Presentasi Kasus Poliklinik

PARKINSON
PADA USIA MUDA
Oleh
Windri Kartikasari
Pembimbing
d

r Herlina Suryawati Sp.S

SEJARAH
1817 ditemukan pertama kali
oleh James Parkinson :
Monograph An Essay on the
Shaking Palsy
1887 Jean Martin Charcot
pertama kali menggunakan istilah
Parkinson
1894 dugaan kelainan
substansia nigra
1919 Tretiakoff Lesi pada
substansia nigra

DEFINISI
Penyakit parkinson adalah
penyakit neurodegeneratif
sistem ekstrapiramidal
yang merupakan bagian
dari parkinsonism yang
secara patologis ditandai
oleh adanya degenerasi
ganglia basalis terutama
di substansia nigra pars
kompakta yang disertai
adanya inklusi sitoplasmik
eosinofilik (Lewy bodies).

Parkinsonism adalah suatu

sindroma yang ditandai oleh
tremor waktu istirahat, rigiditas,
bradikinesia dan hilangnya
refleks postural akibat
penurunan kadar dopamin
dengan berbagai macam
sebab.

EPIDEMIOLOGI
Amerika Serikat
Prevalensi 1-2% pada populasi
>65 tahun
Mulai timbul pada usia 60 tahun,
>10% berusia 45 tahun
Pria > wanita, rasio 3:2
Saat ini terdapat 1 juta orang
penderita parkinson
Sekitar 40.000 kasus
terdiagnosa setiap tahunnya
Lebih banyak menyerang ras
kulit putih, jarang pada orang
Afrika

ETIOLOGI
PENUAAN

FAKTOR
LINGKUNGAN

GENETIC

ETIOLOGI
Idiopatik : Penyakit Parkinson/ Paralisis Agitan
Infeksi : Banyak dijumpai saat epidemi encephalitis (1917-1928)
Obat-obatan : phenotiazine, butyrophenone,metoclopramide
dan golongan reserpine
Intoksikasi : mangan, carbon dissulfida dan karbon monoksida
Kelainan neurologi lain : aterosklerotik parkinsonisme, trauma
kepala kronis, tumor serebri, anoksia ensefalopati, dan
serebrovaskular disease
Paraparkinson : Wilson, Huntington, Sindrom Shy Drager

Faktor Risiko
Meningkatnya Usia merupakan faktor risiko terbesar
diikuti oleh Riwayat Keluarga
Sebagian besar kasus Parkinson terjadi sporadik, tetapi
sebagian kasus adalah diturunkan.
Bila seseorang memiliki riwayat keluarga dengan
Parkinson, risiko untuk terjadi Penyakit Parkinson
meningkat dua kali lipat. 15-20% penderita memiliki
riwayat keluarga yang menderita Penyakit Parkinson

PATOFISIOLOGI
Teori keseimbangan saraf dopaminergik dan kolinergik
Teori ketidakseimbangan jalur langsung dan jalur tidak langsung
Degenerasi Substansia Nigra
1.

Gangguan metabolisme neuron

2.

Mekanisme Exitotoxicity

3.

Mekanisme Stres oksidatif

Teori keseimbangan saraf

dopaminergik dan kolinergik

Korpus striatum selain menerima persarafan

dopaminergik yang datang dari substansia
nigra, juga disarafi oleh saraf kholinergik
dengan asetilkholin ( AKA ) sebagai
neurotransmiternya, pengaruh dari striatum
terhadap fungsi motorik korteks ditentu-kan
oleh kegiatan kedua saraf tersebut.

Bila
mana
kegiatan
dopaminergik
meningkat dan atau kegiatan kholinergik
menurun maka pengaruh dopaminergik akan
dominan
sehingga
timbullah
gejala
hiperkinesia,

sebaliknya jika kegiatan dopaminergik

menurun dan atau kholinergik meningkat
maka pengaruh kholinergik akan dominan
sehingga
timbullah
gejala
hipokinesia
(sindroma parkinson)

Teori ketidakseimbangan jalur langsung dan jalur

tidak langsung
Baik jalur langsung maupun tidak langsung akan bermuara
pada globus palidus internus atau substansi nigra dan akan
keluar menuju talamus berlanjut ke kortek motorik,
masukan dari jalur langsung seimbang dengan masukan dari
jalur tidak langsung maka tidak akan terjadi kelainan
gerakan motorik karena output dari globus pallidus internus
dan substansia nigra normal.
Apabila terjadi hiperaktifitas jalur tidak langsung maka
output dari GPi atau SNr ke arah talamokortikal akan
menurun dan menimbulkan gejala hiperkinesia. Sebaliknya
bila terjadi hipoaktifitas jalur langsung maka output dari GPi
atau SNr akan meningkat dan timbul hipokinesia.

