ATENCION DE ENFERMERIA
CASO CLINICO
ANAMNESIS
1.DATOS DEL
PACIENTE:
PACIENTE
MAURICIO MONTERO
EDAD:
67 aos
ESTADO CIVIL:
Casado
DOMICILIO
OCUPACIN:
Chofer
FECHA DE INGRESO:
30 de enero de 2015
DIAGNOSTICO POST-QUIRURGICO
Plastrn apendicular
Absceso de pared
2.3 ANTECEDENTES
PATOLOGIC
OS
NO
PATOLOGI
COS
ALQUILER/CON
TODOS LOS
SERVICIOS
NO
ALERGIAS
1980/INTOXICACION
ALCOHOLICA
FAMILIAR
ES
PADRES SANOS/HIJOS
SANOS
120/70
FC
mmhg
84 min
FR
20 MIN
36.3 C
PESO
62KG
TALLA
1,58 CM
4) INDICACION MDICA
Dieta blanda
hipercalrica,
hiperproteica
CSV por turno
Movilizacin activa
4.600.000
Hematocrito
41.5 %
Se puede evidenciar
Hemoglobina
13.5%
un aumento de
Glbulos blancos
11.500
Plaquetas
170.000
infeccioso en el
organismo.
6) INDICACIONES MEDICAS
EN RELACION A
MEDICAMENTOS
Cefotaxima 1g c/8hrs
EV
Metronidazol 500 mg
c/8hrs EV
Metamizol 1g c/12 hrs
EV
Ranitidina 50mg c/12hrs
EV
PLASTRON APENDICULAR
Presencia de una masa sensible
en el cuadrante inferior derecho o
periumbilical acompaado de
fiebre y malestar general
MANIFESTACIONES CLINICAS
DIAGNOSTICO DEL
PLASTRON
Sospecha de apendicitis
Exploracin
Ecografa
ABSCESO ABDOMINAL
Un absceso abdominal puede ser
causado por una ruptura del apndice,
ruptura de divertculos intestinales,
enfermedad intestinal inflamatoria, una
infeccin parasitaria intestinal.
Entre los factores de riesgo se
encuentran el hecho de tener
antecedentes de apendicitis,
enfermedad de lcera perforada o
cualquier ciruga que pueda haber
infectado la cavidad abdominal.
ABSCESO ABDOMINAL
SIGNOS Y EXMENES
En el hemograma se observa leucocitosis, a predominio de neutrofilos.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Dependiendo de la localizacin,
los sntomas pueden abarcar:
Dolor y distensin abdominal
Escalofros
Diarrea
Fiebre
Inapetencia
Nuseas
Sensibilidad rectal y llenura
Vmitos
Debilidad
ABSCESO ABDOMINAL
TRATAMIENTO
CUADRO COMPARATIVO
PLASTRON APENDICULAR
PACIENTE
El plastrn apendicular se
caracteriza por la presencia
de una masa sensible en el
cuadrante inferior derecho
o peri-umbilical
acompaado de fiebre y
malestar general.
Dolor evolucin de 5 a 7
das
Dolor abdominal
Vmitos
Fiebre
Anorexia
Disuria
Diarrea
Masa palpable
El paciente refiere
presenta dolor de tipo
urente en epigastrio que
no se erradica, hinchazn
en todo el abdomen. Por
tal motivo decide acudir a
nuestro hospital.
Dolor de 4 das de
evolucin
Dolor abdominal
Vmitos
Deposiciones liquidas
Falta de apetito
Acidez
Hinchazn en el
estomago
VALORACION POR
DOMINIOS
PROBLEMAS ENCONTRADOS
Dominio 1 promocin de la salud
Mal manejo de medicamentos
Dominio 3 eliminacin
Paciente se observa con sonda vesical a cada libre.
Dominio 9 afrontamiento/tolerancia al estrs
Se observa al paciente nervioso sobre la ciruga y sobre el pos
operatorio.
Dominio 11 seguridad y proteccin
En el examen de laboratorio se observa leucocitos 170.000mm3 lo
que indica un foco infeccioso.
Presenta piezas dentales incompletas, halitosis y caries dental.
Presenta catter perifrico en mmd.
Presenta herida quirrgica en abdomen + dos drenajes en fosa
iliaca derecha, las mismas que son curadas diariamente.
Dominio 12 confort
Paciente refiere dolor por operatorio. Evaluacin del dolor en la
escala del dolor intensidad 6.
VALORACION POR
DOMINIOS
PRIORIZACION DE PROBLEMAS
Dominio 11 seguridad y proteccin
En el examen de laboratorio se observa
leucocitos 170.000mm3 lo que indica un
foco infeccioso.
Presenta herida quirrgica en abdomen +
dos drenajes en fosa iliaca derecha, las
mismas que son curadas diariamente.
Dominio 12 confort
Evaluacin del dolor en la escala del dolor
intensidad 6.
Dominio 3 Eliminacin
PLAN DE CUIDADOS
ningn deterioro de la
Manejo de la
PRINCIPIO CIENTIFICO
eliminacin urinaria.
eliminacin urinaria,
durante su
hospitalizacin.
urinario.
Entrenamiento vesical.
Control de ingeridos
eliminados.
o 9 Afrontamiento/tolerancia
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Ansiedad R/C estancia hospitalaria,
intervencin quirrgica.
OBJETIVO
PLAN DE CUIDADOS
Paciente disminuir su
Escuchar y comprender al
paciente.
PRINCIPIO CIENTIFICO
ciruga.
dudas.
Preparacin psicolgica
segn ciruga.
preocupaciones del
paciente.
Brindar seguridad y
confianza al paciente.
minio 11 Seguridad/Protecci
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA: Deterioro de la mucosa oral R/C higiene oral
ineficaz
OBJETIVO
Paciente durante su
PLAN DE CUIDADOS
Realizar la higiene
PRINCIPIO CIENTIFICO
La remocin de comidas y
internacin mantendr la
integridad y el cuidado
tejidos blandos de la
de la mucosa oral.
cavidad oral.
Fomentar hbitos
higinicos en el paciente y
prevenir la gingivitis.
un buen cepillado de
dientes y su importancia.
minio 11 Seguridad/Protecci
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
R/C inmovilizacin fsica.
OBJETIVO
PLAN DE CUIDADOS
Paciente mantendr
Cambios de posicin
PRINCIPIO CIENTIFICO
integridad cutnea
durante su
hospitalizacin.
Fomentar al paciente
sobre la importancia de
la movilizacin.
Prevencin de ulceras.
Cuidado de la piel
tratamiento tpico.
relajacin muscular.
minio 11 Seguridad/Protecci
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo de infeccin R/C procedimientos
invasivos.
OBJETIVO
PLAN DE CUIDADOS
Manejo de la asepsia y
ninguna infeccin ni
sistema de
esterilizacin.
Paciente no tendr
durante sus
PRINCIPIO CIENTIFICO
curaciones.
Control y cuidado de
heridas quirrgicas.
buen manejo de la
bioseguridad.
Vigilar signos de
infeccin.
Control de signos
vitales
Dominio 12 Confort
PLAN DE CUIDADOS
Administracin de analgsicos
PRINCIPIO CIENTIFICO
su internacin no
presentara dolor
y/o al menos
habr diminucin
del mismo al
mnimo.
Cambio de posicin.