HERIDAS Y CICATRIZACIN

Alumno Richard Roncal Quispe

IX Ciclo de Medicina Humana

OBJETIVOS
1. Definir y conocer los diferentes tipos
de heridas
2. Conocer el tratamiento de las heridas
3. Conocer

las

fases

del

proceso

de

cicatrizacin.
4. Conocer los factores que afectan la
cicatrizacin.

HERIDAS

DEFINICIN
Es toda solucin de continuidad en
la cubierta cutnea, en la que con
frecuencia se produce una
simultnea o diferida prdida de
sustancias, por la accin de
diversos agentes causantes y que
puede extenderse a los tejidos y
rganos subyacentes

ETIOLOGA
Agentes Perforantes:
Espinas, agujas, clavos, etc

Agentes Cortantes:
Cuchillo, bistur, vidrio.

Agentes Punzo-Cortantes:
El pual, cuchillo

Agentes Contundentes:
El agente causante tiene una superficie roma, que produce generalmente
un traumatismo de tipo cerrado.
Si el golpe es muy violento se producir una herida de tipo contusa.
Ejemplo: Golpe con martillo.

Proyectiles de Armas de Fuego:

heridas cuyas caractersticas dependen de la cuanta de energa cintica
del agente traumtico, del proyectil, de su forma, peso y de las acciones
destructivas que pueda desarrollar en el interior de los tejidos.
Existe una variedad de este tipo de agente mecnico, como las balas de
revlver, de fusil, perdigones de caza, fragmentos de granada, etc.

Punzante

Cortante

Contusa

Excoriativa

CLASIFICACIN
SEGN
EL
ESTADO
DE LA
HERIDA

ABIERTA

CERRADA

Separacin de tejidos
blando.
Solucin de continuidad

No separacin de tejidos,
generalmente por golpes; piel
(hematoma), en cavidades o en
visceras

SEGN
LA
GRAVED
AD

SIMPLES
Afectan la piel, sin ocasionar dao
en
rganos
importantes.
Ej:
araazo, raspones o cortaduras
superficiales.

COMPLICADAS

Extensas y profundas con hemorragia

abundante; generalmente hay lesiones
en msculos, tendones, nervios, vasos
sanguneos, rganos internos y puede o
no presentarse perforacin visceral.

SEGN LA
PROFUNDI
DAD

Superficial
es
Solo
atraviesan la
piel y TCS.

Profundas o
complicadas
Subdrmicas:
aponeurosis,
msculos, nervios,
vasos, etc.).
Si existe afectacin
sea se conoce
como fractura
abierta.

Penetrante
s
Penetran
alguna
cavidad
como: boca,
trax,
abdomen,
pelvis, entre
otras.

Perforante
s
Atraviesan el
cuerpo,
generalmente
por arma de
fuego.

DEACUERDO
A LA
LIMPIEZA O
GRADO DE
CONTAMINA
CIN

LIMPIA

LIMPIA
CONTAMINA
DA

CONTAMINA
DA

SUCIA

Herida Limpia
Se realizan en condiciones estriles
No tienen propensin a infectarse.
Se cierran por unin primaria.
El cirujano no llega a la cavidad orofarngea o al
tracto respiratorio, alimentario o genitourinario.
Probabilidad de infectarse <2%

Herida Limpia-Contaminada

Son incisiones quirrgicas con penetracin controlada bajo condiciones

de asepsia y donde hay penetracin en una cavidad corporal que
contiene microorganismos en forma habitual.
Se incluyen cirugas del tracto biliar, gastrointestinal, apndice,
vagina, orofaringe, con preparacin previa.
Heridas o fracturas abiertas de menos de 4h sin recibir antibiticos.
No hay contaminacin de importancia. La probabilidad de infeccin va
del 5 al 10%.

