

METABOLISMO ESTRGENICO
Anticonvulsivantes
(Fenitoinacarbamacepina)
Tratamiento con
Levotiroxina
Ingesta de Alcohol
(Incrementa [ ] de
estradiol)
Pacientes con
Falla Renal
Crnica
Tratamiento con
glucocorticoides

Uptodate 2014
GENERALIDADES
Estrgenos y progestgenos
No existen RCT designados comparando
resultados clnicos con diferentes tipos,
dosis y vas de administracin
Se generaliza los resultados de los
estudios al momento
Tomar en cuenta la potencia del hormonal,
androgenicidad, efecto glucocorticoide,
biodisponibilidad y va de administracin
( Metabolismo heptico de 1er paso )
Society
Vol. 19, No. 3, 2012. pp. 257/271
PROGESTINAS
INDICACIN DE
PROGESTAGENOS
Reducir riesgo de cncer de endometrio
con la TE sistmica (Uso > a 6 meses)
Uso en terapia estrognica local para
atrofia vaginal > a 1 ao
Uso en forma intermitente en va
transdrmica > a 2 aos
Society
Vol. 19, No. 3, 2012. pp. 257/271
ed. 2011. Pags : 749-857
TIPOS DE PROGESTINAS
AMD
Dosis: 5 a 10
mg/da en
rgimen cclico y
2.5 mg/da en
rgimen
continuo
DIULevonorgestrel
P4 natural
Asociado a
menor SUD y
alteraciones del
perfil lipdico
Dosis 200
mg/da cclico o
continuo
Altas
concentraciones
intrauterinas
poca
concentracin
sistmica
Al parecer mejor
opcin

Uptodate 2014
GENERALIDADES
Dosis y vas de administracin
TE: Inicial : CEE 0.3 mg a 0.45 mg o 0.5 mg de
estradiol micronizado o 15 a 35 mcg estradiol
transdrmico
Menor dosis
Ventajas
Mastalgia
SUD
Relacin riesgo:beneficio menor ( no
comprobado en RCT)
Society
Vol. 19, No. 3, 2012. pp. 257/271
GENERALIDADES
Dosis y vas de
administracin
TEP: 1.5 mg medroxiprogesterona,
0.1 mg noretindrona, 0.5 mg
drosperidona o 100 mcg
progesterona micronizada
TH no existe aprobacin el uso de
otras vas de administracin de la
P4 ( parches, crema, gel )
Society
Vol. 19, No. 3, 2012. pp. 257/271
GENERALIDADES
Duracin de tratamiento
Situaciones con TH se puede extender > 5 aos :
Mejora de sntomas menopasicos moderados a
severos que persisten despus de interrupcin de
la TH (50%)
Alto riesgo de fractura con tratamiento
inapropiado o con efectos adversos inaceptables
Cundo descontinuar tratamiento?

Decisin individualizada basado en la severidad de
los sntomas
Consideracin riesgo-beneficio
Society
Vol. 19, No. 3, 2012. pp. 257/271
TRATAMIENTOS
ALTERNATIVOS
SNTOMAS
VASOMOTORES
TRATAMIENTOS NO HORMONALES
EVIDENCIA DE BENEFICIO
Paroxetina 7.5mg/da
Desvenlafaxina 50 mg/da
Veraliprida 100 mg/dia 20 das con 10
das de descanso
Si
Clonidina 0.1 mg/da
Si
Gabapentina 600-900 mg/da
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
No
Fitoestrgenos
Remedios herbalarios
Vitaminas
Ejercicio
Acupuntura
Reflexologa
Bloqueo de ganglio estela
Managment of menopausal symptoms.

ACOG Bulletin 2014. Vol 123 . No 1
Paroxetina- Desvenlafaxina
Efectos adversos
Nausea
Mareo
Resequedad bucal
Constipacin
Somnolencia
Diaforesis
Disfuncin sexual
Discinecias parkinsonianas (veraliprida)
Clonidina- Gabapentina
Clonidina (Antihipertensivo)
Alfa-2 agonista. Con seguridad y eficacia
limitada .
Gabapentina (Anticonvulsivante)
Reduccin 45% de sntomas vasomotores
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS MENOR EFICACIA QUE LA
TERAPIA HORMONAL CON ESTRGENOS EN ESTUDIOS
COMPARATIVOS
Manejo del Climaterio:

Esteroide derivado de la 19-nortestosterona.
Tiene accin estrognica, andrognica y
progestagnica.
Eficaz en manejo de bochornos, insomnio,
prdida de la libido, ansiedad o depresin.
Disminuye trigliceridos, VLDL, HDL, LDL.
Estimula fibrinolisis.
No efecto endometrial
Proteccin del hueso y apoptosis en celulas
mama
Tibolona.-

Tibolona.VENTAJAS FRENTE A
LOS ESTROGENOS
Escaso sangrado.
Comodidad.
Ausencia de mastodinia.
Mejoria del edo de animo y lbido.
Proteccin de hueso.
Tranquilidad en pacientes con
endometriosis y
miomas.
Disminuyen trigliceridos

