Anda di halaman 1dari 60

LAPORAN JAGA 15 JULI - 2016

DOKTER JAGA
DR. H. WILSON,SP.A, M.BIOMED
OLEH :
HARIANA ETRIYA
NIM.10101001
RAHMAT FADIL
NIM.09101043

IDENTITAS PASIEN
I. Identitas Pasien
No. MR
: 16.64.92
Tanggal masuk
: 15/07/2016
Nama
: An. RS
Umur
: 8 bln
Jenis kelamin
: Laki-Laki
Agama
: Islam
Alamat
: Pebadaran

II. IDENTITAS ORANG TUA


Ayah
Nama

Syafri

Umur

35 tahun

Pekerjaan

Wiraswasta

Agama

Islam

Perkawinan

KELUHAN UTAMA

Alloanamnesis (ibu)
KU : muntah muntah sejak 1 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan muntah - muntah sejak 1 hari


SMRS. Muntah sebanyak 4x, muntah berupa makanan, warna
kuning, pasien muntah setiap kali makan dan minum, setiap muntah
sebanyak gelas, muntah hitam (-), muntah menyembur (-),
setelah muntah berhenti dilanjutkan dengan mencret sebanyak 10
kali/hari, BAB berupa air bercampur ampas, lendir (-), darah (-),
buih (?), bau busuk (-), batuk (-), pilek (-), demam (+),makanan
yang terakhir dimakan sebelum keluhan yaitu cokelat, Pasien masih
mau menyusui, Makan sedikit dan minum baik, BAK baik.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Tidak ada keluarga yang mengalami diare atau muntah

RIWAYAT PERUMAHAN & LINGKUNGAN


Pasien tinggal di lingkungan tidak padat penduduk
Sumber air minum dari air sumur yang di tampung dan di

masak
BAB di WC
Pekarangan rumah bersih dan tidak terdapat genangan air
Kesan : Kurang baik

RIWAYAT KEHAMILAN
Riwayat rutin
Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal
Riwayat konsumsi obat saat hamil disangkal
Lama hamil : 40 41 minggu

Ditolong oleh

Bidan

Panjang badan

48

Cara lahir

Spontan

Lingkar kepala

Lupa

Berat lahir

2500 gr

Lingkar dada

lupa

Langsung menangis saat lahir

Ya

Indikasi

Kelainan bawaan :
(-)
Riwayat imunisasi :
Menurut ibu pasien, pasien mendapat imunisasi lengkap
Imunisasi yang belum imunisasi campak
Scar BCG (+)

Riwayat tumbuh kembang :


Riwayat tumbuh kembang

Umur

Tertawa

Lupa

Miring

Lupa

Tengkurap

Lupa

Duduk

Belum

Merangkak

Belum

Riwayat pemberian ASI :


ASI eksklusif (-)
Susu formula (+) sejak lahir
MPASI sejak usia 6 bulan

Riwayat tumbuh kembang

Gigi pertama tumbuh

Umur

Belum

Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran

: Compos mentis
Anak tampak gelisah
Frekwensi Nadi : 140x/menit
Frekwensi Pernafasan
: 27x/menit
Suhu tubuh : 38,0OC
Data Antropoemetri
Berat Badan : di IGD 5,7kg
BB sebelum Sakit 6,4 kg
Tinggi Badan : 71 cm
BB/U : 5,7/8,9 x100% = 64% (8,9kg)
TB/U : 71/70 x100% = 101%
BB/TB : 5,7/9,5 x100% = 60%
Status gizi : Gizi kurang

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Ubun ubun ?
Mata : konjungtiva anemis -/- , sklera ikhterik -/- , edema palpebra -/- ,

mata cekung +/+


Hidung

: epistaksis (-), deviasi septum (-), sekret (-/-)

Mulut : mukosa mulut kering, lidah kotor (-)


Leher : pembesaran KGB (-)

Toraks (pulmo)
Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)
Palpasi : gerakan dinding dada simetris ka&ki
Perkusi
: sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikular+/+, rh -/-, wh -/Toraks (pulmo)
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula sinistra
Perkusi
: batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi: Distensi (-)
Palpasi : hepatomegali (-), splenomegali(-), turgor kulit baik,
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : BU (+) Normal
Kulit
Kering (-), turgor kulit baik (+)
Ekstremitas
Superior
: akral hangat, edema (-), CRT <2 , sianosis (-)
Inferior : akral hangat, edema (-), CRT <2 , sianosis (-)
Eritema natum anus (?)