Heridas Contaminadas
Incluyen a heridas traumticas recientes como:
o Laceraciones de tejidos blandos
o Fracturas abiertas
o Heridas penetrantes
o Procedimientos Qx en los que hay salida abundante delTGI
o Procedimientos en el tracto biliar o GU en presencia de bilis o de
orina infectada
Los microorganismos se multiplican tan rpido que en seis horas
una herida contaminada puede estar infectada.
La probabilidad relativa de infeccin es del 10 - 15%.

Heridas Sucias
Estas heridas han estado muy contaminadas o clnicamente infectadas antes
de la operacin.
Incluyen vsceras perforadas, abscesos, o heridas traumticas antiguas en las
que se ha retenido tejido desvitalizado o material extrao.
La infeccin presente en el momento de la operacin puede aumentar la
velocidad de infeccin de cualquier herida un promedio de cuatro veces.
La probabilidad de infeccin es > 25%.

ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS AGUDAS

 MANEJO DE
LAS HERIDAS

Una vez explorada la herida y las estructuras

daadas, procederemos a la reparacin de la
misma

Controlar
la
Realizar
Hemorra
una Rx
gia
Sutura
Desbridamie
de la
nto
herida

Limpiez
a de
herida
Apsitos

 CUIDADOS EN
LA LIMPIEZA
DE HERIDAS

HERIDA LIMPIA

Valorar la herida observando presencia de inflamacin, enrojecimiento, induracin o secreciones.

Realizar el lavado de la herida con tcnica asptica utilizando SSN 0.9% de forma lenta y con flujo
continuo desde el sitio mas limpio al ms sucio, de manera suave que no cause lesiones, reptase la
limpieza hasta que elimine la secrecin.

Secar los bordes de la herida con gasa estril desde el sitio ms limpio al ms contaminado.

Cubrir con gasas estriles, aplicando segn necesidad, fjelo con esparadrapo: En caso de exudado
leve o inflamacin y enrojecimiento, aplicar Fucidn y luego cubrir con gasa estril, si no se
encuentran signos de infeccin, dejar descubierto.

Evaluar las condiciones de la herida despus de 72 horas.

Dar indicaciones al estudiante de cmo hacerse la limpieza en casa: Si est cubierta la herida,
deber descubrrsela de 24 a 48 horas y lavar con agua limpia en el momento del bao general o si
se dispone de recursos, con solucin salina (suero) y gasa, secar y cubrir de nuevo, si la herida est

HERIDA CONTAMINADA

Si la herida esta cerrada y no hay salida de exudado dejar descubierta

Si la herida esta abierta con moderado exudado irrigar utilizando presin continua
con SSN 0.9% y dejar libre de exudado.

Luego utilizar apsito de gasa hmedo para cubrirla favoreciendo el proceso de

cicatrizacin o aplicar crema antibitica y posteriormente cubrir con gasa seca.

Si posee apsito hidrogel, hidrocoloide y/o Alginato de Calcio.

Realizar curacin cada 24 horas hasta observar que no hay salida de exudado o hay
presencia de tejido de granulacin en el caso de la herida abierta. (En promedio 4-5
das).

HERIDA CONTAMINADA
Si al valorar la herida encuentra tejido rojizo brillante, drenaje
serosanguinolento escaso, sangrado fcil de tejido neoformado:
o Realizar curacin cada 12 a 24 horas de acuerdo a las caractersticas del
drenaje; conservar la tcnica asptica.
o Para retirar el vendaje que cubre la herida, determinar si se encuentra
adherido a esta, caso en el cual debe humedecerlo con SSN 0.9% antes de
retirarlo.
o Valorar la evolucin del tejido de granulacin.
De acuerdo a lo anterior realizar la limpieza con SSN 0.9% estril, sin frotar
para no alterar el tejido neoformado.
Aplicar un apsito hmedo para cubrir la herida y fijar con esparadrapo para
crear un ambiente hmedo y facilitar la licuefaccin del tejido necrtico si
existe, o aplicar colagenasa segn capacidad del estudiante, si no existe
tejido muerto, proceder a aplicar antibitico local (fucidn) y cubrir con gasa
estril seca.

