Anda di halaman 1dari 28

PROLAPSUS

UTERI
SCHERLLY R.
MEIRIA SARI

KEPANITERAAN
OBSGYN
RSUD SEMARANG

IDENTITAS
Nama

: Ny. J

Umur

: 55 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan


Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Alamat

: Gemah timur

Tanggal Masuk : 15 April 2016


Tanggal Keluar : 23 April 2016
No CM

: 199583

Anamnesis
Autoanamnesis dan
alloanamnesis, 20 April 2016 di
Parikesit, RSUD Semarang

Keluhan Utama
Adanya benjolan pada tempat
kencing

Riwayat Penyakit
Sekarang
Benjolan pada tempat kencing sejak
1 bulan lalu
Ukurannya semakin hari tidak
mengalami perubahan
Nyeri perut (+) saat aktivitas berat
Riwayat diurut dan pengobatan
alternatif (+) tapi tidak ada
perubahan
Nyeri perut sempat hilang tapi
benjolan tetap
Riwayat keluar
lendir/darah/keputihan disangkal
Merokok/minum minuman beralkohol
(-)
BAB/BAK tidak ada keluhan

Anak 1 : 1985, laki-laki, berat lahir 3000 gr, lahir


spontan, ditolong oleh dukun bayi di rumah
Anak 2 : 1989, perempuan, berat lahir 3200 gr,
lahir spontan, ditolong oleh dukun bayi di rumah

Menikah 1x
Pernikahan sudah 35 tahun (Istri : 25 tahun /
Suami : 26 tahun)

Menarche: 12 tahun
Lama
: 7 hari
Siklus
: 28 hari
Menopause : 50 tahun

Riwayat
Obstetri

Riwayat
Perkawina
n

Riwayat
Menstruas
i

HT (+) ibu kandung


DM (+) ibu kandung
Penyakit jantung, paru, alergi (-)
Ibu pasien pernah mengalami
kejadian seperti ini sebelumnya

HT (+) dengan pengobatan sejak 2013


DM (+) dengan pengobatan oral sejak
2013
Penyakit jantung, paru, alergi, operasi(-)
Riwayat gangguan pendengaran sejak
kecil, vertigo & dyspepsia
Pasien seorang ibu rumah tangga,
dahulu bekerja sebagai buruh di pabrik
cengkeh dan suami bekerja sebagai
karyawan swasta. (-)

(-)

Riwayat
Penyakit
Keluarga
Riwayat
Ginekologi &
KB
Riwayat
Sosial
Ekonomi
Riwayat
Penyakit
Dahulu

PEMERIKSAAN FISIK
KU
: Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Suhu
: 36,5 0C
TD
: 150/100 mmHg
Nadi
: 86 x / menit
RR
: 22x / menit
SpO2
: 99%
GCS
: E4 M6 V5 (GCS = 15)
TB
: 149 cm
BB
: 62 kg

STATUS GENERALIS
Pemeriksaan Sistematis

Hasil

Kepala
Bentuk dan ukuran
Rambut

Normocephali, tidak ada


deformitas
hitam, distribusi merata, tidak
mudah dicabut

Mata

Konjungtiva pucat -/-, sklera


ikterik -/-, mata cekung -/-

Telinga

serumen -/-, membran timpani


intak

Hidung

Sekret -/-, deviasi septum -/-

Pemeriksaan Sistematis

Hasil

Mulut

Bibir
Mukosa oral
Lidah
Tonsil

Leher

Lembab, kemerahan
Basah
Bersih
T1/T1, tidak hiperemis
Tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening

Thorax
Inspeksi

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Pergerakan nafas simetris baik


statis maupun dinamis tanpa
adanya retraksi
Bentuk dada: normal
Tactile fremitus simetris +/+
Sonor pada kedua lapang paru
Vesikular +/+, Rhonchi -/Wheezing -/Suara jantung S1/S2 normal
tanpa adanya bunyi tambahan

Pemeriksaan Sistematis

Hasil

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

Tidak ada bekas luka, kelainan (-)


