ANESTESIA PARA CIRUGIA MAYOR

DE CUELLO
Julin David Pea Cuervo
Residente de Anestesiologa Y
Reanimacin

Introduccin
Patologas
Anatoma

Quirrgicas comunes de cabeza y cuello

del cuello y la va area

Valoracin

preoperatoria.

Planeamiento.
Consideraciones

especficas en intervenciones de cabeza y cuello.

Consideraciones

anestsicas

Extubacin
Cuidados

en procedimientos de cabeza y cuello.

posoperatorios.

Conclusiones

INTRODUCCION
-Cncer de Cabeza y Cuello (CCC) ocupa 5 lugar en incidencia
a nivel mundial.
-Incidencia en pases en desarrollo de 21,7 por 100.000 (22,5) y
mortalidad de 13,4 por 100.000 (12,4).
-85% de CCC se originan en la mucosa de las vas
aerodigestivas superiores, 90% corresponden a carcinoma de
clulas escamosas.
-15% restante constituido por tumores de tiroides, piel, hueso,
cartlago y partes blandas.
- Tabaquismo es FR ms importante (90% H; 60% M).

INTRODUCCION
La

evaluacin cuidadosa de las vas respiratorias es

parte integral del estudio preoperatorio por parte
del anestesilogo clnico.

Pilar

bsico en la supervivencia, evolucin y

pronostico de este tipo de pacientes.

La

revisin de las vas respiratorias es

especialmente importante en personas en quienes
se planea hacer ciruga otorrinolaringolgica y de
cabeza y cuello.

INTRODUCCION

Retos para el anestesilogo:

Detectar alteraciones en la va area secundarias a infecciones,
tumores, trauma o defectos congnitos.
Asegurar la va area en pacientes con anatoma distorsionada.
Establecer las condiciones para mantener la ventilacin y el
monitoreo del paciente sin interferir con el cirujano.
Seleccionar adecuadamente medicamentos y tcnicas para
cada procedimiento.
Definir el momento adecuado para extubar el paciente en el
periodo posoperatorio.

PATOLOGAS CABEZA Y CUELLO

-La mayora de los cnceres larngeos son de clulas escamosas
-Los subtipos son:
queratinizado
no queratinizado
bien y pobremente diferenciados.
En la glotis en la mayora de los casos se encuentran
tumores escamosos queratinizantes bien diferenciados.
El sitio ms frecuentemente comprometido es el tercio anterior
de las cuerdas vocales.
Los tumores subglticos tienden a ser carcinomas escamosos
pobremente diferenciados.
En general la frecuencia de metstasis es inversamente proporcional al
grado de diferenciacin.

ESTRUCTURA Y FUNCION DE LAS VIAS

RESPIRATORIAS

NARIZ

Principal va de
respiracin.
Calienta y humidifica el
aire.
Resistencia al flujo de
aire.

BOCA

Flujos altos de aire (ejercicio)

Incisivos prominentes

Prtesis

Dientes sueltos

Lengua

Hipertrofia amigdalina

Factores asociados a
limitada movilidad:

http://es.scribd.com/doc/28756106/Netter-Atlas-de-Anatomia-Humana4%C2%AA-Edicion

CUELLO

Cuello corto
Aumento de tejido adiposo
Fx columna cervical
Artritis
Espondilitis anquilosante
Tortcolis

FARINGE
Cara

posterior de la nariz hasta

el cricoides.

Factores

asociados a
obstruccin farngea:
Sangrado
Hematoma
Quemaduras
Faringitis
Amigdalitis
Plipos
Edema angioneurtico
Hipertrofia amgdalas

LARINGE

Fonacin 3 y 6 vertebra

Epiglotis hasta borde inf cricoides.

9 cartilagos

3 impares (cricoides, tiroides y epiglotis)

3 pares (aritenoides, corniculados y
cuneiformes)

Los ligamentos o membranas son tres: la

tirohioidea, cricotiroidea y cricotraqueal
Epiglotis: Fibrocartlago cubierto
revestido de membrana mucosa, forma
pliegue glosoepigltico hacia superficie de
la lengua: valleclas (lados del pliegue).
Vlvula de proteccin de vas
respiratorias

Inervacin por ramas del nervio

vago: larngeos superiores y
larngeos recurrentes.
Causas para obstruccin
larngea

Laringoespasmo
Artritis de cartlagos aritenoides
Intubaciones traumticas previas
Quemaduras
Epiglotitis
Granulomas
Laringotraqueitis
Poliposis
Papilomas
Carcinomas

TRAQUEA

Cara posterior aplanada.

