Anda di halaman 1dari 83

TOXICOLOGA

CLNICA
Dr. Miguel ngel Andrade
Padilla
Pediatra Toxiclogo
Ex-jefe del rea de Toxicologa
Centro Mdico Nacional La Raza
I.M.S.S.
Profesor del Centro de
Investigacin Educativa

Nota de reconocimiento
Como base terica para fundamentar el Curso
de Preparacin para el Examen Nacional para
Aspirantes a
Residencias Mdicas, se han
retomado algunas partes de captulos de las
obras de diferentes autores, que han hecho
aportes al enfoque centrado en el aprendizaje.
Sin embargo, es necesario aclarar que la
Universidad La Salle A. C. no es responsable por
el contenido de los textos de los artculos que
se publican.
Cabe mencionar que se destinar para fines
educativos,
dando
testimonio
y
los
correspondientes
crditos
a
las
obras

Objetivo
1.-Al finalizar el curso el alumno ser
capaz de realizar la metodologa de
diagnstico y tratamiento de
un paciente intoxicado.
2.- Al finalizar el curso el alumno ser
capaz de identificar los datos clnicos y
de tratamiento de las principales
intoxicaciones en nuestro pas.

Contenidos
1.- Aspectos generales de las sustancias
txicas.
2.- Metodologa para realizar el
diagnstico
de intoxicacin.
3.- Metodologa para el tratamiento de
una persona intoxicada.
4.- Aspectos ms importantes de las
intoxicaciones por diversas sustancias,

Aspectos generales
de toxicologa
Las intoxicaciones existen desde que el
hombre existe, ya que las primeros
txicos fueron las sustancias contenidas
en las plantas y animales.

toxicn = flecha
5

Qu es un txico o
sustancia txica?

Txico
Cualquier sustancia qumica, que en
ciertas condiciones y determinadas
cantidades puede afectar

a uno o ms

rganos del ser humano, de tal manera


que se produzca una grave alteracin de
la salud, ya sea de

forma temporal o

permanente o incluso pueda


ocasionar la muerte.

Todo es veneno
y nada hay sin veneno.
Tan slo la dosis decide
que algo no sea venenoso.

eophrastus Phillippus Aureolus Bombastus von Hohenhe


Paracelso 1493-1541

oxgeno

agua

Elementos esenciales
para todo ser vivo

El agua y el oxgeno pueden


comportarse como sustancias txicas?
9

s
Todo es veneno ... tan slo la dosis
decide que algo no sea venenoso.

10

Cules son los sustancias txicas?

11

Sustancias txicas

productos
caseros

medicamentos
animales
ponzoosos

drogas de abuso
plantas y
hongos
txicos industriales
12

Txico mayormente involucrados


Recin nacido y lactantes: Anticolinrgicos.
Preescolares: Sustancias caseras.
Escolares: Analgsicos y antihistamnicos.

Adolescentes y adulto joven: Drogas de abus


y medicamentos.
Adulto mayor:

Txicos industriales y medica

Adultos de la tercera edad: Medicamentos.


13

Cules son los mecanismos de


intoxicacin?
Las diferentes formas de
como una persona puede intoxicarse.

14

Mecanismos de intoxicacin
Accidental

Automedicacin
Iatrognica
Maltrato
Voluntaria: placer, suicidio
Homicidio

15

Cules son los vas de entrada


de los txicos ?

16

Transplacentaria
Oral
Cutnea
Respiratoria
Intramuscular
Va de entrada de los

Intravenosa

txicos al organismo.

Subcutnea
Mucosas
Ocular
17

Metodologa diagnstica
de una intoxicacin

Cules son los pasos para


realizar un diagnstico
de intoxicacin?

18

DIAGNSTICO

1.

Contacto del paciente con algn txico


( interrogatorio investigacin).

2.

Presencia de signos y sntomas


relacionados con el txico involucrado
(exploracin fsica).

3.
4.

Exmenes de laboratorio y gabinete.


Pruebas diagnstico / teraputicas .
19

1.

Contacto
con txicos

Diagnstico

Bsqueda exhaustiva
acerca de contacto
con algn txico
Interrogatorio dirigido investigando:
nombre del txico, la cantidad,
sus caractersticas, el tiempo de
exposicin, la va de entrada, etc.

20

Diagnstico
2.

