LAPORAN JAGA

1 AGUSTUS 2016
Azando Rizki Putra
Anindita Prasidha

Identitas Pasien

Nama : Dasripah Bt Tarmaji

Usia : 38
Ruang : Mahoni 1
No RM : 828147

Anamnesis
Keluhan utama
Nyeri pada perut kanan bawah sejak
4 hari SMRS
Keluhan tambahan :
Nyeri pada saat BAK sejak 1 minggu
SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan
nyeri perut kanan bawah sejak 4 hari SMRS. Nyeri
yang dirasakan terus menerus dan tidak menjalar.
Demam (+) sejak 4 hari SMRS. Mual (-), muntah (-).
Nyeri pada saat BAK (+) sejak 1 minggu SMRS .
BAB normal

Riwayat Penyakit Dahulu

DM (-)
HT (-)
Alergi (-)
Asma (-)

Pemeriksaan Fisik
KU
: Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
TTV :

TD :110/80mmHg
HR
:90x/menit
Suhu :37 ,20C
RR
:20x/menit,

Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva anemi -/- ; sklera ikterik
-/- ; pupil bulat isokor 3mm /3mm
Leher : tidak ada pembesaran KGB

 Thorax:
I: pergerakan dada simetris,
P: fremitus taktil dan vokal simetris,
P: sonor pada kedua lapang paru
A: pulmo :suara nafas vesikuler +/+, Rhonki -/-,
wheezing -/cor: S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
I : datar, massa (-), warna kulit sama dengan
jaringan sekitar, jejas (-)
P : nyeri tekan (+) kuadran kanan atas,kanan
bawah dan kiri atas
P : timpani pada 4 kuadran abdomen, nyeri ketuk
kuadran kanan bawah
A : BU (+) lemah
Ekstremitas : akral hangat,CRT < 2 detik

Pemeriksaan tambahan

Psoas sign (+)

Obturator sign (-)
Nyeri ketuk CVA +/Pemeriksaan RT : Tonus sfingter ani
baik, ampula tidak kolaps, nyeri
tekan pada jam 11 (-)

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi:
Hb
= 12,4 g/dL
Leukosit = 15.500 u/L
Hematokrit = 36%
Trombosit
= 445.000 u/L
GDS = 76 mg/dl
Urinalisa :
Kejernihan = Keruh
Sedimen urin :
Leukosit = 8-10/LPB
Eritrosit = 1-2/LPB
Bakteri = (+)

Diagnosis
App akut
ISK

Tatalaksana
Konsul dokter Harry Sp.B
IVFD RL 20 TPM
Ceftriaxon 1x2gr
Rencana OP besok