LAPORAN KASUS

Pasien dengan Ikterus suspect Abses

Hepar

Pembimbing: Letkol CKM dr. Noerjanto, SpPD

Chintya Ayu Champaka

1420221109

Identitas Pasien
Nama

: Tn. H
Usia : 36 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat
: Karangjati Wringin
Putih
Borobudur
Pekerjaan : Kuli di perumahan
Status
: Sudah menikah
Agama
: Islam

Datang

ke RS pada tanggal 8 Juni

2016.
Anamnesis dilakukan secara
autoanamnesis pada tanggal 9
Juni 2016 di Ruang Seruni RST
Tingkat II dr. Soedjono Magelang

Keluhan

Utama: mata dan kulit

berwarna kuning

Keluhan

Tambahan: BAB
berwarna hitam, BAK berwarna
kecoklatan, nyeri perut bagian
kanan atas, mual

Riwayat

Penyakit Sekarang:
Pasien merupakan rujukan dari RS Annisa
Cikarang.
Mata dan kulit pasien berwarna kuning sejak
kurang lebih 15 hari SMRS.
Sejak 1 hari SMRS, BAK berwarna kecoklatan dan
BAB cair serta berwarna hitam sebanyak 3 kali
dalam sehari.
Pasien juga mengeluhkan mual dan nyeri di perut
bagian kanan atas sejak 1 hari SMRS. Pasien juga
mengatakan nafsu makannya berkurang

Riwayat

Penyakit Dahulu:
20 hari SMRS, pasien mengeluh tubuh
terasa lemas, BAB berwarna hitam dan
tubuh panas. Kemudian pasien dirawat
inap di RS Annisa Cikarang. Beberapa
hari setelah dirawat, pasien mengeluh
panas dan mata serta kulit pasien mulai
berwarna kuning. Hasil USG abdomen
didapatkan suspect abses/pra abses
lobus kanan hepar 2.3 cm segmen 5
dd/ SOL dan suspect kolesistitis

Riwayat Sosial
Pasien sering makan makanan
yang dibeli di sembarang tempat
Pasien memiliki kebiasaan
merokok kurang dari satu
bungkus per hari
Pasien memiliki kebiasaan minum
alkohol yang dimulai sejak lama

Objektif
Keadaan

Umum : Tampak Sakit

Sedang
Kesadaran : Compos Mentis / E4
M6 V5 (GCS : 15)
Vital Sign
Tekanan Darah: 110 / 80 mmHg
Nadi
: 102 x / menit
Respirasi : 22 x / menit
Temperatur : 36,80C

Kepala
Normosefal, rambut warna hitam merata, rambut tidak mudah dicabut
Wajah
Simetris, tidak terdapat edem, nafas cuping hidung (-), ikterik (+)
Mata
Konjungtiva Anemis +/+, Sclera Ikterik +/+
Oedem palpebra superior -/Pupil Isokhor, Refleks Pupil +/+
Hidung
Nafas cuping hidung (-)
Deviasi septum (-)
Mukosa hiperemis -/Sekret -/-

Mulut
Mukosa normal
Gigi-geligi dalam batas normal
Tonsil T1-T1, Uvula ditengah
Faring hiperemis (-)
Leher:

Kelenjar Getah Bening (-)

teraba, JVP 5 + 1 cm mmHg

Thorax
Pulmo

Pemeriksaan

Pulmo Dekstra

Pulmo Sinistra

Inspeksi

Pergerakkan dada simetris dekstra dan sinistra

Palpasi

Vocal fremitus normal pada kedua lapang

pulmo

Perkusi
Auskultasi

Sonor pada kedua lapang paru

Vesikuler (+), Ronkhi (-), Wheezing (-)

Cor

Inspeksi
Palpasi
ICS V
Perkusi

: Ictus cordistidak tampak

: Ictus cordis teraba di linea mid clavicularis kiri

:
Batas kanan atas jantung di parasternal kanan ICS II
Batas kanan bawah jantung di linea parasternal
kanan ICS IV
Batas kiri bawah jantung linea midclavicula sinistra
ICS V
Pinggang Jantung di linea parasternal kiri ICS II
Auskultasi :Bunyi jantung I > II reguler, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar, jejas (-), ikterik (+)

Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Supel, (-), nyeri tekan
epigastrium dan hipokondrium dextra
(+), hepatomegali (+) teraba 2 jari di
bawah arcus costae, konsistensi
lunak, permukaan rata, tepi tumpul,
splenomegali (-), Ginjal tidak teraba
Perkusi : Timpani di seluruh lapang
abdomen, nyeri ketuk CVA (-)

Extremitas
Akral

hangat ext. superior +/+

ext. inferior +/+
Sianosis ext superior -/- ext.
inferior -/Edema ext. superior -/- ext.
inferior +/+
CRT < 2 detik

Daftar Masalah
Dari
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

anamnesis
Mata dan kulit kuning
Tubuh terasa lemas
BAB hitam dan cair
BAK berwarna kecoklatan
Mual
Nyeri di perut bagian kanan atas
Nafsu makan berkurang
Hasil USG abdomen didapatkan suspect abses/pra abses lobus
kanan hepar 2.3 cm segmen 5 dd/ SOL dan suspect kolesistitis

Dari Pemeriksaan FIsik

9. Sklera dan kulit ikterik
10. Hepatomegali
11. Nyeri tekan epigastrium dan hipokondrium dextra
12. Akral bawah edema

Hipotesis
Abses

hepar (1, 2, 4, 5, 7, 8, 9,

11)
Kolesistitis akut (1, 5, 6, 8, 9)
Hepatoma maligna (1, 2, 5, 6, 7,
9, 11)

Hasil Lab 8 Juni 2016

Jenis

Hasil

Pemeriksaan
WBC

1.9 K/uL

RBC

2.88 M/uL

HB

7.9 g/dl

HCT

22.6 %

MCV

78.3 fL

MCH

27.4 pg

MCHC

35.0 g/dl

RDW

13.5 %

PLT

61 K/uL

MPV

9.5 fL

PCT

0.06 %

PDW

12.8 %

Jenis

Hasil

Referensi

123 mg/dl

70-115

Ureum
Creatinin
SGOT

88 mg/dl
2.1 mg/dl
776 U/L

17-43
0.9-1.3
0-37

SGPT

487 U/L

0-41

Pemeriksaan
Gula darah
puasa

USG abdomen 30 Mei

2016
Kesan:
Suspect abses / preabses lobus
kanan hepar 2.3 cm segmen 5 dd/
SOL
Suspect efusi minimal kanan dd/
normal
Tak tampak asites
Tak tampak hepatomegali
Suspect cholesistitis
Tak tampak massa intraabdomen
Tak jelas massa caput pankreas
Antrum gaster tak menebal
Tak tampak splenomegali
Organ intraabdomen lain dalam
batas normal (os riwayat
konsumsi obat +?)

Diagnosis
Abses

hepar
Anemia

Planning
Terapi
Infus Aminofusin Hepar 12 tpm
Inj. Ranitidin 3x1 IV
Inj. Ondansetron 2x1 IV
Inj. Ceftazidime 2x1 IV
Curcuma 3x1 PO
Monitoring
Rawat inap bangsal
Keadaan umum dan vital sign
Perbaikan gejala dan efek samping obat
Edukasi
Bed rest
Minum obat teratur
Gizi seimbang

Follow Up

Hari & Tanggal

9 Juni 2016

Nyeri perut bagian kanan Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Observasi ikterik

Terapi:

atas

Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)

Suspect abses hepar

1.

Infus Aminofusin Hepar 12 tpm

BAB berwarna hitam

Vital Sign:

dd/ kolesistitis

2.

Inj. Ranitidin 3x1 IV

BAK berwarna

Tekanan Darah : 110/60 mmHg

3.

Inj. Ondansetron 2x1 IV

kecoklatan

Nadi : 99 x/menit

4.

Inj. Ceftazidime 2x1 IV

RR : 22 x/menit

5.

