EPILEPSI

Dr. Neimy Novitasari Sp.S

Lab/SMF IP Saraf
RSUD Haji
Surabaya

PENDAHULUAN

TIU :
Mhs sm VII FK , akan dapat
merencanakan perawatan pt epilepsi
dgn benar ~ PDT

TIK :
menyebutkan definisi
menyebutkan epidemiologi
menerangkan 3 mekanisme dasar
epilepsi
menguraikan klasifikasi
menerangkan Gx klinis epilepsi
membuat diagnosa & DD
menguraikan aspek sosial epilepsi
2
merencanakan terapi

Batasan

Epilepsi (WHO) :
kelainan otak kronik dgn berbagai causa
serangan epilepsi (seizure) berulang
ok bangkitan neuron berlebihan
Gb klinis
kejang
perubahan tingkah laku
perubahan kesadaran
3

Batasan

Seizure :
Manifestasi klinik dari bangkitan
hipersinkron, berlebihan dan abnormal
yang bersifat mendadak (paroxysmal)
dari populasi neuron kortek

Epilepsi :
Suatu kelainan neurologik yg bersifat
kronik dan ditandai seizure berulang
(recurrent seizure), unprovoked
4

Batasan
status epilepsi
Keadaan dimana serangan epilepsi
berlangsung lama ( > 5 menit )
serangan epilepsi (seizure)
berkali kali
kesadaran diantaranya tak pulih

Recurrent

Acute seizure

Prolonged

Serial seizure

Without full recover

between seizure

Status epilepticus

Etiologi Epilepsi
Primary - Idiopathic

Symptomatic or
Cryptogenic (23%)
5%

4%

4%

4%

3%
2%
1%

Cerebrovascular
CNS Neoplasma
Congenital CNS
Malformation
Trauma
CNS Infection

77%

Primary Idiopathic
(77%)

Other known
Birth asphyxia

Etiologi Epilepsi
Primary - Idiopathic

Symptomatic or
Cryptogenic (23%)
5%

4%

4%

4%

3%
2%
1%

Cerebrovascular
CNS Neoplasma
Congenital CNS
Malformation
Trauma
CNS Infection

77%

Primary Idiopathic
(77%)

Other known
Birth asphyxia

Frekuensi relatif

Etiologi Epilepsi

Idiopathic
Vascula
r
Tumor

10

Heredite
2r

Trauma lahir

Trauma
USIA
6

3
4
5
0
0 etiologi
0 epilepsi
0 berdasarkan
0
Perkiraan frekuensi macam-macam
usia
9

Epidemiologi

Insidens (pertahun) :Kasus baru yg timbul dlm masy

pertahun
Epilepsi

50 / 100.000
20 / 100.000
50 / 100.000

(tak termasuk kejang tunggal & kejang demam) :

Serangan tunggal
Kejang demam

Prevalens: semua kasus dlm masy pd saat tertentu

Epilepsi aktif

(tak termasuk epilepsi inaktif & kejang demam) : 500 / 100.000

Kasus yg pernah alami kejang
2000 / 100.000

10

Epidemiologi

Prognosis

Resiko terjadinya seizure sesudah serangan I non

febrile seizure 16% 18%, tetapi tergantung waktu
juga lihat gb
Faktor yg berpengaruh

Defisit neurologi saat lahir

Terdapatnya lesi struktural diotak
Usia saat serangan afebrile seizure < 16 th atau > 65 th
Partial seizure
EEG ---> 3 Hz spike wave pattern

Efek OAE (Obat Anti Epilepsi) yg diberikan pd

serangan afebrile seizure I kontroversi
RCT studi ----- 2.8 kali lebih besar kemungkinan
terjadi epilepsi pd grup yg tidak diterapi OAE
11

Epidemiologi - Remisi
Definisi Remisi adalah suatu periode bebas

kejang yg dialami pt dimana sebelumnya

mendapat satu atau lebih serangan kejang
permanen / sementara
Faktor yg mempengaruhi remisi
Jenis epilepsinya - Benign Rolandic Epilepsi baik
Usia muda lebih baik
Laki lebih baik dari wanita (belum konfirm)
Etiologi -- ??