PATOLOGI PADA SUBSTANSIA NIGRA

GEJALA KLINIS
GEJALA
OTONOM

GEJALA
SENSORIK

GEJALA
PSIKIATRI

GELALA
MOTORIK

Penyakit Parkinson secara klinis

ditandai dengan munculnya gejala
berupa:

Tremor saat istirahat

- Rigiditas
- Akinesia (bradykinesia)
- Postural instability
-

GEJALA 1,2,3 : GEJALA

UTAMA/KARDINAL SIGN
14

GEJALA NON MOTORIK

1. GEJALA PSIKIATRI
- Kognitif: konfusi, demensia, slow thinking
- Depresi
- Psikosis
- Gangguan tidur : insomnia, hipersomnia
- Anxietas, irritabel.
2. GEJALA OTONOM
- Konstipasi
- Hipotensi Ortostatik

- Disfungsi sphinkter
- Disfungsi seksual

3. GEJALA SENSORIS
- Nyeri otot, gangguan olfaktorius, tingling, gangguan berkeringat, rasa lelah,
rasa
tebal, kesemutan

Gejala Klinis
Umum :
- mulai pd 1 sisi (hemiparkinsonism)
- tremor saat istirahat
- tdk didapatkan gejala neurologis lain
- tdk dijumpai kelainan lab dan radiologi
- perkembangan lambat
- respon levodopa cepat dan dramatis
- refelek postural tdk dijumpai pd awal
penyakit

Young-onset Parkinson disease

Early onset Parkinson Disease
adalah salah satu bagian dari Parkinson Disease yang
karakteristiknya : usia 21-45 tahun, rigiditas, diikuti tremor,
bradikinesia, distonia, gangguan gait dan gejala non motorik
Perjalanan penyakit yang lambat dan respon yang lebih baik
terhadap pengobatan dopaminergik
Prevalensi di Eropa diperkirakan 1/8.000-1/5.000 (5-10 % dari
penderita Parkinson disease.
Laki-laki lebih sering terkena dibanding perempuan (1.7 : 1).

 Penyebab pasti Young Onset Parkinson Disease belum

diketahui
Gejala YOPD akibat dari degenerasi neuron yang
memproduksi dopamin yang disebabkan infeksi,
farmakotherapi, atau genetik.
Mutasi pada gen PARK2 (6q25.2-q27), PINK1 (1p36.12),
dan PARK7 (1p36.23) juga diduga sebagai penyebab
kasus YOPD.

 Frequency of Known Mutations in Early-Onset Parkinson Disease

Implication for Genetic Counseling: The Consortium on Risk for Early Onset Parkinson Disease Study
ARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 9), SEP 2010

DIAGNOSIS
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
RESPON TERHADAP TERAPI PENGGANTI
DOPAMIN

Pemeriksaan Penunjang
Tes laboratorium
belum ada yang
dapat
menegakkan
diagnosis

pemeriksaan
neuroimaging
seperti CT scan
dan MRI kepala
tidak
memberikan
informasi yang
berarti

kriteria Hughes (PERDOSSI, 2013)

Possible : didapatkan 1 dari gejalagejala utama
Probable : didapatkan 2 dari gejalagejala utama atau 1 dari 3 gejala
utama yang tidak simetris
Definite : didapatkan 3 dari 4 gejala
utama atau 2 gejala dengan gejala
lain yang tidak simetris

Stadium klinis berdasarkan Hoehn and Yahr (1967)

Stadium 1: Gejala dan tanda pada 1 sisi, gejala ringan dan
mengganggu tetapi tidak menimbulkan kecacatan, tremor pada
1 anggota gerak, gejala dapat dikenali orang terdekat (teman)
Stadium 2: Gejala bilateral, kecacatan minimal, sikap/cara
berjalan terganggu