Curcuma 3x1 PO

Suhu : 36.50C

6.

Inj. Metronidazol 3x750 mg

K/L : CA -/-, SI +/+, KGB dbn

7.

Inj. Pantoprazole 3x1 IV

Thorax:

8.

Inj. Vitamin K 3x1 IV

Cor : Bunyi jantung I/II regular,murmur (-),

9.

Inj. Asam Traneksamat 3x1 IV

gallop(-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen : Bising usus (+)
Supel,

perkusi

timpani,

nyeri

tekan

Konsultasi:
10.

Konsultasi dokter spesialis

bedah

regio

epigastrium dan hipokondrium dextra, hepar

Monitoring:

teraba 2 jari di bawah arcus costae konsistensi

11.

Keadaan umum dan vital sign

lunak permukaan rata tepi tumpul, lien tidak

12.

Balance cairan

teraba

13.

Efek samping obat

Ekstremitas:
Edema -/-/+/+
Sianosis -/-/-/Motorik 5/5/5/5
Akral hangat
Capillary refill: dbn

Hari & Tanggal

10 Juni 2016

Nyeri perut bagian kanan Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Observasi ikterik

Rujuk RS dr. Sardjito sesuai saran

atas

Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)

Suspect abses hepar

dokter spesialis bedah

BAB berwarna hitam

Vital Sign

dd/ kolesistitis

BAK berwarna

Tekanan Darah : 110/60 mmHg

kecoklatan

Nadi : 99 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36.50C
K/L : CA -/-, SI +/+, KGB dbn
Thorax:
Cor : Bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop
(-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen:
Bising usus (+)
Supel,

perkusi

timpani,

nyeri

tekan

regio

epigastrium dan hipokondrium dextra, hepar

teraba 2 jari di bawah arcus costae konsistensi
lunak permukaan rata tepi tumpul, lien tidak
teraba
Ekstremitas:
Edema -/-/+/+
Sianosis -/-/-/Motorik 5/5/5/5
Akral hangat
Capillary refill dbn

ABSES HEPAR
Abses

hati adalah bentuk infeksi

pada hati yang disebabkan oleh
karena infeksi bakteri, parasit,
jamur maupun nekrosis steril
yang bersumber dari sistem
gastrointestinal yang ditandai
dengan adanya proses supurasi
dengan pembentukan pus yang
terdiri dari jaringan hati nekrotik,
sel-sel inflamasi atau sel darah
didalam parenkim hati

Gambaran Klinis AHP

Demam.

Biasanya tinggi dan dapat disertai

menggigil

Nyeri

perut kanan atas. Nyeri terkadang muncul tiba-tiba

dengan intensitas berat sehingga pasien tampak berjalan
membungkuk. Nyeri dapat menjalar ke bahu
Batuk. Jika abses berdekatan dengan diafragma dapat
menyebabkan iritasi diafragma sehingga memicu batuk
Ikterus
Bab pucat
Urin berwarna gelap
Anoreksia
Malaise
Mual muntah
Penurunan berat badan

Gambaran klinis AHA

Nyeri

abdomen. Di kuadran kanan atas,

dapat menjalar ke epigastrium
Demam
Anoreksia
Ikterik. Diduga akibat peningkatan
tekanan rongga abses pada duktus
hepatikus sehingga menyebabkan
kolestasis.
Hepatomegali
Batuk dengan atau tanpa dahak
Diare

Diagnosis
Diagnosis

pasti ditegakkan
melalui biopsi hati dan kultur
hasil aspirasi untuk menemukan
trofozoit amuba atau bakteri
penyebab
USG abdomen

Komplikasi
Septikemia
Bakteremia

Penatalaksanaan
Abses Hati Piogenik
Drainase perkutaneus
Antibiotik spektrum luas
Intervensi bedah

Penatalaksanaan
Abses Hati Amebik
Metronidazol 3 x 500-750
mg/hari selama 7-10 hari atau
klorokuin 600 mg selama 2 hari
pertama, dilanjutkan 300 mg
selama 2-3 minggu