Bising usus (+) 4-6x/menit
Tidak teraba adanya massa. Nyeri
tekan (-)
Timpani pada seluruh abdomen

Vertebrae

Skoliosis, kyphosis, lordosis (-)

Anus

Liang anus normal, tidak ada


sekret

Ekstremitas

Hangat, capillary refill time <2


detik, tidak ada deformitas

Kulit
Genitalia

Tidak pucat, sianosis (-),turgor baik


Inspeksi: tampak massa uterus
keluar seluruhnya dari introitus
vagina, bentuk bulat, warna merah
muda, rugae pada mukosa vagina
berkurang, sekresi vagina
berkurang, perineum tipis,
discharge (-)
Palpasi : Teraba massa ukuran
8x8x8 cm3, konsistensi kenyal,
nyeri tekan (-), dapat dimasukkan

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Pemeriksaan

Laboratorium
(15 April 2016)

Hasil

Satuan

Nilai normal

Hemoglobin

12.5

g/dl

11,7-15,5

Hematokrit

36.20

Jumlah leukosit

10.3

u/dl

3,6-11,0

Jumlah trombosit

340

ml

150-400

GDS
Hitung jenis

237

Mg/dl

70-115

Netrofil

70.3

Limfosit

22.2

Monosit

5.2

Eosinofil

2.0

Basofil

0.3

MCV

83

fL

150-400

MCH

29.3

pg

80100

MCHC

34.5

26-34

Masa perdarahan/BT

2min00sec

2-7

Masa pembekuan/CT

08min15sec

4-10

Hematologi
35-47

Kimia Klinik

50-70
23-40
2-8
2-4
0-1

Kimia Klinik
Ureum

21.0

Mg/dL

17-42

Creatinin

0.5

Mg/dL

0.5-0.8

Laboratorium
(16 April 2016)

Pemeriksaan

Nilai

Hasil

Satuan

Hemoglobin

9.7

g/dl

Hematokrit

29.5

Jumlah leukosit

10.4

u/dl

3,6-11,0

271

ml

150-400

normal

Hematologi

Jumlah
trombosit

11,7-15,5
35-47

Laboratorium
(18 April 2016)

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai normal

Hemoglobin

9.9

g/dl

11,7-15,5

Hematokrit

30.30

Jumlah leukosit

10.9

u/dl

3,6-11,0

283

ml

150-400

Hematologi

Jumlah
trombosit

35-47

Foto thorax

RESUME
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan
keluhan adanya benjolan pada tempat kencing. Pasien
mengatakan keluhan sudah dirasakan 1 bulan yang lalu
sebelum masuk rumah sakit. Semakin hari benjolannya
tidak mengalami perubahan ukuran, tidak membesar dan
juga tidak mengecil. Pasien juga merasakan adanya nyeri
perut yang memberat terutama saat sedang melakukan
aktivitas berat seperti mengangkat perabotan rumah dan
makan berlebihan. Pasien mengatakan telah mendapatkan
pengobatan alternative/diurut di dekat rumahnya. Nyeri
perut sempat hilang tapi benjolan tidak hilang. Pada
inspeksi tampak massa uterus keluar seluruhnya dari
introitus vagina, bentuk bulat, warna merah muda, rugae
pada mukosa vagina berkurang, sekresi vagina berkurang,
perineum tipis, discharge (-). Pada palpasi teraba massa

DIAGNOSIS
P2A0 U 53 th Prolaps uteri gr.IV, hipertensi gr.I
& DM tipe 2
PENATALAKSANAAN
Bed rest
Observasi keadaan umum dan tanda-tanda
vital ibu
Konsul interna
Pro histrektomi Senin 18 April 2016
PROGNOSIS
Ad Vitam
: Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Ad bonam
Ad Functionam
: Ad malam

FOLLOW
UP

15 April 2016
S

Adanya benjolan di tempat kencing

KU / Kes : Baik / CM
TD : 140 / 90 mmHg
S : 36,5 0C

N : 74 x / m
RR : 20 x / m

P2 A0, Umur 53 tahun, prolaps uteri gr. IV, hipertensi gr. I,


DM tipe 2

Konservatif, Bed rest


Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
Infus RL 20 tpm
Konsul interna
Pro histrektomi Senin 18 April 2016