Signos y
sntomas

Relacionar los signos y


sntomas que presenta el
paciente con el txico
involucrado
( exploracin fsica)

Sndromes Toxicolgicos
Toxsndromes
Colinrgico
Anticolinrgico
Simpaticomimtico
Narctico sedante

21

2.

Signos y
sntomas

Toxsndrome Colinrgico
insecticidas organofosforados
y carbamatos

piridostigmina

hongos
inocybes

Txicos
neostigmina
fisostigmina

edrofonio
agentes nerviosos
sarn, tabn, somn
22

Toxsndrome Colinrgico
2.

Signos y
sntomas

Sntomas
muscarnicos

Miosis
Lagrimeo
Sialorrea
Rinorrea
Broncorrea
Broncoespasmo
Sudoracin
Vmito
Diarrea
Incontinencia
urinaria

Sntomas
nicotnicos

Ansiedad
Ataxia

Insomnio
Convulsiones

Coma
Arreflexia

Bradicardia
Depresin
neurolgica
Depresin
respiratoria

Sntomas
centrales

Taquicardia

Hipertensin
arterial

Fasciculaciones

Debilidad
muscular

Parlisis

23

Toxsndrome Colinrgico
2.

Signos y
sntomas

S ialorrea
L agrimeo
U resis persistente
D iarrea
G astralgia
E msis
24

2.

Signos y
sntomas

Toxsndrome Anticolinrgico

antidiarreicos

antiespasmdicos

Txicos

midriticos
antidepresivos
tricclicos

antihistamnicos
carbamazepina

amanita muscaria
atropa belladona

antiparkinsonianos

datura stramonio

25

2.

Signos y
sntomas

Toxsndrome Anticolinrgico

Midriasis
Sequedad de mucosas
Retencin urinaria
Rubicundez
Hipertermia
Visin borrosa

Taquicardia
Arritmias
Hipertensin arterial
Alucinaciones
Irritabilidad
Agitacin
Psicosis
Convulsiones
Coma
26

Signos y
2. sntomas

Toxsndrome Anticolinrgico

Loco como una cabra,

Irritabilidad

ciego como murcilago,

Midriasis, visin borrosa

seco como un hueso,

Sequedad de mucosas

rojo como una remolacha,

Rubicundez

caliente como una liebre

Hipertermia

27

2.

Signos y
sntomas

Toxsndrome Simpaticomimtico

anfetaminas
fenilefrina

cocana

cafena
efedrina

Txicos

pseudoefedrina

fenilpropanolamina
metilxantinas

plantas conteniendo
efedrina o cafena
28

Signos y
2. sntomas

Toxsndrome Simpaticomimtico

Anorexia
Nuseas
Vmito
Diarrea
Dolor abdominal
Midriasis
Taquicardia
Arritmias
Infarto
Hipertensin arterial
Insuficiencia cardiaca

Taquipnea
Edema pulmonar
Hiperpirexia
Rabdomiolisis
Falla renal
Agitacin
Estimulacin
Cefalea
Alucinaciones
Convulsiones
Accidente vascular cerebral
29

2.

Signos y
sntomas

Agitacin

impaticomim

u
p
Insomnio
e
Estimulacin neurolgica
r
Estimulacin cardiovascular
m
a
Hiperpirexia
n
Euforia

30

Toxsndrome
Narctico-sedante

Signos y
2. sntomas

opioides
clonidina

meprobamato

barbitricos

Txicos

alcohol

benzodiacepinas

31

Signos y
2. sntomas

Toxsndrome
Narctico-sedante

Nuseas
Vmitos

Hiporreflexia

Hipoperistalsis

Depresin respiratoria

Miosis

Edema pulmonar

Constipacin intestinal

Euforia

Retencin urinaria

Depresin neurolgica

Bradicardia

Coma

Hipotensin arterial

Convulsiones

Hipotermia
32

Signos y
2. sntomas

Toxsndrome
Narctico-sedante

Depresin
neurolgica
Depresin
respiratoria
dormir---dormir---morir

Miosi
s
33

Laboratorio

3. y gabinete

Diagnstico

Realizar los exmenes de


laboratorio y gabinete que
confirmen el diagnstico
clnico sospechado

Biometra hemtica
Qumica sangunea
Electrolitos sricos
Pruebas de funcin
heptica y renal
Niveles de sustancias
txicas
Biopsia de tejidos
Estudios radiolgicos
Tomografas
Electrocardiogramas
Etc.
34

3.

Laboratorio
y gabinete

Pruebas diagnsticas rpidas


de alcohol

Deteccin en aire espirado

35

3.