HERIDA INFECTADA
Si los hallazgos son: dolor intenso, olor ftido, drenaje purulento abundante, tener en
cuenta los pasos para el manejo de herida limpia y considerar adems los siguientes:
Administrar analgsico ordenado media hora antes de la curacin.
Realizar la curacin cada 12 a 24 horas, teniendo en cuenta si el drenaje es excesivo
o abundante conservar la tcnica asptica.
Realizar lavado de la herida a presin con SSN 0.9% y jabn antisptico, irrigar las
heridas infectadas, exudativas o necrticas as:
Utilizar presin continua sobre la bolsa y dirigir la salida de lquidos en Spray a la
base de la herida o al borde del tejido necrtico, este mtodo proporciona una
presin ideal de la solucin para lavar las heridas con un traumatismo tisular mnimo.
Repetir hasta que la solucin este limpia y se haya removido la mayor cantidad de
exudado y tejido desvitalizado
Realizar desbridamiento de la herida si observa tejido muerto lesionado ya que este
tejido retrasa la curacin y predispone a la infeccin. (Utilizando colagenasa o
apsitos humedecidos en SSN).
Luego del lavado dejar perfectamente cubierta la herida empleando material estril.
Valorar la cantidad y caractersticas del drenaje en cada curacin.

Antibiticos
Se deben considerar tras evidenciar signos de
infeccin sumados a los de inflamacin: rubor,
tumefaccin y exudado purulento.
Eleccin de ATB:
Cubrir gram + y anaerobios segn el estado del paciente y
la ubicacin de la lesin.
Utilizar ATB de amplio espectro en infeccin polimicrobiana
(contaminacin entrica, inmunocomprometidos).

CICATRIZACIN

DEFINICIN
Es la cura de una herida a expensas del tejido
conjuntivo o por regeneracin de los propios tejidos
afectados.
Cicatri
z

Es la masa de tejido
conjuntivo
esencialmente fibroso
revestido
por
la
epidermis neoformada
que ocupa una antigua
solucin
de
continuidad producida
por el traumatismo.

FASES
PROLIFERAC
IN

HEMOSTASIA
E
INFLAMACI
N

MADURACI
NY
REMODELA
CIN

HEMOSTASIA E INFLAMACIN
Entre el 1 y 5 da.
Fluyen hacia la herida lquidos que contienen:
protenas plasmticas, clulas sanguneas, fibrina y
anticuerpos.
Se forma una costra en la superficie para sellar la
salida de lquidos y evitar invasin bacteriana.
Esfuerzos del tejido para intentar limitar los daos:
Detener la hemorragia
Sellar la superficie de la herida
Suprimir el tejido necrtico, cuerpo extrao o
bacterias presentes

Inicia con la activacin de los elementos formes de la sangre y llega a la

formacin del cogulo o tapn hemosttico, para lo cual intervienen la cascada de
coagulacin y el fenmeno de agregacin plaquetaria.
La inflamacin resultante de a migracin de leucocitos al rea ocurre en unas cuantas
horas, causa:
o Edema localizado
o Dolor
o Fiebre
o Enrojecimiento alrededor del sitio de la herida.
Los leucocitos se degradan para eliminar los restos celulares y fagocitar los
microorganismos y el material extrao.
Los monocitos que llegan se convierten en macrfagos, fagocitan los residuos restantes
y producen enzimas proteolticas.
Finalmente, las clulas basales de los bordes de la piel migran sobre la incisin para
cerrar la superficie de la herida.
Simultneamente, los fibroplastos localizados en el tejido conjuntivo ms profundo
inician la reconstruccin
tejidoinflamatoria
no epitelial. aguda, el tejido no
Durante del
la fase

recupera una fuerza de tensin apreciable y

depende nicamente del material de sutura
para mantenerse en aposicin.