10-15 cm largo (16-20 anillos)

2.5cm dimetro
bronquio derecho 25-30 mide de
8-32mm
bronquio izquierdo 45 mide 37cm
Receptores mecnicos
(estiramiento) y qumicos:
regulacin de frec y profundidad
de respiracin, tusigenos,
broncoconstriccin.

VIA AREA EN LOS NIOS

1.

Tamao grande de la cabeza

2.

Fosas nasales ms estrechas

3.

Angulo mandbula 140 lactante 120

adulto

4.

Lengua grande

5.

Epiglotis estrecha, larga y flexible

6.

Laringe estrecha. RN C3-C4 adulto C5C6

7.

En < 10 aos la zona mas estrecha es a

nivel del cartlago cricoides

8.

Longitud trquea en RN es 4-5cm.

Intubacin selectiva

9.

Dimetro trquea nio 6mm con adulto

14mm

10. Cuello
11. Trax

corto

pequeo

VALORACIN
PREOPERATORIA
Anamnesis.
-Diagnstico.
-Comorbilidades.
-Manejo coadyuvante con radioterapia y/o quimioterapia.
Examen Fsico.
-Valoracin Va Area
Laboratorios e Imagenologa.
-Nasofibrobroncoscopia
-TAC y RMN

VALORACIN PREOPERATORIA
ANAMNESIS
Antecedentes de
dificultades con la va
area.
Sndromes especiales
Enfermedades
infecciosas,
inflamatorias,
traumaticas,
neoplasicas,

VALORACIN PREOPERATORIA
ANAMNESIS -TIPO DE DIAGNSTICO
-Cncer de laringe es el tumor maligno ms frecuente.
Implicaciones en manejo de va area.
-Tumores de origen vascular. Alto riesgo de sangrado.
-Paragangliomas. Alto riesgo de sangrado, secrecin de
catecolaminas.
-Estudios de extensin.

VALORACIN PREOPERATORIA
ANAMNESIS - TRATAMIENTOS COADYUVANTES
-Radioterapia afecta anatoma normal. Produce fibrosis local y
reduccin de la movilidad:
Mandbula, afectando apertura oral.
Cuello, limitando flexo extensin.
Laringe, tornndola rgida e inmvil.
-Quimioterapia por acciones de los medicamentos:

Mielosupresin (Metrotexate).
Neurotoxicidad (Taxanos).
Fibrosis pulmonar (Bleomicina).
Nefrotoxicidad (Cisplatino).

Juneja R, Anesthesia for Head and Neck Cancer Surgery, Curr Anest Crit Care 20 (2009), p 28-32.

VALORACIN PREOPERATORIA

EXAMEN FISICO

Obesidad, traumatismos externos,

estridor, anormalidades faciales.
Incisivos superiores sobresalientes,
anodoncias (riesgo de dao de dientes
restantes.), dentaduras postizas.
Otro predictor de via aerea dificil es el
peso PESO:

< 90Kg : 0
90 -110Kg : 1
> 110Kg : 2

VALORACIN PREOPERATORIA

FACTORES CUALITATIVOS DE LA VA AREA :

Movimiento Mandibular :

1.

2.

3.

4.

5.

Apertura Oral
Subluxacin ATM

Pruebas de Visin Orofarngea :

Mallampaty

Pruebas del Espacio Mandibular :

Distancia Tiroides-Mentn
Longitud Rama Mandibular
Distancia Esternn-Mentn

Pruebas de extensin Atlanto-Occipital :

Extensin Atlas-Occipucio

Laringoscopia

VALORACIN PREOPERATORIA

Movimiento mandibular
Apertura Oral :

Distancia entre
los incisivos
superiores e
inferiores.
Si es menor de
CLASE
3 cm se prev
una intubacin CLASE I
difcil.
CLASE II

CLASE
III

Distancia Inter-incisivos

>3.1cm
2.6-3.0cm
2.0-2.5cm

VALORACIN PREOPERATORIA

MOVIMIENTO MANDIBULAR GRADO

Si los incisivos
inferiores llegan
delante de los
superiores

Subluxacin ATM :
Que tanto deslizan
los dientes
inferiores (maxilar GRADO Si quedan a la
inferior), hacia
II
misma altura
adelante.
GRADO Si los incisivos
Sensibilidad :
III
inferiores no llegan
29%
siquiera a igualar a
Especificidad :
los superiores
85%

VPP :

9%

VALORACIN PREOPERATORIA

PRUEBAS DE VISIN
OROFARNGEA :

