PENGKAJIAN NYERI

&
PENDOKUMENTASIAN

SUCIATI ERLITA

26 DESEMBER 2015

PENGKAJIAN NYERI
Adalah

salah satu ketrampilan yang

dibutuhkan untuk membantu pemilihan
pengobatan yang sebaik2nya,dan lebih lanjut
untuk mengevaluasi keefektifan pada tatanan
klinik ( Watt-Watson & Donovan 1992 )

MENGAPA PENGKAJIAN NYERI

DIPERLUKAN
Untuk

menilai tingkat kenyamanan pasien

Apakah pasien dapat tidur, berpartisipasi
dalam kegiatan dengan mudah & nyaman
Pasien bebas dari efek samping obat nyeri
Hak pasien untuk mendapatkan rasa nyaman
dalam perawatan

TYPE PENGUKURAN NYERI

1.

2.
3.

Self report measure

Observational measure
Fisiologis measure

PENGKAJIAN AWAL
RIWAYAT

NYERI

Pada saat penerimaan pasien masuk,riwayat pasien

terhadap nyeri,penanganan,dan tingkat
kenyamanan,atau adanya nyeri pada saat pasien
masuk harus didokumentasikan.
Pasien mungkin akan mengeluhkan lebih dari satu
jenis nyeri pada lebih dari satu tempat,masingmasing nyeri harus dikaji secara terpisah.

HAL-HAL YANG HARUS DI SERTAKAN

DALAM MENGKAJI NYERI :

Lokasi

Intensitas gunakan skala derajat nyeri

mungkin ada lebih dari satu lokasi

Kualitas nyeri gunakan bahasa dari pasien sendiri,seperti :

ngilu,berdenyut,menusuk dll

Pola

onset , lama (durasi),dan ritmenya

Gejala yang menyertai mual/muntah, pusing

Faktor presipitasi aktivitas,lingkungan, emosi

Pengaruh pada aktivitas harian

Sumber koping pengaruh agama atau budaya

Respon afektif cemas, takut, lelah, depresi

LANJUTAN.

Tanyakan juga pada pasien :

Obat2tan yang sedang digunakan
Bila obat2tan digunakan ,tanyakan berapa lama berkurangnya
rasa nyeri itu bertahan.

CARI TAHU JUGA :

Pengaruh nyeri terhadap aktifitas pasien.

Apa arti rasa nyeri bagi mereka

Bagaimana rasa nyeri mempengaruhi gejala yang mengikuti

Apa yang terjadi pada rasa nyerinya kalau mereka bergerak,nafas

dalam, dan batuk
Apa yang dapat membantu untuk meringankan nyeri
Katakan pada pasien untuk mempunyai target atas tingkat
kenyamanan yang mereka ingin dapatkan.

DATA OBYEKTIF
Dapat membantu untuk mengklarifikasi respon
subyektif
Data obyektif rasa nyeri mempunyai 2 jenis :
Fisiologis

Takikardi, Hypertensi,pucat pasi,

Diaporesis
PrilakuTanda2nya tidak selalu spesifik terhadap rasa
nyeri

Data obyektif yang harus dipertimbangkan saat

mengkaji nyeri pasien :
Penampilan menyeringai,menggertakan gigi,meremas telapak
tangan,terkapar kaku,dan takut bergerak.

Perilaku motorik terlihat membungkuk,tubuh menekuk-nekuk

Respon emosional dan verbal

Inspeksi & palpasi pada lokasi nyeri

DATA OBYEKTIF PADA NYERI

TANDA-TANDA FISIOLOGIS

Denyut nadi : bertambah

cepat
Pernafasan : bertambah
kedalaman & frekwensinya
Tekanan darah : naiknya
sistolik &diastolik

TANDA-TANDA PRILAKU

Posisi badan kaku

Gelisah

Kening berkerut

Mengkatubkan gigi

Mengkatubkan tangan

Diaforesis,pucat pasi

Dilatasi pupil

Berdesis

Otot meregang (wajah &

badan)

Menangis

Mengerang

Mual & muntah ( bila nyeri

parah )

KAPAN MENGKAJI RASA NYERI

1.
2.
3.
4.

Saat penerimaan pasien.