Stadium 3: Gerak tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai

terganggu saat berjalan/berdiri, disfungsi umum sedang
Stadium 4: Gejala berat, dapat berjalan hanya untuk jarak
tertentu, rigiditas dan bradikinesia, tidak mampu berdiri sendiri,
tremor dapat berkurang dibanding stadium sebelumnya
Stadium 5: Stadium kakhetik (cachactic stage), kecacatan total,
tidak mampu berdiri dan berjalan walaupun dibantu

KLASIFIKASI
IDIOPATIK/PRIMER
SIMTOMATIK/SEKUNDER
PARKINSONISM PLUS
(Multiple system
degeneration)
PARKINSONISM
HEREDITER

TERAPI SIMTOMATIK

MEDICA
L

OPERAT
IF

FARMAKOLOGI

ablative/lesionin
g (Thalamotomy,
pallidectomy)

NON
FARMAKOLOGI :
edukasi, self
help group,
latihan, terapi
wicara

Deep
Stimulation
(Pallidum,
nucleus
subthalamicum)

Tata Laksana

TATA LAKSANA FARMAKOLOGI

Terapi farmakologi mulai kita berikan bila terdapat
gangguan fungsional muncul
Jenis terapi farmakologi kita pilih dengan
mempertimbangkan :
Umur

: < 60 tahun, > 60 tahun

Stage: awal, lanjut

Gejala dominan yang muncul
Obat : efek samping
Harga obat

PENGOBATAN AWAL PADA PARKINSON

PADA PASIEN USIA >60 TAHUN
PADA PASIEN USIA <60 TAHUN

-Levodopa, Dopamin Agonis

-Antikolinergik, Dopamin Agonis,

MAOB inhibitor

Levo Dopa

- Dapat mengatasi gejala ringan selama 68 bulan

- Kurang efektif dibanding Levodopa
- Komplikasi mtorik lebih ringan dari
Levodopa

- Paling efektif
- Komplikasi motorik dan non-motorik
setelah
beberapa tahun
Dopamin agonis

- Komplikasi non motorik lebih besar dari

Levodopa

- Kurang efektif pada akhirnya perlu di+

Levodopa

: halusinasi, mengantuk, hipotensi

ortostatik

- Komplikasi motorik < Levodopa

- Efek samping: halusinasi, mengantuk,
hipotensi
ortostatik

TERAPI FARMAKOLOGI

LEVODO
PA

Dikombinasi dengan
Carbidopa/benzerazide
Merupakan gold standar
pengobatan simtomatik PD
Memberikan keuntungan untuk
gejala motorik dengan efek
samping paling ringan dalam
waktu pendek
Pemakaian jangka panjang
dihubungkan dengan wearing
off dan dyskinesia
Stadium awal
Carbidopa/Levodopa 10/100 mg
2-3 x per hari, dinaikkan sampai

TERAPI FARMAKOLOGI

Monoami
ne oxidae
(MAO)-B
inhibitor

Terapi awal pada gejala

awal
Menghambat oksidasi
dopamine oleh monoamin
oksidase B sehingga
meningkatkan jumlah
dopamin dalam otak
silegiline 10 mg/hari
Efek sampingnya :
nausea, dizzines, nyeri
perut, halusinasi, mulut
kering

TERAPI FARMAKOLOGI

Dopami
ne
agonis

Bekerja langsung pada

Reseptor dopamine
Bromocriptin mesylate 4-40
mg/hari, dosis terbagi 4-5
kali/hari
Pergolide mesylate 0.752.4 mg/hari
Pramipexole 1.5-4 mg/hari
Efek sampingnya : mual,
muntah, hipotensi,
halusinasi

TERAPI FARMAKOLOGI

Antikoliner
gik

menghambat aktivitas berlebih

dari neurotransmiter asetilkolin
untuk menyeimbangkan aktivitas
dopamine yang berkurang
efektif untuk mengontrol tremor
Trihexylphenidil 3-15 mg/hari
Benztropine mesilate 1 mg/hari
Biperiden 3-6 mg/hari
Orphenadrine 150-400 mg/hari
Efek sampingnya : mulut kering,
pandangan kabur, konstipasi,
retensi urin