Laboratorio
y gabinete

Pruebas diagnsticas rpidas


de drogas de abuso
(Quick test)
PRUEBAS DE LABORATORIO
EN TOXICOLOGIA

Deteccin en orina
36

3.

Laboratorio
y gabinete

Pruebas diagnsticas rpidas


de drogas de abuso
(Quick test)
Deteccin en saliva

37

4.

Pruebas
Dx / Tx

Diagnstico
Aplicacin de medicamentos

Aplicar pruebas
diagnstico /
teraputicas.

contra un txico especfico que


revierten en forma sbita la
sintomatologa del paciente
intoxicado.

38

4.

Pruebas
Dx / Tx

Pruebas diagnstico - teraputicas

Sospecha de intoxicacin por :

Aplicar :

Benzodiacepinas

Flumazenil

Opioides

Naloxona

Fenotiazinas

Difenhidramina

Metahemoglobinizantes

Azul de metileno
39

CASO CLNICO
Femenino de 14 aos de edad que ingresa al servicio de urgencias por
presentar depresin neurolgica desde hace 3 hrs. La mam refiere que
la adolescente termin con su novio el da de ayer.
A la exploracin actual se encuentra con frecuencia cardiaca de 40x,
tensin arterial de 70/40 mm/Hg, temperatura de 35 grados C.
respiracin superficial

con una frecuencia de 8x, depresin

neurolgica en coma sin respuesta al estmulo doloroso y las pupilas


puntiformes sin respuesta a la luz.

40

Usted como mdico tratante, despus de estabilizar


los signos vitales, decide realizar una prueba
diagnstico teraputica con:
a. Azul de metileno
b. Flumazenil
c. Naloxona
d. Difenhidramina
41

Los datos clnicos que presenta la paciente


orientan a un diagnstico de un toxsndrome
Narctico - Sedante, por lo que se puede administrar como
prueba diagnstico teraputica flumazenil o naloxona, sin
embargo las pupilas puntiformes y sin respuesta a la luz,
orientan ms a una intoxicacin por opioides.

42

CASO CLNICO PARA


REALIZAR EL TRATAMIENTO
ADECUADO DE UN PACIENTE
INTOXICADO.

43

CASO CLNICO
Masculino de 23 aos de edad que por
intento de suicidio, ingiere hace 4 horas,
una cantidad no especificada de
medicamentos entre los que se encuentran
tabletas de fenobarbital, aspirinas,
amoxicilina y diclofenaco.
El paciente se encuentra con frecuencia
cardiaca de 44/min. frecuencia respiratoria
de 8/min. peso aproximado de 60 kg.
Respiracin ruidosa con abundantes

44

Tratamiento:
Instrucciones: Ordenar en forma progresiva y correcta las
acciones
que deben realizarse:
a.- Aplicar antdotos
(

b.- Estabilizar los signos vitales (Aspirar secreciones y


(

aplicar oxgeno suplementario)


c.-

Evitar la absorcin de los medicamentos (Realizar


lavado

) gstrico)

45

Tratamiento:
Instrucciones: Ordenar en forma progresiva y correcta
las acciones que deben realizarse:
a.- Aplicar antdotos
( 4

b.- Estabilizar los signos vitales (Aspirar secreciones y


( 1

aplicar oxgeno suplementario)


c.-

Evitar la absorcin de los medicamentos (Realizar


lavado
gstrico)
(

2 )

46

Metodologa teraputica
de un paciente intoxicado

Gua de tratamiento
del paciente intoxicado

Metodologa Teraputica

1. Estabilizar signos vitales.


2. Evitar la absorcin del txico.
3. Incrementar la eliminacin del txico.
4. Aplicar antdotos, antagonistas
sintomticos.

Tratamiento
1. Estabilizacin de signos vitales
A. Va area permeable

A B-C

B. Ventilacin y oxigenacin
C. Estabilidad hemodinmica

C-A-B

D. Estabilidad neurolgica
E. Mantener eutermia

Tratamiento
2. Evitar la absorcin del txico
Retirar del ambiente contaminado
Realizar bao completo
Realizar vaciamiento gstrico
mediante lavado
Acelerar el trnsito intestinal

2. Evitar la absorcin del txico


Va de entrada: cutnea
Retirar la ropa contaminada.
Bao completo con abundante agua,
incluir cabello y lechos ungueales.
El personal debe protegerse con
cubrebocas, bata y guantes.

