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Apendicitis

Fernando Garca de Robles

Definicin

Proceso inflamatorio agudo del apndice cecal


que obedece a mltiples causas, afecta a
todas las capas del rgano.

Apendicitis Aguda

Inflamacin aguda del apndice

Constituye la urgencia quirrgica abdominal mas


frecuente

Representa 60% de todos los casos de abdomen agudo

Su pronostico es mas favorable cuanto mas precoz sea


la intervencin.

Se presenta con mayor incidencia en personas entre 10


y 30 aos

Hombre / Mujer 3:1

Apndice Cecal

El apndice aparece hacia la


octava semana de gestacin
formando una evaginacin
del ciego.

Retroceca
l
Plvica

rgano inmunolgico (IgA).


La base del apndice se
mantiene en una posicin
fija con respecto al ciego,
mientras que la punta puede
terminar en distintas
posiciones.

Subcecal
Preileal
Pericolica
derecha

Apndice

La posicin mas frecuente es


la retrocecal.

Posicin plvica en un 30%.

Retroperitoneal 7%

Anatoma

Parte inferior del ciego primitivo.

Cilndrico, tortuoso.

Implantado en la parte inferior


interna del ciego a 2-3 cm por
debajo del ngulo iliocecal.

Dimensiones desde 2,5 cm - 23


cm, anchura de 6-8 mm

La capacidad luminal es 0.1 ml.

Etiologia

Obstruccin:

Fecalito
Tejido linfoide
Semillas
Parsitos

Grmenes cultivados:

Bacteroides fragilis
escherichia coli
Peptostreptococcus
pseudomonas
Bacteroides splanchnicus lactobacillus

Epidemiologia

Mayor incidencia 10 30 aos.


Disminuye en extremos de la vida
Ambos sexos
Mortalidad global 0,1%
Apendicitis perforada 0,6 5 %
Complicaciones 10% de casos. Apendicitis
perforada 40%

Bacteriologia

Flora del apendice normal: Bacterias aerobias


facultativas y anaerobias.
Apenidicits perforada: carcter polibacteriano
Frecuentemente se aislan E. coli, S. viridans,
Bacteroides y Pseudomona.

Fisiopatologa

La principal causa de apendicitis aguda es la


Obstruccin de la luz apendicular.

Luz reducida en comparacin con longitud


predispone a obstruccin de asa cerrada

Causa de obstruccin:
Espesamiento fecal o fecalito
Hiperplasia linfoide
Parsitos
neoplasia

Obstruccin de la luz apendicular favorece la


proliferacin bacteriana.
La secrecin interrumpida de moco >
distencin intraluminal y aumento de presin
sobre las paredes.
La distencin luminal es la causante de la
sensacin de dolor visceral periumbilical

El compromiso posterior del drenaje linftico y


venoso > provoca isquemia

La combinacin de estos fenmenos provoca


un proceso inflamatorio localizado que puede
progresar a la gangrena y perforacin
(despus de las 48 hrs) : absceso localizado,
peritonitis.

Obstruccin> aumento de la presin>


proliferacin bacteriana> aumento presin
intraluminal> obstruccin flujo venoso
gangrena > perforacin

Estadios evolutivos

Fases

Edematos
ao
congestiv
a

Supurada

Gangrena
da

Perforada

Estadios evolutivos
Apendicitis aguda edematosa
(catarral) o congestiva:

Apndice normal/hiperemia
al abrir apndice > mucosa engrosada,
edematosa y enrojecida

Estadios evolutivos

Apendicitis aguda flemonosa o supurada

Proliferacin
bacteriana en todas
las capas.
Ulceracin en mucosa.
Infiltrado inflamatorio
en submucosa y
muscular.
Serosa hiperemica
recubierta de exudado
fibrinoso.

Estadios evolutivos

Apendicitis aguda necrtica o gangrenos

Exudado peritoneal
purulento.

Placas de necrosis
sobre el apndice

Suele evolucionar a
perforacin >
peritonitis difusa o
circunscrita.

Estadios evolutivos
Apendicitis aguda perforada (48 hrs):

Con la peritonitis local o circunscrita

Con absceso localizado

Con peritonitis difusa.

Manifestaciones clnicas

Dolor: moderadamente intenso. Habitualmente


en epigastrio o periumbilical al comienzo, que se
traslada, posteriormente a la fosa iliaca derecha
( 4 a 6 horas).

Nauseas y vmitos
Fiebre
Anorexia

La secuencia clnica de dolor en fosa iliaca


derecha , nauseas o vmitos y fiebre muy
caracterstica y se conoce como triada de murphy.

TRIADA DE MURPHY

TRIADA DE
DIEULAFOY:

Dolor abdominal

Hipersensibilidad de
la piel.