TERAPI FARMAKOLOGI

COMT
inhibit
or

meningkatkan efek
levodopa dengan
menghambat enzim
catechol O methyl
tranferase yang
memetabolisme levodopa
sebelum masuk otak
Entacapone 200 mg/hari,
dosis maksimal 1600
mg/hari
Efek sampingnya :
halusinasi, nausea,

Algoritma Penatalaksanaan Penyakit Parkinson

Gangguan Fungsional
Ya

Tidak
Terapi Neuroprotektif

Terapi
simptomatik

Antioksidan
Dopamin Agonis /
Pramipexole

Tremor dominan ?

Tidak

Ya
Antikolinergik
Pramipexole

Usia < 60 tahun

Usia > 60 tahun

Dopamin agonis/ Pramipexole

Dopamine agonis+levodopa dosis
rendah
Dosis levodopa optimal

Levodopa

Respon terhadap
pengobatan
Baik

Maintenance
dosis rendah

Tidak respon

Tingkatkan dosis
Diagnosa lain

Wearing of

Diskinesia

COMT-Inhibitor
Komnbinasi
Dopamin agonis+
levodopa
tambah levodopa
antikolinergik

Turunkan dosis
levodopa
Tingkatkan dosis
dopamine agonis
Beralih ke dopamine
agonis
Pembedahan

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny E
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat
: Mranggen Demak
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
No. CM
: C496952
Datang : 14 Agustus 2014

Data Subjektif
Anamnesis
Keluhan Utama: gemetar pada tangan kanan dan
kiri
Onset
: 5 minggu yang lalu
Kualitas
: kedua tangan gemetar terutama
saat
istirahat.
Kuantitas
: ADL sebagian dibantu keluarga.

Kronologis
5 minggu yang lalu pasien mulai mengeluh
rasa pegal di lengan sebelah kanan dan tangan
kanan gemetar. Gemetar dirasakan mulai pada
ujung jari sampai daerah lengan bawah.
Gemetar muncul pada tangan kanan pasien
terutama saat istirahat, dan menghilang saat
pasien tidur. Pasien juga mengeluhkan jari-jari
kedua tangannya terasa kaku saat digerakkan.

 2 minggu yang lalu gemetar semakin sering

muncul dan menyebar hingga ke tangan sebelah

kiri sehingga pasien sulit untuk mengancingkan
baju dan mengiris bumbu saat memasak. Keluhan
ini disertai wajah pasien tampak tidak berekspresi.
Wajah pasien tampak tidak menunjukkan
perubahan ekspresi saat berkomunikasi dengan
keluarga. Saat berjalan langkah pasien kecil-kecil.
Kemudian pasien berobat ke puskesmas, dan
dirujuk ke RSDK.

 Gejala penyerta
: kaku pada jari-jari kedua
tangan,
langkah kaki kecil-kecil,
gerakan
menjadi lambat.
Faktor memperberat
: gemetar bertambah
saat istirahat
Faktor memperingan : gemetar pada tangan
berkurang
saat digerakkan dan saat
pasien
tidur

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat jatuh / trauma kepala disangkal

Riwayat terpapar pestisida dan herbisida disangkal

Riwayat mengkonsumsi obat-obatan dalam waktu lama
disangkal
Riwayat infeksi otak sebelumnya disangkal
Riwayat kejang disangkal
Riwayat lemah anggota gerak sebelumnya disangkal
Riwayat penyakit kencing manis dan tekanan darah
tinggi disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi :

Os seorang ibu rumah tangga, suami seorang

karyawan pabrik, memiliki 1 orang anak, kesan
sosial ekonomi kurang, biaya pengobatan dengan
BPJS

Data Objektif
Status Presens
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis, GCS E4M6V5 = 15
Tanda vital : TD : 120/90 mmHg
N : 84 kali/menit
RR : 22 kali/menit T : 37 C
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 55 kg BMI : 22.08 kg/m2
(normoweight)