Tibolona.CONTRAINDICACIONES.
Antecedentes tromboemblicos.
Gestacin y lactancia.
Tumor hormono dependiente.
Sangrado vaginal no identificado.
Alteraciones en el metabolismo de
los hidratos de carbono.
OSTEOPOROSIS
Diagnstico (DXA):
Normal
T-score mayor a -1
Osteopenia
T-score -1 y -2.5
Osteoporosis
T-score menor a -2.5
Osteoporosis severa (osteoporosis establecida)

T-score -2.5, una o ms fracturas por fragilidad.
National Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and
Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis
Foundation; 2010.
FISIOPATOLOGA
DEPRIVACIN ESTRGENICA
1. Activacin de la funcin osteoclstica ( incremento en nmero y vida media
del osteoclasto) efecto compensatorio ineficaz osteoblastognesis ( por
apoptosis temprano del osteoblasto)
2. Disminucin de la absorcin intestinal de calcio
3. Incremento en la excrecin renal de calcio
4. Incremento en la infusin de calcio srico
5. Disminucin de niveles de hormona paratiroidea
6. Incremento en la sntesis de citocinas inflamatorias por clulas T
principalmente TNF y IL-1 (inhiben apoptosis y estimulan al osteoclasto)
Papel fisiolgica de la remodelacin sea:

Renovacin sea ante un microdao estructural para
evitar la presencia clnica de una fractura
Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 475486
Activacin de la resorcin sea : Unin del RANKL

al receptor RANK del precursor del osteoclasto
Osteoclasto multinucleado: unin a superficie sea
con secrecin de acido clorhdrico (disolver el
mineral seo) y catepsina K (disolver la matriz
sea)
EFECTO DE LA REMODELACIN
SEA
Reparacin Preservacin Homeostasis

de
de integridad
del calcio
microdao
sea
plasmtico
seo
Marcadores
de Resorcin
Telopptidos Nterminal
Telopptidos C
de tipo I de
colgena
Marcadores de
Formacin
Osteocalcina
Propptido N
terminal
procolgeno tipo I
Fosfatasa
alcalina sea
CALIDAD SEA
Propiedades intrnsecas del hueso
1. Alteraciones en la microestructura
Disminucin en el nmero y tamao de

trabculas.
Adelagazamiento trabecular
No existe un patrn estructural tpico de
la osteoporosis
2. Papel del hueso cortical

(Comprende el 80% de la masa
esqueltica)
Perdida sea cortical interna

(endostio)con reforzamiento parcial de
capa externa (periostio) compensado la
perdida sea
Endocrinol Metab Clin N Am 41

(2012) 475486
FACTORES DE RIESGO
Hereditarios
Genes candidatos
TGF-B1
BMPs
Esclerostina
Factores de transcripcin:
Runx2,catepsina K,
Receptor Vit D, Receptor
estrgenico, canal de cloro
7
No hereditarios
Tabaquismo
Desnutricin
Incremento de riesgo de
cadas (por trastornos
visuales, de funcin
neuromuscular y tejidos
blandos)
Raza blanca
80% del pico sea mximo se alcanza al final del

desarrollo puberal, el cual este desarrollo se determina
genticamente
TRATAMIENTO
Farmacoterapia
(Pacientes con alto de riesgo de
fractura)
Factores de estilo de vida

Ejercicio
Suspender tabaco
Uso de alcohol
Adecuada ingesta de calcio y
vitamina D
Asesora para prevencin de
cadas
Calcio
Vitamina D
Estrgenos
Raloxifeno
Calcitonina
Ranelato de estroncio
Bifosfonatos (primera lnea)
Teriparatide
Denosumab
Calcitriol
Tibolona
Factor de
riesgo
clnico
Edad avanzada
Fractura previa
Terapia con glucocorticoide
Historia familiar de fractura de cadera
IMC bajo
Tabaquismo / Alcohol
Artritis reumatoide
Osteoporosis secundaria
FACTOR DE RIESGO
DE FRACTURA
Densidad
mineral
sea
Fundacin Nacional de Osteoporosis: Tratamiento

farmacolgico
1. Historia personal de fractura de cadera o vertebral
2. DMO < o igual aun T score 2.5
3. DMO Score T -1.0 entre -2.5 con factores de riesgo de
fractura por FRAX 3 % cadera a 10 aos o 20% en
fractura combinada a 10 aos
FRAX (Herramienta de clculo de riesgo

de fractura)
TRATAMIENTO
Calcio Vitamina D
Ingesta:1000
-1200mg/da
Calcio
Queso Parmesano
Sardinas
Leche
Ajonjol - Almendras
Berros Espinaca
Higos secos
Requerimiento
da 800IU
Vitamina D
Sardina Atn - Salmn
Yema de Huevo
Germen de trigo
Championes
Lcteos
Metabolismo de
Vitamina D
Sassan Pazirandeh, MD. Overview of vitamin