Drug withdrawal
80 % pt epilepsi baru yg mendapat OAE mengalami
remisi
Medical Research Council pd suatu studi RCT
mendapatkan relapse rate 22 %
12

Epidemiologi (lanjutan)
Faktor prediktif terjadinya seizure
relaps pd OAE withdrawal :
Usia > 16 th
Politerapi
Masih terdapatnya seizure
sesudah inisiasi OAE
Tonic clonic seizure, Myoclonic
seizure
Abnormal EEG
13

Anatomi Neuron
Neuron terdiri dari 3 bag utama
Soma
Akson

= badan neuron

yg memanjang dari soma kesaraf tepi

Dendrit

yg merupakan sejumlah besar penonjolan tipis dari

soma

Pd permukaan dendrit & soma terdpt

10.000 knop kecil disbt presynaptic
Terminal
Sebag besar ujung presinap ini bersifat
excitatory

14

Gb anatomi neuron

15

Fungsi
Membran Saraf Normal
Kadar Na/Kalium saat membran sel istirahat
Kadar

Diluar sel

Didalam
sel

Na

142 mEq/L

14 mEq/L

Kalium

4 mEq/L

140 mEq/L
16

Gb pembentukan potensial membran istirahat

17

POTENSIAL AKSI SARAF

Sinyal saraf dihantarkan melalui Potensial Aksi (PA)
Tahap istirahat :
Disebut Terpolarisasi dgn adanya potensial
membran negatip ( - 90 milivolt ) didalam membran
Tahap depolarisasi :
Membran tiba 2 jadi permeabel terhdp ion Na, Ion
+ Na msk kedalam akson potensial naik
kepositip disbt keadaan Depolarisasi
Tahap Repolarisasi :
Dlm waktu puluhan ribu detik kemudian sal Na
tertutup & sal Kalium terbuka > lama dari normal
ion + kalium keluar sel intra sel menjadi lebih
negatip Hiperpolarisasi
18

MACAM SINAP
Sinyal saraf dijalarkan dari satu neuron keneuron lain
mell batas antar neuron ( interneuronal juncton )
Sinap Kimiawi & Sinaps Listrik
Sinap Kimiawi
Bhn yg dipakai Neurotransmiter tempel pd reseptor
protein post sinap neuron bisa terangsang / terhambat
GABA, glutamat, asetilkoloin, epinefrin, serotonin, glisin dll

Sinap Listrik
Terdiri dari struktur tubuler protein kecil disbt Gap Junctions
Memudahkan ion ion bebas bergerak dari satu sel kesel lain

19

Ujung Presinaps
Ujung Presinaps dipisahkan dari soma
neuron oleh celah sinaps dgn lebar 200 s/d
300 angstrom
Terdapat mitokondria & kantong transmiter
Kantong Transmiter
Berisi bhn transmiter yg dilipas kecelah sinap utk
bertaut dgn reseptor postsinaps akan
merangsang bila membrannya mengandung
reseptor perangsang dan sebaliknya

Mitokondria
Sediakan ATP utk produksi neurotransmiter baru
20

Gb Anatomi Fisiologi Sinaps

21

Mekanisme bila PA sebabkan

Pelepasan NT diujung Presinaps
PA datang ke ujung presinaps depolarisasi
membran kantong NT presinaps lepaskan
NT kecelah sinaps perubahan sifat
permeabilitas postsinaps
Membran presinaps mengandung byk sal
Calsium berpintu gerbang voltase.
PA dtg ion Calsium msk keujung terminal
presinaps Ca berikatan dgn protein
kantong NT menyatu dgn membran
presinaps membuka bag luar membran yg
disbt Eksositosis
22

Pengaruh NT terhdp Neuron

Postsinaps
Reseptor protein postsinaps terdpt 2 komponen
Komponen pengikat
Menonjol msk kecelah sinaps utk berikatan
dgn NT
Komponen Ionofor
Saluran Ion
Aktifator pemberi pesan kedua (second
messenger)
Penonjolan kedlm sitoplasma sel
postsinaps mengubah fs selular

23

Saluran Ion
membran postsinaps
Saluran Kation
Utk lewat Na,K,Ca
Muatan (-) didalam membran menarik ion(+) bila
diameter saluran ion terbuka lbh lebar dari ion (+)
tersbt eksitasi
Saluran Anion
Bila saluran Anion terbuka ion (-) Cl masuk, sdgkan
Na,K,Ca tak bisa msk ok diameter lbh besar
Hal ini inhibisi
Ketika NT aktivasi saluran ion sal ion membuka dlm
waktu milidetik, dan nutup lagi bila NT tak ada lagi
24