PROLIFERACIN
5-14 da.
Se restablece la continuidad del tejido.
Fibroblastos (clulas germinales de tejido fibroso)
penetran en la herida y se activan.
Forman colgena y sustancia fundamental, estas
adhieren
los
fibroplastos
al
sustrato.
Los
fibroplastsos
contienen
miofibroblastos
con
caractersticas de msculo liso que contribuyen a la
contraccin de la herida.
El depsito de colgena empieza aprox el 5 da y
aumenta rpidamente la fuerza de tensin de la
herida.
Se forma tejido de granulacin y se desarrollan
Funcin de Fibroblastos:
numerosos capilares para nutrir los fibroplastos.
Sntesis y remodelacin de
la matriz.

REMODELACION

Da 14 hasta cicatrizacin completa.

Reorganizacin del colgeno sintetizado con anterioridad.
Cantidad y calidad del colgeno determinan la fuerza e
integridad de la herida.
La remodelacin contina durante muchos meses (6-12)
despus de la lesin.
El contenido de colgena permanece constante, pero la
fuerza de tensin aumenta debido a la formacin y
entrecruzamiento de las fibras colgenas.
El depsito de tejido conjuntivo fibroso tiene como
resultado la formacin de cicatriz.
En la cicatrizacin normal ocurre contraccin de la herida
en un periodo de semanas y meses.
Al aumentar la densidad colgena disminuye la formacin
de vasos sanguneos nuevos y el tejido cicatricial se vuelve
plido.

FACTORES QUE AFECTAN LA

CICATRIZACIN
Edad
Nutrici
n

Tabaquis
mo

Trast.
Del
tejido
conjunti
vo

Cuerpo
s
extrao
s

Tensin
baja de
oxgeno

SISTMICOS

Lesin
mecni
ca
Infecci
n

LOCAL
ES

Edema

Trauma
tismo

Inmuno
supresi
n

Enf
metablic
as

Radiaci
n
ionizant
e

Agente
s
tpicos

Isquemi
a y tej
necrti
co

EDAD

PESO

Piel
y
el
msculo
pierden
su
tono
y
elasticidad.
El
metabolismo
se hace ms
lento, y puede
alterarse
la
circulacin.
Estos factores
prolongan el
tiempo
de
cicatrizacin.

En obesos, el
exceso
de
grasa en el
sitio
de
la
herida puede
impedir
un
buen cierre.
Ms
vulnerable de
todos
los
tejidos
al
trauma y a la
infeccin.

ESTADO
NUTRICIONAL

DESNUTRICI
N

Las
deficiencias
en
carbohidratos,
protenas,
zinc
y
vitaminas A, B
y C pueden
alterar
el
proceso
de
cicatrizacin.

Desequilibrio
electroltico
resultante
puede afectar
la
funcin
cardiaca
y
renal,
el
metabolismo
celular,
la
oxigenacin
de la sangre,
y la funcin
hormonal.

APORTE
SANGUINEO
INADECUADO
Cicatrizacin ms
rpida en la cara
y el cuello porque
reciben
mayor
cantidad
de
sangre.
Ms lenta en las
extremidades.
Por ej: diabticos,
lento el proceso
de cicatrizacin.

RESPUESTA
INMUNOLGICA

ENFERMEDADES
CRNICAS

Las
inmunodeficiencia
s
pueden
comprometer
seriamente
el
resultado de un
procedimiento
quirrgico.