Mallampaty :

CLASE I

CLASE II Paladar Blando, Fauces

y vula

Relacin de la lengua y CLASE

las dems estructuras III
CLASE
de la orofaringe.
IV

Sensibilidad : 50%
Especificidad : 50%
VPP :
3%

Paladar Blando, Fauces,

vula, Pilares

Paladar Blando y base

de vula
Paladar duro solamente

VALORACIN PREOPERATORIA
PRUEBAS DEL ESPACIO
MANDIBULAR :

Distancia TiroidesMentn : (Patil-Aldrete)

Desde el borde superior del
cartlago tiroides hasta el
punto ms saliente del
mentn, con la cabeza
extendida al mximo.
Distancia es menor de 6
cm prev una intubacin
difcil

CLAS
EI

>6.5CM

CLAS
E II

6-6.5CM

CLAS
E III

<5.9CM

ESCALA DE PATILALDRETI

VALORACIN PREOPERATORIA
PRUEBAS DEL ESPACIO
MANDIBULAR :

Distancia EsternnMentn :
Desde el manubrio
esternal-Mentn.
Sensibilidad :
82%
Especificidad :
89%
VPP :
27%

GRADO

DISTANCIA

GRADO
I

>13.1cm

GRADO
II

12.1.13cm

GRADO
III

11-12cm

GRADO

<10.9cm

VALORACIN PREOPERATORIA
PRUEBAS DE EXTENSIN
ATLANTO-OCCIPITAL :
Extensin Atlas-Occipucio :
(Bellhouse-Dore)

Angulo formado por la lnea

horizontal que pasa por el
borde de los dientes
superiores con la cabeza en
posicin neutra y con la
cabeza en su mxima
extensin

CN: >35

GRAD

Movimiento

O
I

Ninguno

II

1/3

III

2/3

IV

Completo

VALORACIN PREOPERATORIA
LARINGOSCOPIA (CORMACK-LEHANE) :

GRADO

VISION

GRADO I

Anillo Gltico

GRADO II

Posterior

GRADO III Epiglotis

GRADO IV

Paladar
Blando

VALORACIN PREOPERATORIA

TAC Y RMN
-Evaluando :
Extensin de las lesiones.
Compromiso de rganos adyacentes: por compresin o
infiltracin.
Metstasis.
Integridad anatmica de va area.

VALORACIN PREOPERATORIA

NASOFIBROBRONCOSCOPIA

PLANEAMIENTO
-Equipo multidisciplinario: anestesilogo, cirujano, onclogo,
enfermera, fonoaudiologa.
-Optimizar condiciones preoperatorias.
Mejorar estado nutricional. Albmina < 3mg/dl se correlaciona
con aumento en la morbilidad (65%) y en la mortalidad (29%).
Paciente si anemia menor necesidad de trasfusin.
Cese del tabaquismo. Por lo menos 3 semanas.
-Plan anestsico. Abordaje de va area. Tener en cuenta:
Va area segura.
Va area compartida.

VA AREA SEGURA

-Identificar probable va area difcil !!

VA AREA COMPARTIDA
-El sitio quirrgico y el sitio donde se aborda la va area suele
ser el mismo.
-Se desarrollan estrategias para no interrumpir ni obstaculizar la
labor de ninguno de los dos.
-Los planes de abordaje de la va area se establecen en conjunto
con el grupo quirrgico.
-Se debe fijar muy bien el dispositivo de control de la va area y
mantener vigilancia estricta de la capnografa previendo
extubaciones accidentales durante el procedimiento.

CONSIDERACIONES ESPECFICAS
Intervenciones Larngeas
-Pueden requerir laringoscopio de suspensin de Down (colocado por
el cirujano), para mantener visin directa de la laringe, se inserta
aguja de Ventury, se mantiene ventilacin de baja frecuencia
(inyector Sanders) o ventilacin en jet de alta frecuencia
(sistematizado). El mantenimiento anestsico se logra con TIVA.
-Se puede realizar traqueostoma distal al sitio quirrgico y
mantener ventilacin.

Juneja R, Anesthesia for Head and Neck Cancer Surgery, Curr Anest Crit Care 20 (2009), p 28-32.

CONSIDERACIONES ESPECFICAS
Intervenciones Traqueales (Reseccin o Reconstruccin)
-Intervenciones localizadas con tubo endotraqueal de menor
dimetro al traqueal, dejando el baln distal al sitio de
intervencin.
-Mantener ventilacin jet de alta frecuencia, con sitio de insercin
distal al de intervencin.