Reseptor post sinaps

Inhibisi

Pembukaan sal ion Chlorida

Ion (-) Cl difusi kedalam bag dalam lebih (-)
hiperpolarisasi
Pembukaan sal ion K
Ion (+) K difusi keluar bag dalam lebih (-)
hiperpolarisasi
Aktivasi enzim reseptor
yg hambat fs metabolik selular
Yg meningkatkan jmlh reseptor sinap inhibisi

25

Transmisi
asam amino Eksitatorik
NMDA = N Methyl D Aspartate reseptor
Glutamat :
NT alami tp juga menstimulasi reseptor lain spt quisqualate
& kainate reseptor

Glycine
Dekat glutamate recognition site

Aktivasi kedua site tersbt sal ion Na & Ca terbuka

ion Na & Ca masuk sdgkan K keluar
Sal Ion juga dpt diblok oleh ions Magnesium,
blokade ini dapat dihilangkan saat depolarisasi

26

Transmisi
asam amino Inhibisi
Terdpt 2 tipe mekanisme Inhibisi
Pre sinaptik
Mhambat pelepasan NT eksitatori presinaps
Post sinaptik
Inhibisi utama
GABA

27

3 mekanisme dasar
epilepsi

Altered neurotransmitter balance

Increased glutamate ( excitatory )
Decreased GABA ( inhibitory )
Altered neuromodulator activity
Altered ionic homeostasis K, Ca, Chloride
Rearrenged neuronal circuits
loss of inhibitory synapses
Overgrowrth of excitatory synapses
Simplified circuits that improved neuronal
synchronization
28

Klasifikasi Epilepsi ILAE 1981

utk klinisi lebih praktis

I.Serangan Parsial
A. Serangan parsial sederhana
1. Dgn manifestasi motorik
2. Dgn manifestasi sensorik
3. Dgn manifestasi autonomik
4. Dgn manifestasi psikis
B. Serangan parsial kompleks
1. Seperti A1-4 pd awalnya disusul
serangan lena
2. Serangan lena pd awalnya (B1-2
diikuti otomatisme
C. Serangan umum sekunder
29

II. Serangan umum

A. Serangan Lena
B. Serangan mioklonik
C. Serangan klonik
D. Serangan tonik
E. Serangan tonik klonik (Grand mal)
F. Serangan atonik ( astatik )
III. UNCLASIFIED
30

Bangkitan
Bangkitan umum tonik klonik :
Didahului prodormal (jeritan, sentakan,
mioklonik)
Kehilangan kesadaran, kaku (fase tonik) 10-30
detik, diikuti kejang kelonjotan (fase klonik) 3060 detik, mulut berbusa
Lemas (flaccid) tampak bingung
Tidur

Bangkitan umum lena :

Gg kesadaran mendadak (absence) beb detik

Tak ada dgerakan motorik, diam
Mata memandang ke depan, automasim
Pemulihan segera terjadi, tanpa bingung 31

Bangkitan
Bangkitan parsial sederhana :
Tak ada perub kesadaran
Bangkitan mulai dari lengan, tungkai, muka
(unilat/fokal) kmd menyebar ke sisi yg sama
(jacksonian march)
Kemudian kepal berpaling ke tubuh yg kejang
(adversif)
Bangkitan parsial kompleks
Bangkitan fokal diikuti gg kesadaran
Sering diikuti automatism stereotipik (ngunyah,
nelan, tertawa,
adversif
32

Bangkitan umum sekunder

Dari parsial sederhana / kompleks
yang dalam dalam waktu singkat
menjadi bangkitan umum
Bangkitan parsial dapat berupa aura
Bangkitan umum biasanya bersifat
kejang tonik klonik

33

Klasifikasi epilepsi
ILAE 1989

Partial epilepsy
simple partial
Idiopathic
complex partial
Symptomatic
secondary generalized
Uncertain etiology

Generalized epilepsy
Idiopathic
Symptomatic - West sy, Lennox gastaut
Epilepsies undertemined focal or generalized

Special syndromes
Febrile convulsion
Acute metabolic dearengement
34

Gejala klinis epilepsi

Tergantung daerah otak mana yang terkena
serangan :

Kejang
Gg kesadaran sesaat
Gg perilaku
Gg penglihatan - penciuman
35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

Diagnosa
1. Anamnesa

Pola
Lama
Gejala sebelum, saat, sesudah
Frekuensi
Faktor pencetus
Ada/ tidak peny sekarang yg diderita
Usia pertama terjadi
Riwayat kehamilan, persalinan, perkembangan
R penyakit, penyebab, atau tx sebelumnya
R dalam keluarga
47

