LAPORAN KASUS

Seorang Perempuan 37 tahun dengan Chronic Heart

Faillure et causa Rheumatic Heart Disease

PEMBIMBING :
dr. Agus Probo Suyono, Sp. JP

Disusun Oleh :
Bernard Jonathan
406151079

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KUDUS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

Identitas
Pasien
Nama
: Ny. M
Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 36 tahun

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pedagang

Alamat

Jaminan

Karang Ampa 1/5 Kaliwangi

Kudus
: BPJS

Masuk RSUD

: 29 Februari 2016

Tanggal Dikasuskan

: 1 Maret 2016

Tanggal Keluar

: 2 Maret 2016

Tanggal Pemeriksaan

: 1 Maret 2016

Ruang

: Bougenville 1 Kamar F1

Anamnesis

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 1 Maret

2016 di Bangsal Bougenville 1 Ruang F1.

Keluhan Utama

Sesak Nafas

Keluhan tambahan

Sesak nafas disertai dengan nyeri dada di

bagian kiri bawah, mengeluh adanya rasa
berdebar debar dan berkeringat dingin, dan
kaki bengkak.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang (1)
Keluhan

Utama : Sesak Nafas

Lokasi

: Pada seluruh bagian dada

Onset:

Dirasakan secara terus menerus

sampai di rumah sakit masih terasa sesak.

Kualitas

: Sesak nafas yang dirasakan pada

seluruh lapang paru. Kuantitas : Sesak
yang dirasakan terus menerus.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang (2)

Faktor memperingan
pasien duduk.

: Sesak berkurang saat

Faktor memperberat : Sesak bertambah bila

pasien melakukan aktifitas. Jika pasien berjalan
(500M) pasien mengeluh sesak, dan nafasnya ngos
ngos an.

Faktor lainnya
bantal

Keluhan tambahan : Nyeri dada terutama di

bagian kiri bawah dada. Pasien juga mengeluh
adanya rasa berdebar debat dan berkeringat
dingin bila nyeri dada makin memberat. Edema
pada kedua tungkai.

: Pasien berbaring dengan 2

Anamnesis
Riwayat Asupan Gizi

Pasien memiliki nafsu makan baik, 3x sehari,

porsinya cukup, dan makan secara teratur. Untuk
minumnya pada pasien ini dikurangi karena adanya
edema pada kedua tungkai.

Riwayat BAK

Meningkat karena efek obat Loop Diuretik, BAK

berwarna kuning jernih, darah(-), nyeri waktu
berkemih (-).

Riwayat BAB

Teratur, sehari sekali, berwarna coklat, konsistensi

lunak, nyeri (-),darah segar (-), lendir (-).

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit kencing manis disangkal

Riwayat penyakit jantung sejak kecil

Riwayat penyakit demam rematik

Riwayat penyakit ginjal disangkal

Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat penyakit liver disangkal

Riwayat penyakit gondok disangkal

Riwayat penyakit paru disangkal

Riwayat alergi terhadap obat atau makanan disangkal

Riwayat dalam mengkonsumsi jamu jamuan disangkal

Riwayat Merokok disangkal

Anamnesis
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat

penyakit kencing manis diakui

Riwayat

penyakit jantung diakui

Riwayat

penyakit ginjal disangkal

Riwayat

penyakit tekanan darah tinggi diakui

Riwayat

penyakit liver disangkal

Riwayat

penyakit gondok disangkal

Riwayat

penyakit paru disangkal

Riwayat

alergi terhadap obat atau makanan

disangkal

Anamnesis
Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pria separuh baya dengan

pekerjaan sebagai petani. Biaya perawatan
pasien selama perawatan di Rumah Sakit dengan
Pribadi kelas 2.

Kesan sosial ekonomi

: Cukup

Riwayat Kebiasaan

Pasien menyangkal konsumsi rokok

Pasien menyangkal mengkonsumsi jamu, maupun

minuman beralkohol.

Riwayat pengobatan

Tidak ada riwayat pengobatan

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum

: Tampak sakit sesak

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

: TD 110/70 mmHg
N 115 x/menit
RR 20 x/menit
Suhu 37,2o C

SpO2

: 98%

IMT

: 19,92 Normal

Pemeriksaan Fisik
Kulit

Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik

Kepala

Normochepal, rambut hitam, terdistribusi merata, tidak

mudah dicabut

Mata

Pupil isokor, diameter pupil 3mm, refleks cahaya (+/+),

konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-)

Telinga

Nyeri tekan tragus (-), sekret (-), edema (-),hiperemis (-)

Hidung

Deviasi septum hidung (-), rhinorhea (-), epistaksis (-), nafas

cuping hidung (-/-)

Mulut

Sulcus nasolabialis simetris, sianosis (-), lidah normal, tremor

(-), deviasi lidah (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, uvula
normal