D.Uptodate . Jun 2014.
Generalidades
1. Afinidad por los cristales de
hidroxiapatita en sitios activos de
remodelacin sea
2. Administracin: oral o I.V
3. Absorcin va oral : 1% (50%
unin sea 50% excrecin
renal)
4. Reducen resorcin sea
osteoclstica
5. Aceleran la apoptosis inhibiendo
la farnesil pirofosfato sintasa
6. Incremento modesto de la DMO
7. Efecto persistente ~ 10 aos
8. Reduccin de fracturas
vertebrales y no vertebrales ~
50%
9. Evitar cirugas dento-alveolares
10. Contraindicacin absoluta:
Depuracin de creatinina
<35ml/min
Bifosfonatos

506
Bifosfonatos
Compuestos con
contenido de Nitrgeno
Afinidad sea
Distribucin sea
Ibandronato
++
+++
Alendronato
+++
++
Risendronato
++++
Zolendronato
++++
INDICACIONES ACTUALES
1. Osteoporosis por deficiencia estrgenica
2. Prevencin de fracturas en mujeres con
osteoporosis post-menopusica
3. Osteoporosis por uso de glucocorticoides
506
Bifosfonatos
VA ORAL
Sustancia
activa
Diario (mg)
Semanal (mg)
Mensual (mg)
Intravenoso
(mg)
Alendronato
(Fosamax)
5 o 10
35 o 70
-----
-----
Risedronato
(Actonel)
35
150
-----
Risedronato
(Atelvia)
-----
35
-----
-----
Ibandronato
(Bonviva)
2.5
-----
150
3 mg (cada 3
meses)
Zolendronato
(Aclasta)
-----
-----
-----
5 mg (anual)

506
Bifosfonatos
EFECTOS ADVERSOS
Gastro-intestinales
ERGE
Esofagitis
lceras
esofgicas
Reaccin de fase
aguda
72 hrs postinfusin IV o
dosis altas va
oral
Fiebre., mialgias
y artralgias
Hipocalcemia
Fibrilacin auricular??
Dolor
musculoesqueltico??
Osteonecrosis maxilar
(raro con uso crnico)
Fracturas seas
atpicas (inhibicin del
remodelado seo) : uso
crnico
Bifosfonatos
CONTRAINDICACIONES
Dismotilidades
esofgicas
Acalasia
Sntomas GI
del tracto
superior
Estenosis
esofgica
Cncer de
esfago
(controversial)
Bifosfonatos
Riesgo de fractura
Duracin de tratamiento
sugerida
Tiempo de suspensin
sugerida
Bajo
No aplica
No aplica
Leve
3-5 aos
Suspender y solo
reiniciar si existe una
disminucin de DMO o
presencia de fractura
Moderado
5-10 aos
2 a 3 aos . Reiniciar
antes si existe una
disminucin de DMO o
presencia de fractura
Alto
10 aos
1 a 2 aos o antes si
existe una disminucin
de DMO o presencia de
fractura
Denosumab
Intolerancia o falla
de respuesta
teraputica con
bifosfonatos
Candidatos :
Presencia de falla
renal
Mecanismo de
accin: Inhibe la
osteoclastognesis
Reduce incidencia
de fracturas
vertebrales y no
vertebrales
Raloxifeno
Modulador selectivo de receptores de

estrgeno
Beneficios : Disminucin de riesgo de
cncer de mama
Efectos adversos: Eventos trombo-
embolicos y sntomas vasomotores

Ranelato de estroncio
Reduce el riesgo de
fracturas vertebrales y no
vertebrales por el deposito
de estroncio en el hueso
Contraindicado en
antecedente personal o
familiar de TVP o TEP
Efectos adversos :
tromboembolismo y
reacciones dermatologicas
hasta en 50%
Teriparatide
Mecanismo de accin: Agente

anablico: activa remodelacin sea y
formacin de hueso.
Candidatos : Osteoporosis severa con

falla teraputica a tratamiento de
primera lnea
Alto costo
Administracin subcutnea
Se desconoce su perfil de
seguridad a largo plazo
Monitorizacin
teraputica
Seguimiento cada 2
aos por DXA
Espaciar
monitorizacin si
se estabiliza o
mejora la DMO
Monitorizacin de
marcadores de
recambio seo :
Medicin urinaria NTelopptido o CTX
srico (Reduccin del
50%= buena
respuesta)
Falla teraputica una

disminucin del 5% en
la DMO en control
anual
Condiciones que
afectan la absorcin o
eficacia. (Seguimiento
con tratamiento
antiresortivo)
TRATAMIENTO POSTFRACTURA
Mayor susceptibilidad de fragilidad sea
Tratamiento con bifosfonatos (1 lnea):

Reduccin de riesgo de una segunda
fractura

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MENOPAUSIA

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Incremento de riesgo tanto en estudios

Menor riesgo si se inicia TH antes de los 60 aos

Va transdrmica vs la oral estudios

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Incrementa con el uso de 3 a 5 aos

Estudios observacionales son confusos

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RCT: reduce riesgo de diagnstico de novo

TE sin oposicin en postmenopusicas

Asociacin con TEP

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No han demostrado un efecto sustancial en

Efecto protector cardiovascular, densidad

Efecto de 1er paso heptico

Asociado a menor riesgo de

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