Anda di halaman 1dari 28

STUDI KASUS

HIPERTENSI GRADE II DENGAN NORMOWEIGHT DAN PERILAKU MINUM


OBAT TIDAK TERATUR MELALUI PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA
DIPUSKESMAS KECAMATANPENJARINGAN PERIODE
4 APRIL 2016 15 APRIL 2016

Pembimbing :
dr. Dian Mardhiyah, MKK
Oleh :
Annisa Dienda Amanda P.S
1102010028

Identitas Pasien

Nama
: Ny. S
Jenis Kelamin
: Perempuan
Usia
: 64 tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: SD
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Bugis
Alamat
: Rusun Muara Baru RT 03 Rw
04 kelurahan Muara Baru
Kecamatan Penjaringan,
Jakarta Utara
Tanggal Kunjungan : 08 April 2016

Anamnesa
Dilakukan secara auto-anamnesa pada tanggal
08 April 2016 pukul 15.00 WIB di Puskesmas
Penjaringan.

Keluhan Utama: Sakit kepala


Keluhan Tambahan: Mual
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Puskesmas Penjaringan dengan
keluhan nyeri kepala sejak 3 minggu yang lalu,
pasien mengatakan minum obat darah tinggi 2 hari
sekali sejak 1 minggu. Sejak 2 hari belakangan ini
pasien mengatakan nyeri kepala hilang timbul
kemudian semakin memberat bila pasien terlalu
lelah atau stress, keluhan ini membuat nyeri kepala
dirasa seperti berdenyut hingga terasa ingin
muntah,

pasien mengatakan nyeri hingga terasa berat di


daerah tengkuk sehingga mengeluh sulit tidur.
Mual juga dirasakan pasien sejak 1 minggu
terakhir ini. Pasien mengatakan mempunyai
keturunan darah tinggi, pasien mempunyai
darah tinggi sejak 3 tahun yang lalu, saat pasien
berobat ke puskesmas dengan keluhan sering
nyeri kepala hingga ke tengkuk leher,

pasien juga mengatakan selama sebulan terakhir


ini dirinya tidak mengontrol pola makannya,
seperti membeli bakso, makanan dengan garam
yang berlebih untuk penambah rasa. Saat pasien
mengetahui dirinya mempunyai darah tinggi
pasien khawatir darah tingginya, sehingga
pasien berharap darah tingginya bisa terkontrol.
Pasien sehari-hari dapat beraktivitas tanpa di
bantu orang lain.

Riwayat diabetes melitus, penyakit jantung,


trauma pada kepala dan leher, keluhan seperti
nyeri kepala berputar, pandangan gelap saat
nyeri kepala, muntah yang menyemprot,
kelemahan pada kedua tangan dan kaki,
penurunan kesadaran, kesemutan, dan bicara
pelo di sangkal pasien. Buang air kecil dan air
besar lancar tanpa keluhan.

Riwayat penyakit dahulu:


Hipertensi (+)
Diabetes Melitus (-)
Riwayat penyakit keluarga:
Hipertensi (+) ayah pasien.
Asma, Diabetes Melitus, Penyakit Jantung, dan
TB paru dalam keluarga disangkal

Riwayat sosial ekonomi :


Pasien tinggal bersama 2 orang anaknya. Anak pasien
yaitu Sdr. I bekerja sebagai karyawan swasta dengan
penghasilan Rp 4.000.000,00/bulan, dan yang kedua
Sdr. H bekerja sebagai kariyawan swasta dengan
penghasilan Rp. 2.000.000,00/bulan.

Riwayat kebiasaan :
Pola makan pasien 3 kali sehari. Terkadang membeli makan makanan
seperti bakso atau mie ayam.
Pasien juga sering memasak makanan sendiri untuk keluarganya,
dengan menu seperti tempe, sayur, ikan asin, telur ceplok, dll.
Keluarga Ny. S Tidak begitu menyukai mengkonsumsi sayur dan buahbuahan.
Pasien mengaku gemar memakan makanan seperti ikan asin dan
gorengan.
Ny. S mengaku tidak pernah berolah raga, karena menurutnya
mengerjakan pekerjaan rumah sehari-hari sudah termasuk olahraga.

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaaan umum : Tampak sakit ringan
2. Vital sign
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah
: 160/100 mmHg
Frek. Nadi
: 88 x/menit
Frek. Nafas : 21 x/menit
Suhu
: 36,8 C

Status Generalis

Kepala : Normocephal, rambut lurus berwarna putih, tidak mudah dicabut


Mata : Konjungitva tidak anemis, sklera tidak ikterik, RCL +/+
Leher: Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
Thoraks :
Cor :
I : Iktus Kordis Tidak terlihat
P : Iktus Kordis Teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
P : Batas Jantung kanan di ICS IV linea parasternalis dextra
Batas Jantung kiri di ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas Pinggang jantung di ICS III linea parasternalis sinistra
A : S1 S2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
I : Penggerakan hemitoraks kanan dan kiri simetris, bentuk dada
simetris, retraksi sela iga (-)
P : Fremitus Taktil dan Fremitus Vokal simetris kanan dan kiri
P : Sonor pada seluruh lapang paru
A : Vesikuler +/+ wheezing -/-, rhonki -/Abdomen I : Sikatrik (-), tidak tampak masa (-)
A : Timpani pada seluruh lapang abdomen, bising usus (+) normal
P
: Nyeri tekan (-), Nyeri Lepas (-), Hepar dan lien tidak teraba, undulasi (), nyeri ketok CVA (-)

P : shiffting dullness (-)


Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), kekuatan otot ke empat ekstremitas

Normal.