2. Evitar la absorcin del txico


Va de entrada: oral
Provocar el vmito.
Lavado gstrico.
Irrigacin intestinal total
(Acelerar el trnsito intestinal
con laxantes).

2. Evitar la absorcin del txico


Va de entrada: oral
Provocar el vmito
Jarabe de Ipecacuana
Indicado en forma inmediata.
Dosis segn la edad:
6 12 meses: 5 10 ml
1 a 12 aos: 15 ml
> 12 aos: 30 ml

Contraindicaciones
Ingesta de custicos.
Ingesta de hidrocarburos.
Depresin neurolgica.
Ingesta de txicos que
produzcan convulsiones o
depresin neurolgica.

Jarabe de
Ipecacuana

Complicaciones
Bradicardia.
Desgarro esofgico.
Bronco aspiracin.
Emsis persistente.
Jarabe de
Ipecacuana

2. Evitar la absorcin del txico


Va de entrada: oral
Indicaciones de lavado gstrico
Ingestiones agudas.
Dentro de las primeras
12 hrs. posteriores a la
ingestin ( en casos
especiales hasta 24
horas post ingesta).

Solucin fisiolgica
50 100 ml
en cada recambio

Factores que influyen en la recuperacin


del txico durante el lavado gstrico
Intervalo transcurrido desde
la ingestin.
Cantidad y tamao del txico
ingerido.
Cantidad de alimento contenido
en el estmago.
Calibre de la sonda.

Contraindicaciones absolutas
de lavado gstrico
Ingestin de custicos.
Ingestin de hidrocarburos.
Lesin de tubo digestivo.

maap

Contraindicaciones relativas
de lavado gstrico
Crisis convulsivas
Depresin neurolgica

Riesgo de broncoaspiracin

Controlar las crisis convulsivas y realizar


intubacin endotraqueal, previa al lavado
gstrico, para evitar la broncoaspiracin.

2. Evitar la absorcin del txico


Va de entrada: oral
Irrigacin Intestinal Total
Administracin de una solucin de polietilen-glicol
por la sonda nasogstrica.
(Golytely, Nulytely)
500 ml / hr. en nios de 9 meses a 6 aos.
1000 ml / hr. en nios de 6 a 12 aos.
1500 a 2000 ml / hr. en adolescentes y adultos.

Irrigacin Intestinal Total


Indicaciones:
Intoxicacin por hierro.
Intoxicacin por litio.
Ingestin de globos, bolsas,
condones conteniendo drogas
(transportadores, mulas, burros).

Tratamiento
3. Incrementar la eliminacin
Uresis forzada (lquidos y diurticos).
Uresis inica (bicarbonato de sodio cido
ascrbico).
Dilisis gastrointestinal gastrodilisis.
Dilisis peritoneal.
Hemodilisis.

Tratamiento
3. Incrementar la eliminacin
Uresis forzada: administrar algn diurtico
para aumentar la eliminacin del txico a
travs renal.
Uresis inica: Administrar bicarbonato de
sodio para alcalinizar la orina cido
ascrbico para acidificarla e incrementar la
eliminacin renal de algn txico especfico.

Gastrodilisis
La dilisis gastrointestinal
consiste en la administracin
repetida de carbn activado
para que el txico que se
encuentra en la luz intestinal
no se absorba a la
circulacin sangunea y se
elimine ms rpido por las
evacuaciones.

Carbn activado

Se obtiene de la pirlisis de
diversos materiales orgnicos
como madera, hueso, almidn,
lactosa, sacarosa, cscara de
coco; procesados con
monxido de carbono para
darle una gran propiedad de
adsorcin.

Txico

Circulacin enteroheptica
2,3

1. Entrada a tubo
digestivo.
2. Absorcin intestinal
y

entrada a circulacin
sangunea.

3. Txicos que llegan a


circulacin

sangunea por va
diferente a la oral.

2
2

4. Llegada al hgado.
5. A travs de la bilis
paso
3
del txico al duodeno.

Dilisis gastrointestinal
Txico
Carbn activado
y Manitol

1. El carbn activado se
adhiere al txico.
2. Se evita la absorcin
del txico a nivel

X
4
2

intestinal.
3. El manitol atrae
txico
a la luz intestinal e
incrementa su
eliminacin
por va rectal.