Cicatriza
ms
lentamente y es
ms vulnerable a
las
complicaciones
posquirrgicas

NEOPLASIAS,
LESIONES
DEBILITANTES, O
INFECCIN
LOCALIZADA
El
uso
de
corticoesteroides,
inmunodepresore
s,
hormonas,
quimioterapia, y
radioterapia
puede modificar
la cicatrizacin de
la herida

 TIPOS DE
CICATRIZAC
IN

Primera
Intenci
n

Cuando se efecta un cierre precoz de la

herida, aproximando sus bordes de una
manera estable y definitiva: Mediante Punto de
Sutura.
Los tejidos se cicatrizan por unin primaria

Caractersticas:
Mnimo edema
Sin secrecin local
Tiempo breve
Sin separacin de
bordes
Mnima formacin de
cicatriz

Segunda
Intenci
n

Herida no cicatriza por unin primaria

Cicatrizacin ms complicada y prolongada.
Es causada por infeccin, trauma excesivo, prdida o
aproximacin imprecisa del tejido.
La herida puede dejarse abierta para permitir que cicatrice
desde las capas profundas hacia la superficie exterior.
Se forma tejido de granulacin que contiene miofibroblastos y
cierra por contraccin.
Cicatriz extensa no esttica.

Tercera
Intenci
n

Llamada cierre primario diferido.

Ocurre cuando dos superficies de tejido de
granulacin son aproximadas.
Es un mtodo seguro de reparacin de las heridas
contaminadas o tejidos muy traumatizados.
El cirujano habitualmente trata estas lesiones
mediante debridacin de los tejidos no viables y
las deja abiertas.

El cirujano difiere el
cierre para un periodo
que va desde el 3 al
7 da de producida la
herida, de acuerdo a
su evolucin local,
asegurando un cierre
sin complicaciones.

 COMPLICACIONES DE
LAS CICATRIZACIN

Infeccin

Hemorragia
Eventracin: Protrusin de rganos al exterior
sin ruptura de la herida. Es el resultado de
que han cedido las suturas, sobre todo en
cirugas abdominales.
Dehiscencia: Separacin de la herida

Evisceracin: Se produce dehiscencia y salida

de los rganos al exterior.

INFECCIN
Los grmenes implicados suelen ser estafilococos y
estreptococos.
La causa: dficit en las medidas de asepsia.
Puede dar lugar a una enfermedad prolongada, gangrena o
inclusive la muerte.
Analizar la secrecin purulenta o cultivar el tejido para
identificar los microorganismos responsables.
Iniciar inmediatamente tratamiento con antibiticos para la
celulitis y fascitis de acuerdo con los resultados de los
cultivos.
Sin embargo, ningn tratamiento tiene xito a menos que
primero se practique incisin y drenaje adecuado con
debridacin del tejido necrtico, si es necesario. Este
tratamiento no se requiere en las infecciones de heridas
superficiales.

3-5 das de la sutura, la piel est roja, flucta y duele.

Se deben retirar los puntos,

drenar y limpiar a chorro con
suero salino y povidona
yodada, cura hmeda y
administracin
de
antibiticos.

DEHISCENCIA
Separacin parcial o total de
las capas de tejido despus de
haberse cerrado
En pacientes de edad avanzada o debilitados, pero puede ocurrir a
cualquier edad.
Mayor frecuencia entre el 5 y 12 da despus de la operacin.
Puede ser causada por tensin excesiva sobre el tejido recientemente
suturado, por una tcnica inadecuada de sutura, o por el uso de
materiales de sutura inadecuados.
En la gran mayora, la causa es una falla del tejido ms que una falla
de la sutura.
Cuando ocurre, la herida puede o no volverse a cerrar, dependiendo
de la extensin de la separacin y de la valoracin del cirujano.
La incidencia ms elevada ocurre despus de la ciruga gstrica,
biliar, y por cncer intraabdominal.

BIBLIOGRAFIA
1. Garca A. Traumatismos mecnicos abiertos:
Heridas.
Online:
http://www.oc.lm.ehu.es/Fundamentos/patologia/
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2. Brunicardi Ch. Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGA.
9 ed. Editorial McGraw-Hill. 2011.
3. Townsend,
Beacuchamp,
Evers,
Mattox.
Sabinston Tratado de Ciruga. 18 ed. Espaa:
Elsevier; 2009.

GRACIA
S