3. Status Lokalis
Vital sign
Tekanan Darah : 160/100 mmHg

4. Status Gizi
BB : 54 Kg
TB : 150 Cm

Kriteria Indeks Massa Tubuh (IMT)


IMT dihitung berdasarkan pembagian berat
badan (dalam kilogram) dibagi dengan tinggi
badan (dalam meter kuadrat).

Ny. S :
BB (kg) : TB (m)2 = (54kg) : (1,50 m)2 = 24 ( Normal )
Berat Badan Ideal (BBI) = ((Tinggi Badan 100) x 1kg) x 90%

= 150-100 x 90%
= 45 kg

Kalori Basal = BBI x 25 kkal

= 45 x 25

= 1.080 kkal
Total Kebutuhan Kalori Basal :
Tambahkan Faktor aktivitas dan stress pada kebutuhan kalori basal
Tambahkan 20% pada Aktivitas Sedang (Pekerjaan rumah tangga)
= 1.080 kkal x 20% = 216 kkal

Kurangi Faktor Kondisi & Umur pada kebutuhan kalori


basal. Kurangi 10% untuk golongan umur 60-69 tahun
= 1.080 kkal x (-10%) = -108 kkal
Kurangi Faktor Kondisi & Umur pada kebutuhan kalori
basal
Kurangi 20% untuk BB normal
= 1080 x 20% = 216 kkal
Total Kebutuhan Kalori Harian = Kebutuhan Kalori
Basal + Koreksi Faktor Aktifitas - Koreksi Faktor Usia
= (1080 kkal + 216 kkal) ((-108 kkal) + 216 kkal)= 1.188 kkal

Untuk Kebutuhan Harian :


Karbohidrat (60-70%) = 70% x 1188 kkal = 831,6 kal
Protein (10-15%) = 10% x 1188 kkal
= 118,8 kal
Lemak (20-25%) = 20% x 1188 kkal
= 237,6 kal

Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan
Saran Pemerikasaan :
EKG
Rontgen
Darah Rutin
Urin Rutin
Ureum, Kreatinin

BERKAS KELUARGA
A. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
a.Identitas Kepala Keluarga:
Suami pasien bernama Tn. B (telah meninggal)
b.Identitas Pasangan :
Pasien bernama Ny. S berusia 64 tahun
c. Struktur Komposisi Keluarga:

Kedudukan

Gende

dalam Keluarga

Ny. S

Istri

Sdr. I

Sdr. A

No

Nama

Umur

Pendidikan

64th

SD

Anak

36 th

SMA

Anak

30 th

SMA

Pekerjaan

Ibu Rumah
Tangga
Karyawan

Keterangan
Tambahan

swasta
Karyawan
swasta

Tabel 2. Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah

Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup


a. Lingkungan Tempat Tinggal
Status kepemilikan rumah: Pribadi
Daerah perumahan: Padat
Karakteristik Rumah dan Lingkungan

Kesimpulan

Luas rumah: 12x 5 m2

Keluarga Ny. S tinggal di rumah pribadi

Jumlah penghuni dalam satu rumah: 3 orang

dengan lingkungan sekitar yang padat

Luas halaman rumah: Tidak ada halaman

dan kumuh. Ketersediaan air bersih,

Tidak bertingkat

jamban

Lantai rumah dari: Keramik

pembuangan sampah kurang baik.

Karakteristik Rumah dan Lingkungan


Dinding rumah dari: Tembok
Jamban keluarga: Ada
Tempat bermain: Tidak ada
Penerangan listrik: 14 watt
Ketersediaan air bersih: Ada
Tempat pembuangan sampah : Ada
Tabel 3. Lingkungan Tempat Tinggal

keluarga

serta

tempat

Gambar 1. Denah Rumah Keluarga Ny. S

3.Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga:


Sebutkan jenis tempat berobat : Puskesmas Kelurahan
Muara Baru dan Posyandu lansia
Asuransi/Jaminan kesehatan: BPJS
Perilaku terhadap pelayanan masyarakat : Baik
Perilaku terhadap makanan : Sering mengkonsumsi
makanan tinggi garam
Perilaku terhadap lingkungan kesehatan : baik
Perilaku terhadap sakit dan penyakit : kurang baik,
masih butuh perhatian lebih

Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)


Faktor

Keterangan

Kesimpulan

Cara mencapai pusat pelayanan Motor

Pasien jika mengalami sakit dirinya

kesehatan

langsung berobat ke posyandu atau

Tarif pelayanan kesehatan

Gratis

puskesmas diantar oleh anaknya


dengan

menggunakan

motor

karena biayanya murah dan juga


Kualitas pelayanan kesehatan

Memuaskan

jaraknya yang tidak terlalu jauh


dari rumah pasien,
merasa
yang

puas
ada

Penjaringan.