Dilisis gastrointestinal
Indicaciones:
1. Txicos susceptibles de adherirse al carbn
activado.
2. Intoxicaciones agudas con va de entrada oral.
3. Txicos con va de entrada oral parenteral
pero con circulacin enteroheptica.

Dilisis gastrointestinal

Carbn activado
0.5 a 1 gr. / kg /peso

diluido
en

Manitol al 20%
4ml por cada gramo d
carbn activado

Dilisis gastrointestinal

inistrar el preparado de carbn activado/mani


a travs de sonda nasogstrica
en un lapso de 10 15 minutos.
epetir cada 4 6 hrs. por un lapso de 1 a 2 das

Dilisis gastrointestinal
Contraindicaciones
1.Peritonitis
2.Sangrado de tubo
digestivo
3.leo paraltico
4.Abdomen agudo
5.Vmitos
persistentes

Estado de
choque
7. Oclusin
intestinal
8. Ingestin de
custicos
6.

Tratamiento
4. Aplicar antdotos, antagonistas sintomticos

Txico /antdoto-antagonista
Metahemoglobinizantes

Azul de metileno
1 2 mg/kg /dosis
Acetaminofn

Opioides

Naloxona
2-8 mg

N-acetilcistena
Inicial: 140 mg/kg/dosis
Sostn: 70 mg/kg/dosis

Hierro
Anticoagulantes

Vitamina K
1-5 mg
Antidepresivos
tricclicos

Neurolpticos

Difenhidramina
1 mg / kg / dosis

Deferoxamina
15 mg/kg/hr

Bicarbonato de sodio
1-2 mEq / kg / dosis
cada 4 6 hrs.

Txico /antdoto-antagonista
Insecticidas
Atropina
carbamatos y organofosforados 0.02mg/ kg /dosis
Benzodiacepinas
Bloqueadores de
Canales de calcio

Flumazenil
0.01 mg/kg/dosis

Gluconato de calcio
al 10%
0.3-0.4 ml/kg/dosis
Plomo, Mercurios, D-penicilamina
Cobre, Arsnico 10-30 mg /kg/ da

Alacrn,
araa capulina,
serpientes

Faboterpico
especfico

CONCLUSIN
REGLA DEL
4x4
Diagnstico
1. Investigar la exposicin al txico.
2. Buscar signos y sntomas de
intoxicacin.
3. Realizar los exmenes de
laboratorio y gabinete.
4. Aplicar pruebas diagnstico /
teraputicas.

Tratamiento
1. Estabilizar los signos vitales.
2. Evitar la absorcin del txico.
3. Incrementar la eliminacin del
txico.
4. Aplicar antdotos, antagonistas
sintomticos.

Consideraciones
El orden de los pasos del tratamiento pueden invertirse o
realizarse al mismo tiempo, dependiendo de las
condiciones del paciente.

1. Estabilizar los signos vitales.


2. Evitar la absorcin del txico.
3. Incrementar la eliminacin del
txico.
4. Aplicar antdotos, antagonistas
sintomticos.

1. Aplicar antdotos/antagonistas.
2. Estabilizar los signos vitales.
3. Evitar la absorcin del txico.
4. Incrementar la eliminacin
del txico.

Objetivo alcanzado?
1.-Al finalizar el curso el alumno
ser capaz de realizar la
metodologa de diagnstico y
tratamiento de un paciente
intoxicado.

RECORDATORIO
Cules son los 4 grandes pasos para
poder realizar
el diagnstico de intoxicacin?

Diagnstico
1. Investigar la exposicin al txico.
2. Buscar signos y sntomas de intoxicacin.
3. Realizar los exmenes de laboratorio y gabinete.
4. Aplicar pruebas diagnstico / teraputicas.

RECORDATORIO
Cules son los 4 grandes pasos para
poder realizar
el tratamiento adecuado de un paciente
intoxicado?

Tratamiento
1. Estabilizar los signos vitales.
2. Evitar la absorcin del txico.
3. Incrementar la eliminacin del txico.
4. Aplicar antdotos, antagonistas sintomticos.

Aspectos importantes
de las intoxicaciones
ms frecuentes en el
pas.

Objetivo
Obtener la informacin para el
diagnstico y el tratamiento de las
principales intoxicaciones que ocurren en
nuestro pas.
MEDICAMENTOS

PRODUCTOS DE USO
EN EL HOGAR

DROGAS DE ABUSO
PLANTAS

ANIMALES PONZOOSOS

PRODUCTOS
INDUSTRIALES