16 April 2016
S

KU / Kes : Baik / CM
TD : 130 / 80 mmHg
S : 36,2 0C

N : 84 x / m
RR : 18 x / m

P2 A0, Umur 53 tahun, prolaps uteri gr. IV, hipertensi gr.I, DM


tipe 2

Konservatif, Bed Rest


Observasi keadaan umum dan tanda vital ibu
Infus RL 20 tpm
Interna: Amlodipin 1x5mg, metformin 2x500, diomycron 60
mg, KSR 2x500mg, spironolacton 25 mg
Sharox 2x1

17 April 2016
S

KU / Kes : Baik / CM
TD : 150/90 mmHg
N : 80 x / m
S : 36,2 0C
RR : 20 x / m

P2 A0, Umur 53 tahun, prolaps uteri gr. IV, hipertensi gr.I, DM


tipe 2

Konservatif, Bed Rest


Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu dan ppv
Infus RL 20 tpm
Pro histrektomi 18 April 2016 jam 09.00

18 April 2016
S

TD : 140/90 mmHg
N : 88 x / m
S : 36,7 0C
RR : 22 x / m

P2 A0, Umur 53 tahun, prolaps uteri gr. IV, hipertensi gr.I, DM


tipe 2

Advice post hostrektomi:


Infus RL 20 tpm, Inj. Sharox 2x1, Co amoxiclav3x1, Asam
mefenamat 3x1, BC/C 3x1, SF 3x1, Aff infus hari ke-3, BT hari
ke-3, Aff DC hari ke-4

19 April 2016
S

Nyeri ulu hati

TD : 110/70 mmHg
N : 84 x / m
S : 36,3 0C
RR : 21 x / m

P2 A0, Umur 53 tahun, prolaps uteri gr. IV, hipertensi gr.I, DM


tipe 2

Konservatif, Bed Rest


Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu
Inj. Sharox 2x1
Inj. Deksketoprofen 2x1
Inj. Ranitidine 2x1 amp
Antasid syr 4x2 sdm

20 April 2016
S

TD : 130/70 mmHg
N : 84 x / m
S : 36,5 0C
RR : 20 x / m

P2 A0, Umur 53 tahun, prolaps uteri gr. IV, hipertensi gr.I, DM


tipe 2

Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu


Infus RL 20 tpm
Anjuran mobilisasi
Penuhi kebutuhan nutrisi
Memberikan terapi sesuai advice

21 April 2016
S

TD : 120/80 mmHg
N : 86 x / m
S : 36,7 0C
RR : 21 x / m

P2 A0, Umur 53 tahun, prolaps uteri gr. IV, hipertensi gr.I, DM


tipe 2

Observasi dan perbaikan keadaan umum dan tanda-tanda


vital ibu
Aff tampon
Aff infuse
Co amoxiclav 3x625 mg
Asam mefenamat 2x500mg
Metronidazol 3x1
Etabion 1x1

22 April 2016
S

TD : 130/80 mmHg
N : 80 x / m
S : 36,2 0C
RR : 20 x / m

P2 A0, Umur 53 tahun, prolaps uteri gr. IV, hipertensi gr.I, DM


tipe 2

Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu


Aff DC
GDS pagi
Terapi sesuai advice

23 April 2016
S

TD : 130/80 mmHg
N : 88 x / m
S : 36,7 0C
RR : 22 x / m

P2 A0, Umur 53 tahun, prolaps uteri gr. IV, hipertensi gr.I, DM


tipe 2

Pasien dipulangkan atas indikasi medis


Obat pulang: metformin 3x500mg, Amlodipin 1x5mg,
Diamicorn 60mg, KSR 2x500 mg, Spironolakton 25mg,
Paracetamol 3x1, Antasid syr 4x2, Co amoxiclav 3x1,
metronidazol 3x1, Asam mefenamat 3x1, BC/C 3x1, Sucralfat
syr 3x1

Thank you