Tabel 4. Pelayanan Kesehatan

pasien juga

dengan
di

pelayanan

Puskesmas

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasaan makan
. Pasien makan sebanyak 3 kali sehari dan kedua anaknya makan
sebanyak 3 kali dengan menu makanan yang tidak tentu dan tidak
bervariasi. Bahkan seharian bisa hanya makan makanan yang itu
itu saja.
. Menu makanan yang paling disukai adalah makanan sederhana,
seperti tempe, tahu, telor ayam, ikan asin, ayam, sayur berkuah
dan gorengan yang ditambah penyedap rasa. Pasien dan kedua
anaknya juga mengkonsumsi buah seperti jeruk dan pisang.
Dahulu pasien sering mengkonsumsi ikan asin. Pasien tidak suka
minum susu, jadi pasien hanya minum air putih atau teh manis.

b. Menerapkan pola gizi seimbang:


Keluarga Ny. S tidak terlalu memperhatikan pola makan
gizi seimbang dari menu makanan sehari-hari, karena
pengetahuan mengenai pola makan gizi seimbang
kurang. Pola makan pasien sebagai berikut:

JADWAL

Makan

Hari ke 3 (8 April 2016)

Hari ke 2 ( 7 April 2016)

Hari ke 1 ( 6 April 2016)

Makanan Jumlah

Makanan

Makanan

Susu

Pagi

1
susu

Jumlah

gls Kalori : 125 Teh manis Teh

Tanpa kalori

kal

Bubur

Jumlah
kacang 4 sdm kacang hijau Kalori : 150 kal

hijau

Protein : 10 g

Protein : 7 g

Lemak : 3 g

Lemak : 6 g

KH: 7 g

KH: 10 g

1
gula

sdm Kalori : 50 kal

gls santan

1 sdm gula Kalori : 50 kal

KH: 12 g

KH: 12 g

Kalori : 50 kal
Lemak : 3 g

1 sdm gula

Kalori : 50 kal
KH: 12 g

Roti
tawar

3 ptg sdg Kalori : 175 Biskuit

4 bh bsr

Kalori : 175 kal Roti tawar

3 ptg sdg

Kalori : 175 kal

kal

Protein : 4 g

Protein : 4 g

Protein : 4 g

KH: 40 g

KH: 40 g

KH: 40 g

Biskuit

4 bh bsr

Kalori : 175 kal


Protein : 4 g

Tabel 5. Food Recall Ny. S

KH: 40 g

Makan

Nasi

1 porsi ( gls) Kalori : 175 kal Bakso

Siang

Ikan asin

Tempe

4 ptg kcl

2 ptg sdg

balado

5 bj sdg

Kalori

37,5 Nasi uduk

240 ml

Kalori : 175 kal

Protein : 4 g

kal

Protein : 4 g

KH: 40 g

Protein : 3,5 g

KH: 40 g

Kalori : 200 kal

Bihun

gls

Lemak : 2,5 g
Kalori : 175 kal

Bihun

gls

Kalori : 175 kal

Protein : 28 g

Protein : 4 g

Protein : 4 g

Lemak : 8 g

KH: 40 g

KH: 40 g

Kalori : 75 kal

Mi basah

2 gls

Kalori : 175 kal

Tempe orek

2 ptg sdg

Kalori : 75 kal

Protein : 5 g

Protein : 4 g

Protein : 5 g

Lemak : 3 g

KH: 40 g

Lemak : 3 g

KH: 7 g

KH: 7 g
1 sdt minyak Kalori : 50 kal

Kalori : 50 kal
Lemak : 5 g
Lemak : 5 g
Sambal
Sayur

(1 sdt minyak)
1 gls

capcay

Kalori : 25 kal

Tahu

1 bj bsr

Kalori : 75 kal

Telur

Protein : 1 g

Protein : 5 g

sapi

KH: 5 g

Lemak :

mata 1 btr telur Kalori : 75 kal


ayam
5

Protein : 7 g
Lemak : 5 g
sdt Kalori : 250 kal

3 gKH: 7 g
Salak

Sambal (3sdm)

Kalori : 150 kal


KH: 36 g

2 sdt

6 bh sdg

Kalori : 100 kal

Bakwan

minyak
Lemak : 25 g
4
sdm Kalori : 87,5 kal

Lemak : 10 g

goreng

tepung

Protein : 2 g

KH : 20 g
1 sdt minyak Kalori : 50 kal

Anda mungkin juga menyukai