2. Pemeriksaan fisik dan neurologik

3. Pemeriksaan penunjang
1) EEG
Indikasi
i.
ii.
iii.
iv.

Menegakkan diagnosa
Menetukan prognosa
Pertimbangan penghentian OAE
Menentukan letak fokus

48

2) Pemeriksaan neuroimaging struktural

& fungsional
Indikasi
Kasus pertama yg diduga ada kel
struktural
Perubahan bentuk bangkitan
Defisit neurologik fokal
Epilepsi parsial
Bangkitan I pd usia > 25 th
Persiapan oerasi epilepsi
49

PRINSIP PRINSIP
DIAGNOSA EPILEPSI

Terutama -->
Dx epilepsi

Ax klinis + saksi

dampak sosial & ekonomi

Jangan buat Dx Ep pd orang bukan EP
Tunda Dx Ep kerugian minimal
False positip kerugian max
50

Diferential diagnosa
epilepsi
Syncope

Reflex syncope
Cardiac syncope
Perfusion failure

Psychogenic attacks
TIA
Migrain
Narcolepsy
Hypoglycemia
51

Posture
Pucat-Keringat
Onset
Luka
Convulsive jerk
Incontinence
Tak sadar
Recovery
Post ictal
confustion
Precipating
factor

Syncope

Seizure

Upright
Invariable
Gradual
Jarang
Jarang
Jarang
Detik
Segera
Jarang

Any
Tak ada
Mdadak - aura
Sering
Sering
Sering
Menit
Pelan pelan
Sering

Tempat ramai

Jarang

52

Epileptic.seiz

Pseudo seizure

Onset

Mdadak

gradual

Pelvic trusting

jarang

Sering

Cyanosis

sering

jarang

Tongue bite

sering

Jarang

Stereo type attacks

biasa

Jarang

Resistance to passive eye

opening

Tak biasa

Sering

Prevention of hand falling

into face

jarang

sering

falling

sering

jarang

53

Penyebab sistemik dari seizure

Fever
Hypoxia
Hypoglycemia
Hepatic failure
Drug
Renal failure

Electrolyte imbalance
Drug witdrawal
Respiratory failure
Pyridoxin deficiency
Porphyria
Inborn error metab
toxinism

54

55

Kontibusi EEG
dalam DX Epilepsi ?
Kenyataan
Abn EEG tidak selalu menunjukkan Epilepsi
10 - 15 % populasi umum -- EEG nya ABN
EEG yg normal, tidak kesampingkan Dx Epilepsi

56

57

58

Peran EEG
dalam Dx Epilepsi
Menambah bobot pada Dx klins
Membantu nenentukan klasifikasi
epilepsi
Memperlihatkan kemungkinan adanya
lesi strutural diotak

59

Tujuan pobatan epilepsi

Menghentikan bangkitan Epilepsi

secepatnya - tapi tak bahayakan pt
Membebaskan dari bangkitan
epilepsi, tanpa ganggu fs SSP yg
normal
Memungkinkan pt mengembangkan
diri max, normal dlm masy
60

Syarat pobatan epilepsi

Dx yg tepat harus dipenuhi
OAE baru diberikan bila > 1 kali

seizure
Sikap positip pt terhdp OAE, pt
tahu
pentingnya Tx teratur
sasaran
tujuan Tx

61

Prinsip pgunaan OAE

Syarat penggunaanOAE dipenuhi

Faktor etiologik yg aktip harus
disingkirkan
Seleksi OAE berdasarkan Dx & efek
samping
Awal Tx MONOTERAPI & dosis kecil
Peningkatan OAE bertahap
Pantau efek samping, idiosinkratik,
interaksi

Penurunan OAE bertahap

Gagal -- Operasi
62

Cara Kerja OAE

63

Seleksi OAE
( Brodie, 2001 )

Partial seizure
Lini I : CBZ, DPH
Lini II : Valp Lamotrigine, Oxcbz

Generalized seizure
Tonic clonic
Lini I :
Lini II

CBZ, DPH, VALP

:

Lamotrigine, Oxcbz

64

Generalized seizure
Absence seizure
Lini I : Valproate
Lini II : Ethosuximide, Lamotrigine
Myoclonic seizure
Lini I : Valproate
Lini II : EthosuximideLamotrigine
Tonic, clonic, Atonic
semua kecuali Ethosuximide
65

Seleksi OAE
(Gram, 1991)