Nauseas y
vomito

Contraccin
muscular refleja o
defensa muscular

Fiebre

Dolor a la presin en
el punto de Mac
Burney

Manifestaciones clnicas
Apndice en Dolor en CID
CID

Apndice
Dolor en flanco o
retrocecal
dorso

Apndice
plvico

Dolor
suprapubico

Apndice
retroileal

Dolor testicular

Signos clnicos

Signos clnicos

Signo del obturador (apendicitis


pelvica) : Dolor pelvico a la rotacion interna
del muslo derecho.

Signo de iliopsoas: Dolor a la extension en


cadera derecha. Alivio al flexionar (relaja el
musculo psoas). Apendicitis Retrocecal.

Signo de Dunphy: incremento del dolor en


la FID con la tos

Signo de apendicitis

Signo de Donelly: Dolor por la compresin


sobre y por debajo del punto de Mcburner,
estando la pierna derecha en extension y
aduccin ( en la apendicitis retrocecales).

Signo de brittain: La palpacion del


cuadrante inferior derecho del abdomen
produce la retraccion del testiculo del mismo
lado ( las apendicitis grangrenosas).

Escala de Alvarado

Pacientes con 7 o mas puntos este ser intervenido


quirrgicamente.

Paciente con 5 a 6 puntos ser observado con


valoraciones a las 6 hora para definir conducta. TAC

Pacientes con 4 o menos puntos ser dado de alta con


recomendaciones de acudir al centro si persiste el dolor o
aparecen otros sntomas.

Pruebas complementarias
Analitica:
Leucocitosis moderada (<15000/ml)
Leucocitosis importante (>20000/ml)
puede indicar apendicitis complicada
( gangrenada o perforacion).

Ultrasonido:
-Estructura tubular aperistaltica y no
compresible
-Diametro > de 6mm
-Apendiculito
-Coleccin fluida periapendicular
-Grasa adyacente inflamada

Rx

abdomen simple:

- Presencia de apendicolito

Gas en cuadrante inferior derecho.

Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una
masa inflamatoria a este nivel.

Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del colon .

ltimamente se ha descrito otro signo que sera de una alta especificidad


y sensibilidad en los casos de apendicitis que es la carga fecal en el
ciego (fecal loading) o acmulo de deposiciones en la regin cecal.

Rx de abdomen simple que


muestra apendicolito en fosa
ilaca derecha (flecha blanca).

Rx de abdomen que muestra el signo


de fecal loading con presencia de
acmulo de deposiciones en el ciego
(flechas).

Pruebas Complementarias

Tomografia computarizada: sensibilidad


cercana al 90% y especificidad 80-90%. Los
hallazgos aumentan con la gravedad del
proceso. No deberia usarse como examen de
rutina para el Dx. De apendicitis aguda.

Diagnostico Diferencial

Tratamiento

El objetivo del tratamiento quirurgico de la


apendicitis es la remocion del apendice
inflamado antes de que produzca su
perforacion.

APENDICECTOMIA
-Abierta o por via laparoscopica

Cuando se tiene sospecha de apendicitis, lo primero es


canalizar una vena e iniciar hidratacion con cristoloides.

Una vez establecido el Diagnostico de apendicitis


aguda, se lleva el paciente a cirugia

Y se le administra antibioticos profilacticos con un


agente que cubra los m.o. Gram negativo y anaerobios.

Clindamicina 600 mg y amikacina 1g;


Metrodinazol 500 mg y gentamicina 80 mg
Monoterapia con sulfactam-amp. 3g
Cefoxitin 1g,.

TRATAMIENTO:
QUIRURGICO: apendicectoma
Hidratacin endovenosa que puede durar de 2 a
4 horas.
Resecar el rgano enfermo y si existe una
peritonitis se proceder adems a lavar y drenar
la cavidad abdominal, la via de abordaje
depender del estado del proceso.
incisin de Mac Burney

TRATAMIENTO EN FORMA CLASICA


con seccin del meso apendicular y su
arteria y luego seccin del apndice
desde su base previa ligadura de la
misma, a su vez el mun apendicular
puede ser dejado libremente o ser
invaginado mediante una jareta.
Apendicitis complicada - dejar drenaje
con salida diferente a la herida
operatoria.

Tratamiento

por va
Laparoscpica

Tcnica ofrece un buen campo operatorio.


Excelente iluminacin.

Permite un completo lavado de la cavidad


abdominal y adecuado drenaje.

Disminuyen la posibilidad de absceso residual.


pequeas incisiones no contactan con pus ni con la
pieza operatoria Menos riesgo de infeccion.

Pequeez de las incisiones minimiza la posibilidad


de eventracin.

COMPLICACIONES EN LA
APENDICITIS AGUDA
1er Da Postoperatorio:
Hemorragia.
Evisceracin por mala tcnica.
Ileo adinmico.
2 3er Da Postoperatorio:
Dehiscencia del mun
apendicular.
Atelectasia; Neumona.
4 o 5 Da Postoperatorio
Infeccin de la herida operatoria.

7 Dia Postoperatorio:
Absceso intraabdominal.
10-15 Dia o mas Postoperatorio:
Adherencias y bridas