 Kepala : Mesosefal, simetris, nyeri tekan (-), mimic wajah berkurang

Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
Mata
: Pupil bulat isokor 3 mm, refleks cahaya +/+
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Nn. craniales : Dalam batas normal
Dada
Jantung
Ins : ictus cordis tak tampak
Palp: ictus cordis teraba di SIC VI, 2 cm medial LMCS
Perk: konfigurasi jantung dalam batas normal
Aus : BJ I-II murni, bising sistolik (-), gallop (-)

 Paru
Ins

: simetris statis dinamis

Palp

: fremitus kanan = kiri

Perk

: sonor seluruh lapangan paru

Aus

: suara dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Supel, peristaltik normal, hepar dan lien tak

teraba

 Status Psikikus
Cara berpikir : cukup
Perasaan hati : hipotimik
Tingkah laku : kurang
Kecerdasan : cukup
Ingatan : baik

 Motorik : Superior
Inferior
Gerak : +/+bradikinesia
+/+bradikinesia
Kekuatan :
5-5-5/5-5-5
5-5-5/5-5-5
Tonus : / (rigiditas)
/ (rigiditas)
Trofi :
eutrofi/eutrofi
eutrofi/eutrofi
Refl. fisiologis :
+/+
+/+
Refl. patologis : -/-/ Klonus :
-/-

 Sensibilitas
Vegetatif

: dalam batas normal

: dalam batas normal

Gerakan abnormal
sinistra, frekuensi

: Tremor (+) di ekstremitas superior dekstra et

5-6 kali/detik

Koordinasi, gait dan keseimbangan :

-Cara berjalan

: Langkah pendek-pendek

-Tes Romberg

: negatif

-Disdiadokinesis

: negatif

-Ataksia

: negatif

-Rebound phenomen
-Dismetri

: negatif

: negatif

 Pemeriksaan tambahan

: Myerson sign (+)

Coghwheel rigidity (+)

Retropulsive test (-)

Resume
Subjektif
Seorang perempuan 40 tahun datang ke poliklinik
saraf RSUP dr Kariadi Semarang dengan keluhan
resting tremor pada tangan kanan sejak 5 minggu
yang lalu, disertai bradikinesia, rigiditas, dan
muka topeng. Dua minggu sebelum berobat
resting tremor menyebar hingga tangan kiri.

Objektif
Kesadaran

: GCS E4M6V5 = 15

Tanda vital : TD : 120/90 mmHg Nadi : 84 kali/menit

RR : 22 kali/menit
T : 37 C

Motorik : Resting tremor, Rigiditas, Bradikinesia

Sensibilitas : dbn
Vegetatif
: dbn
Pemeriksaan tambahan
Coghwheel rigidity (+)
Retropulsive test (-)

: Myerson sign (+)

Diagnosis
Diagnosa Klinis : Resting tremor
Bradikinesia
Rigiditas
Diagnosa Topis
: Suspek Ganglia Basalis
Diagnosa Etiologis: Parkinsonism suspek idiopatik
DD : sekunder

Rencana Pengelolaan Awal

Ass : Parkinsonism
Dx
: MSCT scan kepala
Tx : Pramipexole 0.375 mg/24 jam

Trihexiphenidil 2mg/12 jam

Mx
: tremor, efek samping obat
Ex
: Menjelaskan kepada keluarga dan pasien tentang
penyakit, rencana terapi serta perlunya kontrol
rutin(diberi obat 7 hari)

Catatan Perkembangan
21 Agustus 2014
S : tremor berkurang namun masih ada
O :
KU : baik
TTV: TD : 120/80
N : 82x/menit
RR : 20x/menit S : 37.2 C
Status Neurologis
Kesadaran : GCS E4 M6 V5 = 15
Kepala : simetris, nyeri tekan daerah kepala (-) mimik wajah berkurang
Mata : pupil bulat, isokor 3 mm, refleks cahaya (+/+),
Nn. Kraniales: dalam batas normal
Leher : kaku kuduk (-)

Motorik
Superior
Inferiorior
Gerak: + / + bradikinesia
+ / + bradikinesia
Kekuatan :
5/ 5
5 / 5
Tonus : / (rigiditas)
/ (rigiditas)
Trofi
:
E/E
E/E
R. Fisiologis : +/+
+/+
R. Patologis
Klonus :