Leher

Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, nyeri

tekan(-), pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-), JVP 5+1cm
H2O

Pemeriksaan Fisik
Paru depan

Kanan

Kiri

Inspeksi

Pergerakan normal

Pergerakan normal

Retraksi ICS (-)

Retraksi ICS (-)

Palpasi

Stem fremitus simetris kanan kiri, tidak terdapat

adanya benjolan

Perkusi

Sonor

Sonor

Auskultasi

SdV (+)

SdV (+)

Wheezing (-)

Wheezing (-)

Ronkhi (-)

Ronkhi (-)

Pemeriksaan Fisik
Paru belakang

Kanan

Kiri

Inspeksi

Pergerakan normal

Pergerakan normal

Retraksi ICS (-)

Retraksi ICS (-)

Palpasi

Stem fremitus simetris kanan kiri, tidak terdapat

adanya benjolan

Perkusi

Sonor

Sonor

Auskultasi

SdV (+)

SdV (+)

Ronkhi (-)

Ronkhi (-)

Wheezing (-)

Wheezing (-)

Pemeriksaan Fisik
Jantung

Inspeksi

Tak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi

teraba pulsasi ictus cordis di ICS V midclavicular

line sinistra, kuat angkat, thrill (-), sternal lift (-)

Perkusi

Batas atas

: ICS II parasternal linea sinistra

Batas kanan : ICS IV parasternal linea dextra

Batas kiri

: ICS V , Mid Clavicula line sinistra

Auskultasi BJ I II Reguler. HR 96 x/menit

Murmur (+)
Gallop (-)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen

Inspeksi

flat, simetris, benjolan (-), pulsasi pada epigastrium (-),

scar (-), striae (-)

Auskultasi

bising usus (+) normal

Perkusi

timpani seluruh kuadrant abdomen, nyeri ketok CVA (-/-),

Shifting dullness (-), Fluid Wave (-)

Palpasi

Supel,

nyeri

tekan

epigatrium

(-),

tidak

teraba

pembesaran hepar dan lien, pulsasi aorta (-), nyeri

tekan dan nyeri lepas (-) pada 4 kuadran abdomen,
muscular defence (-), ballottement ginjal (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Ektremitas

Superior

Inferior

Pembesaran kel. Limfe aksiler

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Akral hangat

+/+

+/+

Clubbing finger

-/-

-/-

koilonychia

-/-

-/-

Kekuatan motorik

5/5

5/3

Reflex fisiologis

N/N

N/N

Reflex patologis

-/-

-/-

Pemeriksaan EKG

EKG tanggal 1 Maret 2016

Interpretasi
Interpretasi gambaran EKG:

Irama

: Sinus

Frekuensi (Heart Rate)

Axis

: Right Axis Deviation

Gelombang P

: Normal

Interval PR

: Normal

Kompleks QRS

ST segmen

: ST Depresi di V6

Gelombang T

: Normal

Kesan

: Old Miocard Infark Anteroseptal.

: 116 x/menit, irregular

: Q Patologis di V1,V2,V3.

Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 29 November 2015
PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin

13,1

g/dL

12,0 15,0

Eritrosit

4,17

jt/uL

4,0 5,1

Hematokrit

38,7

36 47

Trombosit

171

10^3/uL

150 400

Lekosit

6,1

10^3/uL

4,0 12,0

Netrofil

71,9

50 70

Limfosit

15,2

25 40

Monosit

10,6

28

Eosinofil

1.3

24

Basofil

0,3

01

MCH

31,4

Pg

27,0 31,0

MCHC

33,9

g/dL

33,0 37,0

MCV

92,8

fL

79,0 99,0

RDW

15,1

10,0 15,0

MPV

10,3

fL

6,5 11,0

PDW

11,1

fL

10,0 18,0

Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 29November

2015
KIMIA KLINIK
Ureum

25,3

mg/dL

19 44

Kreatinin

0,6

mg/dL

0,6 1,3

Kolesterol

102

mg/dL

<=200

HDL Kolesterol

27

mg/dL

27 67

LDL Kolesterol

55

mg/dL

<150

Trigliserida

100

mg/dL

<160

Gula Darah Sewaktu

77

Mg/dL

70-140

Pemeriksaan Echocardiogram

Hasil Echocardiogram

Dimensi ruang jantung : LA Dilatasi

LVH Konsentris, Trombus tak tampak, PE (+)

IVS Paradox, Global Normokinetik

Fungsi Sistolik LV, LVEF 44% (Teich) IVS Paradoks

Katup katup :

AS Severe, AR Moderate Severe

MS Severe, MR Severe

TR Severe, PH Mild

KESAN :

MULTIVALVULAR RHEUMATIC HEART DISEASE

DATA ABNORMALITAS

Sesak napas

Nyeri dada dan memberat dengan aktifitas.

Murmur.