CONSIDERACIONES ESPECFICAS
Manipulacin del Cuello
Manipulacin del seno carotdeo: Reflejos vagales con
bradicardia, hipotensin e incluso paro cardiaco.
Traumatismos en el ganglio estrellado derecho: Prolongacin
intervalo QT, disminucin del umbral para FV.
Apertura venas cervicales:
- Aumento de posibilidad de embolismo areo.
- Descenso sbito del CO2 telerrespiratorio.

CONSIDERACIONES ESPECFICAS
Manejo Anestsico de los Colgajos
Mantenimiento de TA.
Mantener normovolmico o levemente hipervolmico.
Evitar vasoconstriccin.
- Mantener normotrmico.
- Evitar hipocapnia y acidosis.
Maximizar entrega de oxgeno.
- Hemodilucin.
- Evitar acidosis.
- Mantener Sat O2 adecuada.

CONSIDERACIONES ANESTSICAS
1) PROBLEMAS DE LA VA AREA
2) PROBLEMAS INHERENTES A SANGRADO Y
TRANSFUSIN
3) REPERCUSIN DE DROGAS ANTINEOPLSICAS EN
APARATOS Y SISTEMAS
4) PROBLEMAS INHERENTES AL SITIO DE
INTERVENCIN QUIRRGICA

CONSIDERACIONES ANESTSICAS
1) PROBLEMAS DE LA VA AREA
La evaluacin preoperatoria de las vas respiratorias lo constituyen tres aspectos:
a. Interrogatorio intencionado. radioterapia previa en cabeza y cuello que puedan originar

trismo, anquilosis funcional y fibrosis de msculos maseteros etc., as como si tiene ciruga y valorar calidad de voz, si
hay disfagia o problemas para respirar

b.
c.

Identificacin de va area difcil. se menciona que pueden preverse en el 90% de los

casos siempre y cuando se lleven a cabo ms de 4 evaluaciones clnicas de la va area

Establecer conducta anestsica ms adecuada . Anestesia local con o sin

sedacin, anestesia general con o sin relajacin muscular, y los equipos para la intubacion.

Traqueostoma POP : Laringectomas, ciruga de comando y Pulltruck, diseccin radical de cuello bilateral,
glosectoma, lesin de recurrentes y sangrado por tiroidectomav

DISMINUYE LA MORTALIDAD

CONSIDERACIONES ANESTSICAS
2) PROBLEMAS INHERENTES A SANGRADO Y
TRANSFUSIN
Factores a tener en cuenta en sangrado de cx de Cy C:
-) rea que se va a intervenir,
-) tipo de tumor,
-) magnitud de la ciruga,
-) habilidad del cirujano
-) La radioterapia previa
Monitoreo estricto y invasivo deteccion temprana
Trafusiones sanguineas inmunosupresion Recaida tumor
Tcnicas de ahorro sanguineo:
-)
-)
-)
-)

Hemodilucin normovolmica aguda

Hemodilucin hipervolmica transoperatoria
Depsito previo de sangre auTloga
Hipotesion controlada

CONSIDERACIONES ANESTSICAS
3) REPERCUSIN DE DROGAS ANTINEOPLSICAS EN
APARATOS Y SISTEMAS
A)Metotrexato. Agente antimetabolito, que produce inmunosupresin, trombocitopenia,
leucopenia y anemia as como tambin puede producir dao renal.
B) 5 Fluorouracilo. Agente antimetabolito, aparte de la inmunosupresin, el 5FU es
altamente txico para el epitelio intestinal, ocasionando diarrea y estomatitis y algunas
veces puede aparecer ataxia cerebelosa.
C) Adriamicina. Antibitico, que produce depresin de mdula sea y cardiotoxicidad;
D) Bleomicina. Antibitico, que produce tambin depresin de la mdula sea y adems
toxicidad pulmonar, esta complicacin aparece entre el 10 y 25% de los sujetos, con
muerte del 1 2%.
E) Cisplatino. Derivado sinttico, que produce toxicidad en el 31% de los casos,
mielosupresin y afecciones renales por lo que es importante su hidratacin y el uso de
diurticos durante su manejo anestsico.

CONSIDERACIONES ANESTSICAS
3) REPERCUSIN DE DROGAS ANTINEOPLSICAS EN
APARATOS Y SISTEMAS

En conclusin, debemos de tener las siguientes consideraciones anestsicas en

pacientes que van a ser sometidos a intervenciones quirrgicas de C y C.