Partial seizure
Lini I

: CBZ. OxCBZ, Valproate

Lini II

: Bensodiazepn, Vigabatrin

Add

: DPH, Lum, primidone

66

Generalized seizure
Tonic clonic seizure
Lini I : CBZ, OxCBZ, Valproate
Lini II : Bensodiazepin drugs
ADD : DPH, Lum, primidone

Absence seizure
Lini I : Valproate
Lini II :
Ethosuximide,Bensodiazepin
ADD : Acetazolamide
67

68

69

Pobatan pt
Epilepsi baru
Dx Epilpesi tanpa keraguan
OAE diberikan bila serangan > 1 kali
Seleksi OAE berdasarkan tipe Ep
wanita lebih dianjurkan CBZ
MONO TERAPI
Dosis serendah mungkin
Compliance
Compliance
Dx
Gagal Tx
Lini I jelek --> Lini II

Faktor pencetus
Proses progresif
70

Pengobatan
pt Epilepsi
kronik
Dx Epilepsi perlu
dicheck ulang
Telusuri OAE yg telah dipakai
berguna/tidak
OAE yg belum dipakai
Seleksi OAE berdasarkan
DX & Riwayat OAE terdahulu
Obati dgn 1 atau max 2 obat
OAE dipilih yg berguna, tanpa toksik
Hindari sedatif
Perubahan OAE pelan,
pt diberi tahu kemungkinan seizure
71

Pedoman penurunan OAE

Bebas serangan min 2 tahun

EEG normal, bila ABN -- ditawarkan
Tak ada lesi struktural
Tiap kali hanya 1 OAE yg diturunkan
Edukasi pt -- resiko kambuh -- 25-35%
Kecepatan penurunan max 25 % dari dosis
terahir
Kambuh lagi dosis diberikan spt dosis
sebelum turun
72

Status Epilepsy
Suatu kondisi dimana bangkitan
epilepsi terjadi terus menerus atau
bangkitan berulang tanpa pemulihan
kesadaran selama periode 5 menit
atau lebih
Klasifikasi
Konvulsif
Non konvulsif
73

Status Epileptikus
harus segera distop ok
Semakin lama seizure
semakin sulit dikontrol & kerusakan

otak >
Kerusakan sel otak ok bangkitan eksitasi
yg terus menerus
Faktor sistemik --- kerusakan sel otak
Ok itu status harus distop dlm 5 menit
74

Algoritma
Status Epileptikus

0 - 10 menit
Amankan jalan nafas
Monitor tanda vital
Ambil darah utk ph, O2, CO2,
glukosa, elektrolit, kadar OAE
Infus 0.5 saline
Beri vit B1 dan B6 25-50 cc dlm 50 %
glukosa
75

10 - 20 menit (4 pilihan)
Pilihan A :
IV DPH 15-20 mg / kg --- 50 mg /menit
dlm 0.5 saline.
Pilihan B :
Diasepam 0.1-0.2 mg / kg --2-3 mg/menit IV
+ IV DPH 15-20 mg /kg,-- 50 mg / menit dlm 0.5
saline ulangi diasepam ssdh 20 menit KP
Pilihan C : Lorasepam IV 0.15 mg/kg, 2-3

Pilihan D :
Luminal 15-20 mg/kg -- 100 mg/menit dlm 0.5
saline
76

20 - 30 menit
Intubasi
Pilihan A + C
Pilihan B + D
Pilihan C + D,
intubasi, masukan respirator

77

> 30 menit
Pindahkan ke ICU
Intubasi dan ventilasi
Monitor EEG, EKG, tekanan darah
Burst supression EEG pattern
Thiopental bolus 20-30 mg/kg diikuti
drip 0.5 mg/kg permenit
Phenobarbital bolus 0.05 mg/kg diikuti
drip 0.1 mg/kg
78

79

80

81

82

83

KESIMPULAN
Prevalens epilepsi = 500 / 100 000 pop
kemajuan Dx, obat baru -- tak rasional,
efek samping & biaya meningkat
Dx epilepsi --- Ax klinis + saksi
EEG alat bantu Dx -- Ct scan pada
keadaan ttt
Syarat Tx ep
Incidens birth defect kecil
Epilepsi dan berkendaraan ?
84

Buku acuan
Neurology and Neurosurgery Illustrated
1997 Lindsay, KW, Bone, I Callander, R
A practical Approach to Epilepsy, ed Prf
M.Dam 1991
Epilepsy Current Concepts 1996 ).Charles
Cockerell and Simon d Shorvon
Epilepsy, Fast Fact 2001Martin J Brodie

85