LAPORAN JAGA

1 AGUSTUS 2016
Azando Rizki Putra
Anindita Prasidha

Identitas Pasien

Nama : Supangat
Usia : 64
Ruang : Mahoni 2
No RM : 725253

Anamnesis
Keluhan utama
Keluhan tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

DM (-)
HT (-)
Alergi (-)
Asma (-)

Primary Survey
A : Clear
B : gerakan dada simetris, RR
20kali/menit
C : Nadi 88x/menit, TD : 90/60, crt<2
detik
D : GCS 15
E : Luka pada kaki kiri

Secondary Survey

A:
M:
P:
L : 3 jam SMRS
E : KLL

Pemeriksaan Fisik
KU
: Tampak kesakitan
Kesadaran : CM (GCS 15)
TTV :
TD :110/70mmHg
HR
:88x/menit
Suhu :36,70C
RR
:20x/menit,
Kepala : normocephali, Luka tidak ada, Edema tidak
ada, hematom tidak ada
Mata : konjungtiva anemi -/- ; sklera ikterik -/- ;
Leher : tidak ada pembesaran KGB

Thorax:
I: gerakan nafas simetris kanan dan kiri
P: pengembangan dada simetris, nyeri tekan -/-, krepitasi
-/P: sonor pada kedua lapang paru
A: cor: S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
pulmo :suara nafas vesikuler +/+, Rhonki -/-,
wheezing -/Abdomen:
I : datar, massa (-), lesi (-), edema(-)
P : nyeri tekan (-)
P : timpani pada 4 kuadran abdomen
A : BU (+) normal
Ekstremitas :
akral hangat, CRT < 2 detik

Status localis regio genu

sinistra
L : Luka (+), hematom (+),
deformitas (+) angulasi
F:
sensibilitas baik kanan dan kiri
Arteri

Status localis Regio Ankle sinistra

L : Luka (+) pada maleolus
medialis,hematom (+)
F:
Sensibilitas baik kiri dan kanan
Arteri dorsalis pedis teraba
CRT < 2 detik
Akral hangat
M:
Gerakan aktif dan pasif terbatas

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi:
Hb
= 15,1 g/dL
Leukosit = 7.700 u/L
Hematokrit = 45%
Trombosit
= 487.000 u/L
Kimia Klinik :
GDS
= 135 mg/dl

Diagnosis
Fraktur Ankle Sinistra
Dislokasi Genu Sinistra

Tatalaksana
Konsul dokter dr Charles Sp.OT
IVFD RL 20 TPM
Inj Ketorolac 3x1
Inj Ranitidin 2x1
Inj Citikolin 2x1
Inj Ceftriaxon 1x2 gr