1. Mielosupresin
Biometra hemtica completa
Hg mayor de 10 mg
Neutrfilos mayor de 1,500
Plaquetas mayor de 100,000
De preferencia no utilizar el N20
2. Inmunosupresin
Asepsia meticulosa para evitar posibles infecciones
Tubo endotraqueal estril
3. Toxicidad pulmonar
Rx de Trax
Pruebas de funcin respiratoria
Gasometras AV
No utilizar F1O2 del 100%
4. Cardiotoxicidad
Rx de trax
E.K.G.
Utilizar drogas anestsicas no depresoras
5. Nefrotoxicidad
Control estricto de lquidos
Monitorizacin de la diuresis por horario
Posibilidad de utilizar diurticos

CONSIDERACIONES ANESTSICAS
4) PROBLEMAS INHERENTES AL SITIO DE
INTERVENCIN QUIRRGICA
A)

Problemas neurolgicos. Como pueden ser edema cerebral sobre todo en

una diseccin radical de cuello clsica.

B)

Problemas respiratorios. Como pueden ser lesin a la pleura, trquea,

extirpacin de las paratiroides.

C)

Lesiones vasculares. Como son lesin a la cartida o a la yugular.

D)

Lesin a nervios perifricos. Cuando la ciruga de laringe requiere de

una diseccin radical de cuello.

Lesin del nervio auricular. Sndrome de Frey.

Lesin de cadena simptica cervical. Sndrome de Horner.
Lesin del nervio frnico. Parlisis del diafragma del lado lesionado.
Lesin de plexo braquial. Problemas de brazo y mano.
Lesin del hipogloso. Problemas de la deglucin con desviacin de la lengua.
Lesin de rama mandibular del facial. Desviacin de la comisura bucal.
Lesin del plexo cervical superficial. Prdida de la sensibilidad del cuello.
Lesin del nervio recurrente. Si es uno problemas de la fonacin y si son los dos problemas
respiratorios.
Lesin del nervio vago. Trastornos cardiovasculares.

EXTUBACIN
Factores a evaluar antes de la extubacin:
-Presencia de obstruccin de la va area:

Hematoma, edema.

-Sndromes con hipoventilacin: RNM residual, depresin respiratoria

farmacolgica, patologa respiratoria.

-Insuficiencia Respiratoria Hipoxmica: Alteracin V/Q, incremento de

la demanda de O2

-Dificultad para movilizar secreciones.

-Incapacidad de proteger va area: Lesiones nerviosas POP, RNM
residual.

-Va area difcil.

-Va area lesionada:Inhalacin de humo, qumicos

EXTUBACIN
Condiciones de Extubacin
- Descartar edema o hematoma bajo visin directa.
- Paciente despierto, respiracin espontnea, con reflejos
protectores de la va area.
- PO2 > 60 mmHg, PCO2 < 40 mmHg, Vt 5-8 cc/kg, FR < 25 por
minuto, presin inspiratoria negativa > 20 cm H2O.

EXTUBACIN

EXTUBACIN
Manejo Postoperatorio con Traqueostoma
Indicaciones Absolutas.
- Laringectoma parcial.
- Glosectomia total.
- Disrupcin de la mandbula.
- Diseccin radical bilateral.
Indicaciones Relativas.
- Faringectomia total o parcial.
- Glosectomia parcial.
- Paciente que requerir soporte ventilatorio prolongado en el
POP.
- Intubacin difcil que requerir intervenciones en futuro
cercano.

CUIDADOS POSOPERATORIOS

-Predictores de complicaciones perioperatorias.

- Duracin de la intervencin > 8 horas.
- Reposicin agresiva de LEV intraoperatorios.
- Historia de Hepatitis

CUIDADOS POSOPERATORIOS
-Complicaciones Locales
-

Hematoma/Hemorragia.
Edema.
Lesin nerviosa.
Necrosis del colgajo.

-Complicaciones Sistmicas.
- Complicaciones Pulmonares 4-22%
- Complicaciones Cardiacas 1-9%
- Mortalidad posoperatoria 2-8%..

CONCLUSIONES
-Los pacientes que van a ser sometidos a ciruga oncolgica de
cabeza y cuello deben ser manejados por un equipo
multidisciplinario.
-Siempre sospechar posibles complicaciones con la va area
-Evaluacin preanestesica es igual de importante que la
vigilancia estricta en el peri operatorio
-La extubacin de los pacientes se debe realizar despus de un
anlisis detallado de cada caso, siguiendo lineamientos impidan
perder el control sobre una va area previamente asegurada.

GRACIAS

GRACIAS