Saat pengkajian rutin pengambilan TTV
Saat pasien mengeluh rasa tidak nyaman atau
adanya nyeri
Setelah pemberian intervensi

BEBERAPA CONTOH SKALA

NYERI YANG BISA DIGUNAKAN

FACES WONG BAKERS

FLACC
Kriteria

Skor 0

Skor 1

Skor 2

Face

Tidak ada ekspresi atau

senyum

Terkadang meringis atau

mengeluh, menarik diri, tidak
gembira

Sering menggetarkan dagu

atau mengatup mulut

Legs

Posisi normal atau relaksasi

Tidak tenang atau tegang

Menendang, menarik kaki

Activity

Tidur, posisi normal, mudah

bergerak

Menggeliat, berguling-guling,
kaku

Menekan badan, terguncangguncang

Cry

Tidak menangis (bangun

maupun tidur)

Mengerang atau merengekrengek

Terus menerus menangis,

menjerit atau terhisak-hisak

Consolability

Bersuara tenang, normal

Tenang bila dipeluk, digendong

atau diajak bicara

Sulit untuk mengeluarkan

suara normal atau tidak
nyaman

Nilai Total Skor 1-10

 NEONATUS

INFANT

PAIN

SCALE

Kriteria

Skor 0

Skor 1

Ekspresi wajah

Relaks

Menyeringai/meringis

Menangis

Tidak menangis

Merengek

Pola Nafas

Relaks

Perubahan pola nafas

Lengan

Santai

Fleksi/kaku

Kaki

Santai/Fleksi

Kaku

Tingkatkan Kesadaran

Tidur/bangun

Rewel/gelisah

Total Skor 7
Skor >3 = Nyeri

(NIPS)
Skor 2

Menangis kuat

 PREMATURE INFANT PAIN SCALE (PIPS)

Kriteria

Skor 0

Skor 1

Skor 2

Skor 3

Masa Gestasi

</= 36 minggu

32-35 minggu +6

28-31 minggu+6

</= 28 minggu

Tingkat kesadaran

Aktif/sadar

Diam/sadar

Aktif/tidur

Diam/tidur

Meningkat 15-

Meningkat >25x

24x /min

/min

Peningkatan denyut Meningkat 0-4x /min Meingkat 5-14x /min

jantung
Penurunan saturasi

Menurun 0-2.4%

Menurun 2.5-4.9 %

Menurun 5-7.4%

Menurun >7.5%

Tonjolan alis

Tidak ada

Minimal

Sedang

Maksimal

Kernyitan mata

Tidak ada

Minimal

Sedang

Maksimal

Garis-garis

Tidak ada

Minimal

Sedang

Maksimal

Oksigen

Nasolabial
Total Skor 21

CARE PATIENT OBSERVATION TOOLS (CPOT)

Kriteria

Skor 0

Skor 1

Skor 2

Ekspresi Wajah

Tak tampak kontraksi oto wajah

Dahi mengerut, penurunan alis

Kontraksi dapat diatasi dengan

Critical

mata, kontraksi wajah lain

mata memejam cepat

Tidak bergerak sama sekali

Gerakan lambat berusaha

Berusaha mencabut selang

menyentuh daerah nyeri

(tube), berusaha duduk, gerakan

Gerakan Tubuh

tangan/kaki tidak mematuhi

perintah, mencoba meloncat
Ketegangan Otot

Tidak ada tahanan saat

Ada tahanan saat digerakan

digerakkan

Tahanan yang kuat sampai tidak

bisa dikerjakan

Mengikuti ventilator atau

Alarm tidak berbunyi centialsi

Alarm berbunyi tapi berhenti

(Terintubasi)

lancar

sendiri

Vokalisasi (ekstubasi)

Bicara secara normal

Mengeluh atau mengerang

Menangis atau berteriak

Penggunaan analgetik/ sedatif

Tidak menggunakan analgetik

Menggunakan analgetik atau

Menggunakan analgetik atau

atau sedatif

sedatif secara intermiten

sedatif secara kontinue

Nilai total skor 1-10

Asinkroni, alarm sering bunyi

PENDOKUMENTASIAN

Pengkajian awal di lembar pengkajian keperawatan

& medis
Pengkajian berkelanjutan Form grafik , Catatan
terintegrasi,dan form observasi nyeri.

TERIMA KASIH