Anda di halaman 1dari 28

LAPORAN KASUS

PERDARAHAN SUBARAKNOID

Disusun Oleh:
William
(406148118)
KEPANITERAAN KLINIK STASE PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 18 Juli 2016 – 20 Agustus 2016
RUMAH SAKIT dr. LOEKMONO HADI KUDUS
2016

IDENTITAS PASIEN








Nama : Ny. K
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Sadang 01/03, Jekulo, Kudus
Agama : Islam
No. CM : 534 xxx
Ruang : Bougenvile 1
Masuk bangsal : 21 Juli 2016

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF Alloanamnesa dilakukan pada tanggal 26 Juli 2016 pada pukul 12. Keluhan utama: tidak sadarkan diri .30 WIB di bangsal Bougenvile I RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus.

Riwayat penyakit sekarang Pasien diantar oleh keluarganya ke UGD RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus pada tanggal 21 Juli 2016 pukul 17. serta tidak ada mual muntah. Pasien masih dapat memanggil anggota keluarganya untuk meminta pertolongan. malam hari. Kesadarannya mulai menurun sejak pasien terjatuh ketika keluar dari kamar mandi 1 hari SMRS. Esok harinya pasien tidak dapat bicara. Loekmono Hadi Kudus. tidak pingsan.00 WIB dengan keluhan tidak sadarkan diri. hanya mengerang. namun tubuhnya lemah untuk digerakkan. serta tidak berespon ketika dipanggil maupun ditepuk oleh orang lain. tubuhnya semakin lemah untuk digerakkan. . Anaknya mengatakan bahwa pasien hanya mengeluhkan nyeri kepala hebat setelah terjatuh. kemudian pasien dibawa ke RSUD dr.

Riwayat penyakit dahulu: • Riwayat hipertensi (+) • Riwayat DM (-) • Riwayat Stroke (-) • Riwayat Asma (-) • Riwayat Alergi (-) • Riwayat Merokok (-) • Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat penyakit keluarga: • Riwayat hipertensi (-) • Riwayat DM (-) • Riwayat Stroke (-) • Riwayat Asma (-) • Riwayat Alergi (-) • Riwayat Merokok (-) • Riwayat penyakit jantung (-) .

PEMERIKSAAN OBJEKTIF (26 Juli 2016) • • • • • • Kesadaran: Coma.6 C SpO2: 96% . GCS: E1 V1 M1 = 3 Tekanan darah: 88/49 mmHg Nadi: 100x/menit RR: 24x/menit Suhu: 38.

RCTL +/+ • Leher: – Pergerakan: terbatas – Kaku kuduk: + – Nyeri Tekan: tidak dapat dinilai • Thorax: – Inspeksi : simetris. rhonkhi (-/-) . pupil isokor. SI -/-. otot bantu pernafasan (-) – Palpasi : stem fremitus kanan = kiri – Perkusi : sonor di seluruh lapang paru – Auskultasi: wheezing (-).• Kepala: – Bentuk: Normocephal – Nyeri Tekan: tidak dapat dinilai – Mata: CA +/+. RCL +/+. diameter 3mm/3mm.

nyeri tekan abdomen tidak dapat dinilai Status psikis: tidak dapat dilakukan .• Abdomen: – Inspeksi : datar – Auskultasi : peristaltik (+) – Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen – Palpasi : supel.

Status neurologis • Nervus I (olfactorius) Subjektif Tidak dilakukan Dengan bahan Tidak dilakukan • Nervus II (opticus) KANAN KIRI Tajam penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Lapang penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Reaksi Cahaya Langsung + + Reaksi Cahaya Tidak + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Langsung Funduskopi .

simetris.• Nervus III (occulomotorius) KANAN KIRI Pergerakan bulbus Tidak dilakukan Tidak dilakukan Membuka mata Tidak dilakukan Tidak dilakukan Strabismus Tidak dilakukan Tidak dilakukan Nistagmus Tidak dilakukan Tidak dilakukan Eksoftalmus Tidak dilakukan Tidak dilakukan Pupil : diameter 3mm 3mm Pupil : bentuk Bulat. simetris. isokor Bulat. isokor Refleks terhadap cahaya + + Refleks konvergensi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Melihat kembar Tidak dilakukan Tidak dilakukan .

• Nervus IV (Trochlearis) Pergerakan mata KANAN KIRI Tidak dilakukan Tidak dilakukan • Nervus V (Trigeminus) KANAN KIRI Membuka mulut Tidak dilakukan Tidak dilakukan Mengunyah Tidak dilakukan Tidak dilakukan Menggigit Tidak dilakukan Tidak dilakukan Reflek kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan Sensibilitas muka Tidak dilakukan Tidak dilakukan .

• Nervus VI (Abducens) Pergerakan bola mata KANAN KIRI Tidak dilakukan Tidak dilakukan • Nervus VII (Fascialis) KANAN Mengerutkan dahi Menutup mata KIRI Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Menyeringai Tidak dilakukan Bersiul/mencucu Tidak dilakukan Pengecapan lidah 2/3 anterior Menutup mulut Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan .

• Nervus VIII (Vestibulcochlearis) KANAN KIRI Tes berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tes Scwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tes Romberg Tidak dilakukan Tidak dilakukan • Nervus IX (Glossopharyngeus) Pengecapan lidah 1/3 posterior Tidak dilakukan Sensibilitas faring Tidak dilakukan Sengau Tidak dilakukan .

• Nervus X (Vagus) Arcus faring Tidak dilakukan Berbicara Tidak dilakukan Menelan Tidak dilakukan • Nervus XI (Accesorius) KANAN KIRI Mengangkat bahu Tidak dilakukan Tidak dilakukan Memalingkan kepala Tidak dilakukan Tidak dilakukan .

• Nervus XII (hipoglossus) KANAN Pergerakan lidah Tidak dilakukan Tremor lidah Tidak dilakukan Artikulasi Tidak dilakukan Lidah Tidak dilakukan KIRI .

Anggota gerak atas: • Motorik KANAN KIRI Pergerakan (-) (-) Kekuatan 0 0 Tonus Normotonus Normotonus Trofi Eutrofi Eutrofi KANAN KIRI Taktil tidak dilakukan tidak dilakukan Nyeri tidak dilakukan tidak dilakukan Termis Tidak dilakukan Tidak dilakukan Disdiadokinesis Tidak dilakukan Tidak dilakukan • Sensibilitas .

Kanan Kiri (++) (++) (++) (++) (-) (-) Refleks fisiologis : - Biceps - Triceps Refleks patologis : - Hoffman trommer .

Anggota gerak bawah: Kanan Kiri Motorik : - Pergerakan (-) (-) - Kekuatan 0 0 - Tonus Normotonus Normotonus - Trofi Eutrofi Eutrofi Sensibilitas : - Taktil Tidak dilakukan Tidak dilakukan - Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan - Termis Tidak dilakukan Tidak dilakukan Reflek fisiologis : - Patella (++) (++) - Achilles (++) (++) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Reflek patologis : - Babinski - Chadock - Openheim - Schaefer - Gordon - Klonus paha - Klonus kaki .

• Koordinasi. gait. keseimbangan Cara berjalan Tidak dilakukan Tes Romberg Tidak dilakukan • Gerakan abnormal Tremor - Khorea - Mioklonus - • Alat vegetatif Miksi Kateter Defekasi Normal .

III. II.• Tes tambahan Laseque - Kernieg - Patrick - Kontrapatrick - Brundzski I. IV - .

5 Neutrofil 35.6 fL 79 – 99 .0 – 5.5 Eritrosit 2.6 % (L) 50 – 70 Limfosit 62.43 juta/µL (L) 4.0 % 2–4 Basofil 0.0 g/dL (L) 11.8 pg 27 – 31 MCHC 31.7 ribu/µL (H) 4.2 Hematokrit 22.5 % (L) 35 – 45 Trombosit 20 ribu/µL (L) 150 – 400 Leukosit 18.PEMERIKSAAN PENUNJANG Hemoglobin 7.7 % (L) 2–8 Eosinofil 2.5 – 14.7 % (H) 25 – 40 Monosit 1.3 % 0–1 MCH 28.5 – 15.1/dL (L) 33 – 37 MCV 92.

1 mmol/L (H) 8.3 mg/dL 0.02 – 2.60 Kalium 4.6 – 1. – 1.15 mmol/L 2.Ureum 54.3 SGOT 27 U/L 0 – 50 SGPT 11 U/L 0 – 50 Calsium 2.6 – 5.5 mg/dL (H) 19 – 44 Creatinin 1.5 Natrium 137 mmol/L 135 – 155 Klorida 104 mmol/L 75 – 108 Magnesium 1.5 mmol/L 3.0 .

.

.

LVH • Diagnosa topis: subaraknoid • Diagnosa etiologi: perdarahan subaraknoid No 1 Masalah aktif Tidak sadarkan diri Tanggal 21-07-2016 2 Demam 21-07-2016 Daftar masalah Masalah Pasif .ASSESMENT • Diagnosa klinis: penurunan kesadaran.

PLANNING • Plan dx: – CT scan non kontras – Cek darah rutin – EKG • Plan terapi: – Medikamentosa (SAH): • • • • • • • • • • • NS 20 tpm Ceftriaxone 1 x 2 gr Dexamethasone 3 x 2 amp Ranitidine 2 x 1 Citicolin 2 x 1 gr Manitol 3 x 100 cc Asam traneksamat 3 x 1 gr OMZ 2 x 1 (dalam NS 100cc) Pamol 3 x 1 k/p Ericaf 3 x 1 Flunarizin 1 x 10 mg – Nonmedikamentosa: • DC katater • NGT • Ubah posisi pasien setiap 2 jam. pertahankan 15 menit .

• Plan monitoring: – Keadaan umum – Tanda vital – Urin output – Tanda-tanda ulkus dekubitus • Plan edukasi: – Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya – Memberikan dukungan kepada pasien dan keluarga – Menggunanakan sandal di rumah untuk mencegah tergelincir .

PROGNOSIS • Quo ad vitam : dubia ad malam • Quo ad sanam : dubia ad malam • Quo ad fungsionam : dubia ad malam .