Iktus Kordis kuat angkat.

Edema tungkai.

Riwayat pernah mengalami hal yang sama

pada tahun 2001.

PROBLEM AKTIF

Old Miocard Infark di anteriorseptal.

Multivalvular Rheumatic Heart Disease.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Nyeri dada bagian kiri memberat dengan aktiftas,

dengan sesak nafas, edema tungkai, riwayat pernah
mengalami hal yang sama, murmur.Hasil EKG berupa Old
Miocard Infark. Hasil Echocardiogram berupa
Multivavular Rheumatic Heart Disease.
Initial

Assesment: Chronic Heart Faillure et causa

Rheumtic Heart Disease

Initial

Plan Diagnostic

Elektrokardiografi
Foto

:
(EKG)

Thorax

Echocardiogram
Initial

Plan Monitoring :

Ulangi

pemeriksaan EKG dalam 6 jam

Tanda

tanda vital

Keluhan

subjektif

 Initial

Plan Terapi

Digoksin

2x 62,5 mcg

Furosemide

2x 40 mg

Spironolaktone
Initial

Plan Edukasi

1x100mg
:

Menjelaskan

kepada pasien dan

keluarganya tentang penyakit yang di
alaminya dan komplikasi yang dapat
terjadi.

Menjelaskan

kepada pasien tanda dan

gejala kegawatdaruratan dari chest
pain.

Menjelaskan

kepada pasien mengenai

terapi yang diberikan

PEMBAHASAN

Suatu penyakit sistemik non supuratif yang digolongkan

pada kelainan vaskular dan jaringan ikat. Ini
disebabkan oleh infeksi bakteri Streptococcus Grup A
Beta Hemolitikus biasanya pada tonsilofaringitis,
faringitis, bisa juga pada infeksi impetigo, selulitis, dan
lain lain.

Lamanya infeksi faringitis pada bakteri Streptococcus

Grup A Beta Hemolitikus ini biasanya 1 3 minggu
namun dapat juga bertahan lama hingga 6 bulan. Lebih
sering mengenai pada anak anak rentang usia 5 sampai
15 tahun.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

elektrokardiogram(EKG), dan pemeriksaan marka
jantung, Sindrom Koroner Akut dibagi menjadi:

1. Infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI: ST

segment elevation myocardial infarction)
2. Infark miokard dengan non elevasi segmen ST (NSTEMI:
non ST segment elevation myocardial infarction)
3. Angina Pektoris tidak stabil (UAP: unstable angina
pectoris)

Patofisiologi
INFEKSI AWAL ISPA /
ARTRITIS

1-3 MINGGU LALU

SEMBUH

PENYAKIT JANTUNG
REMATIK

MOLEKULAR MIMIKRI

Diagnosa (2 Gejala mayor

atau 1 gejala minor dengan 2
gejala minor)
Kriteria Mayor

Kriteria Minor

Faringiis

Poli Artralgia

Artritis/Poliartritis

Demam

Carditis

LED dan CRP meningkat

Chorea Syndrome

Interval PR Memanjang

Eritema Marginatum

Riwayat Demam Rematik dan

Titer ASTO atau anti DNA SE +

Pencegahan Primer dan

Sekunder
PRIMER

SEKUNDER

Penicillin G Benzatin untuk dibawah atau

Penicillin G Benzatin untuk dibawah atau

sama dengan 27 kg menggunakan 600000 unit

sama dengan 27 kg menggunakan 600000 unit

untuk di atas 27 kg menggunakan 1200000

tiap 4 minggu

unit

untuk di atas 27 kg menggunakan 1200000 unit

tiap 4 minggu

Amoksisilin 50mg/kgBB/hari selama 10 hari

Sulfadsalizin untuk dibawah atau sama dengan

27 kg menggunakan 0,5g PO 1x/hari
untuk diatas 27 kg menggunakan 1g PO
1x/hari.

Penicillin V Kalium untuk dibawah atau

sama dengan 27 kg menggunakan 250 mg PO 23x/ hari selama 10 hari
untuk diatas 27 kg menggunakan 500mg PO
2-3x/hari selama 10 hari

Penicillin V Kalium 250 mg PO 2x/hari.

Tatalaksana Akut

Penicillin atau Eritromisin merpakan Drug of

Choice penyakit demam rematik.

Aspirin untuk karditis ringan dan sedang, dosis :

100mg/kgBB/hari dibagi dalam 4-5x / hari dengan
dosis maks 125 mg/kgBB/hari atau 6-8x/hari

Prednisolon untuk karditis berat (CHF) atau blok

AV derajat III. Dosis 1-2 mg /kgBB/hari dengan
dosis maks 80 mg/hari.

Digoksin, Diuretik terutama Loop Diuretik dan

Diuretik hemati kalium.

Fenobarbital untuk mengatasi Chorea Syndrome.