-/-

-/-/-

 Pemeriksaan tambahan
Meyersons sign
: (+)
Tremor
: (+) resting tremor

Hasil MSCT scan Kepala tanggal 14

Agustus 2014

 Hasil MSCT :
-Tak tampak lesi hipodens dan hiperdens pada parenkim
-Sulcus kortikalis dan fissura Silvii tampak normal
-Sistem ventrikel dalam batas normal
-Cisterna tampak normal
-Tak tampak midline shifting
Kesan :
-Tak tampak infark, perdarahan, dan SOL pada parenkim
otak

 Ass : Parkinsonism
P: Dx :
Tx
: - Pramipexole 0.375 mg/24 jam

-Trihexiphenidil 2mg/12 jam

Konsul Rehabilitasi Medik

Mx : gejala klinik yang muncul + kemungkinan ESO
Ex: Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit,
Kecukupan nutrisi
Perlunya latihan/ fisioterapi
terapi dan kontrol bila obat habis
dukungan dari keluarga

28 Agustus 2014
S : tremor berkurang
O :
- KU : baik
- TTV: TD : 110/80

N : 80x/menit

RR : 18x/menit S : 37.3 C
- Resting tremor berkurang, bradikinesia (+), rigiditas (+)
- Hasil konsultasi bagian Rehabilitasi Medik : latihan koordinasi,
motorik, balance, latihan ADL

 A : Parkinsonism
P : Dx : Rx

: -Pramipexole 0.375 mg/24 jam

-Trihexiphenidil 2mg/12 jam
Fisioterapi

Mx

: Gejala klinik yang muncul + kemungkinan ESO

Ex: Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit,

terapi serta kontrol rutin,
Support/ dukungan keluarga, Kecukupan nutrisi
Perlunya latihan/ fisioterapi secara rutin

4 September 2014
S : tremor berkurang
O : KU : baik

TTV

: TD : 110/80 N : 80x/menit

RR : 18x/menit S : 37.3 C

Resting tremor berkurang, bradikinesia (+), rigiditas (+)

A : Parkinsonism
P : Tx : -Pramipexole 0.375 mg/24 jam
-Trihexiphenidil 2mg/12 jam
Fisioterapi
Mx : menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya kontrol dan
fisioterapi secara rutin.

Daftar Masalah
No
1

MasalahAktif
Resting Tremor->
4

Bradikinesia-> 4

Rigiditas-> 4

Parkinsonism

Tanggal
14-8-2014
14-8-2014
14-8-2014

No

MasalahPas
if

Tanggal

BAGAN
ALUR

Periksa ke Poli Saraf 14 Agustus

2014
S : gemetar pada jari-jari kedua
tangan
O : KU sedang
GCS 15
Resting tremor, bradikinesia,
Rigiditas
Myerson sign (+), Coghwheel rigidity
(+).
A : Parkinsonism
P : Dx : MSCT scan kepala
Tx : Pramipexole 0.375 mg/24
jam
Trihexiphenidil 2 mg/12 jam

Kontrol I (21 Agustus 2014)

S : gemetar pada jari-jari kedua
tangan berkurang
O : KU sedang GCS 15
Resting tremor, bradikinesia, Rigiditas
Myerson sign (+), Coghwheel rigidity
(+).
Hasil MSCT scan kepala : dalam batas
normal
A : Parkinsonism
P : Tx : Konsul Rehab Medis
Pramipexole 0.375 mg/24 jam
Trihexiphenidil 2 mg/12 jam

Kontrol II (28 Agustus 2014)

S : gemetar pada jari-jari kedua
tangan berkurang
O : KU sedang GCS 15
Resting tremor, bradikinesia,
Rigiditas
Myerson sign (+), Coghwheel
rigidity (+).
Hasil konsul Rehab Medis : Latihan
koordinasi, motorik, balance,
Latihan ADL
A : Parkinsonism
P : Tx : fisiotherapy
Pramipexole 0.375 mg/24 jam
Trihexiphenidil 2 mg/12 jam

Kontrol III ( 4 September

2014 )
S : tremor berkurang
O : KU Baik, GCS 15
A : Parkinsonism
P : Terapi dilanjutkan, FT,
Edukasi,
Kontrol rutin.

Decision Making

TERIMA KASIH
MOHON SARAN DAN BIMBINGAN