Pemeriksaan Labortorium
07/05/2016
Hemoglobin : 12,2 gr/dL
Leukosit
: 18,2 10/mm
Eritrosit
: 4,66 10/mm
Hematokrit
: 33,9 %
Trombosit
: 573.000
GDS
: 117
Na
: 140mEq
K+
: 3,6
Cl
:113

DIAGNOSIS KERJA
GEA dengan dehidrasi ringan-sedang ec susp infeksi bakteri
DIAGNOSIS BANDING

Resume

An. RS 8 bulan datang ke IGD RSUD tengku rafian dengan keluhan :

Muntah-muntah 4x sebanyak 1/4 gelas


mencret 10x
IGD
1 hari
SMRS

PF : tampak sakit sedang, muntah (+) menceret (+), demam (+).

Rencana Tindakan
Tirah baring
Observasi TTV

Terapi cairan
IVFD KA-EN 3 B 105 cc/kg BB 14 tpm makro
Minum dan susu lanjut
Terapi simptomatik
Paracetamol 2x cth (10mg/kgbb)
Ceftriaxone 2x250mg
Lacto B 2x1
Zink syr 1x1

Prognosis
Ad vitam

: bonam
Ad fingsionam : bonam
Ad sanationam : bonam

Terima kasih

I.

Identitas Pasien

No.

MR
: 15.34.50
Tanggal masuk
: 15/07/2016
Nama
: An. FR
Umur
: 1 th
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
:Jl. Gajah Mada

II. Identitas Orang Tua


Ayah
Nama

Fahrudin

Umur

29 th

Pekerjaan

Wiraswasta

Agama

Islam

Perkawinan

KELUHAN UTAMA

Alloanamnesis
KU

(ibu)

: Demam sejak 3 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien rujukan dari PKM Sungai Apit Dengan Bronkopneumonia,
Pasien datang dengan keluhan Demam sejak 3 hari SMRS, demam
tinggi mendadak, terus menerus, Batuk (+) sejak 5 hari SMRS,
berdahak warna kuning kehijauan,batuk berdarah (-), BB menurun (-),
nafsu makan berkurang (-) BAB & BAK normal, Pasien Masih mau
menyusui, bercak merah (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), mual (-),
muntah (-), diare (-).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya, riwayat di rawat di
rumah sakit sebelumnya (-).

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Tidak ada keluarga yang mengalami batuk lama, atau
pengobatan 6 bulan (-)

RIWAYAT PERUMAHAN & LINGKUNGAN


Lingkungan polusi udara (+)
Keluarga atau tetangga batuk lama
Konsumsi obat 6 bulan (-)
Kesan : Kurang baik

RIWAYAT KEHAMILAN

Riwayat rutin kontrol kehamilan


Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal
Riwayat konsumsi obat saat hamil disangkal
38-39 minggu

Ditolong oleh

Bidan

Panjang badan

50

Cara lahir

Noral

Lingkar kepala

lupa

Berat lahir

2800

Lingkar dada

lupa

Langsung menangis saat lahir

Ya

Indikasi

Kelainan bawaan :
(-)
Riwayat imunisasi :
Menurut ibu pasien,
lengkap
Scar BCG (+)

pasien

mendapat

imunisasi

Riwayat tumbuh kembang :


Riwayat tumbuh kembang

Umur

Riwayat tumbuh kembang

Umur

Tertawa
Miring

3 bulan

Tengkurap

3 bulan

Duduk

lupa

Merangkak

6 bulan

Riwayat pemberian ASI :


ASI eksklusif (+)
MPASI sejak usia 6 bulan

Gigi pertama tumbuh

10 bln

Pemeriksaan umum
Keadaan

umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Frekwensi Nadi
: 138x/menit
Frekwensi Pernafasan
: 46x/menit
Suhu tubuh
: 39,0OC
Data Antropoemetri
Berat Badan : 9 kg
Tinggi Badan
: 72 cm
BB/U
: 9/9,6x100% = 93,7%
TB/U
: 72/79x100% = 91,13%
BB/TB
: 9/8,9x100% = 101%
Status gizi
: Gizi Baik

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata : konjungtiva anemis -/- , sklera ikhterik -/- , edema palpebra -/- ,
mata cekung +/+
Hidung

: epistaksis (-), deviasi septum (-), sekret (-/-)

Mulut :

mukosa mulut kering, lidah kotor (-)

Leher :

pembesaran KGB (-)

Toraks (pulmo)
Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)
Palpasi : gerakan dinding dada simetris ka&ki
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi :Rhonki +/+, wh -/Toraks (pulmo)
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Distensi (-)
Palpasi : hepatomegali (-), splenomegali(-), turgor kulit baik,
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : BU (+) Normal
Kulit
Kering (-), turgor kulit baik (+)
Ekstremitas
Superior : akral hangat, edema (-), CRT <2 , sianosis (-)
Inferior : akral hangat, edema (-), CRT <2 , sianosis (-)

Pemeriksaan Labortorium
07/05/2016
Hemoglobin
Leukosit
:
Eritrosit
:
Hematokrit :
Trombosit
:

: 9,9 gr/dL
9,7 10/mm
5,53 10/mm
30,1 %
302.000

DIAGNOSIS KERJA
Bronkopneumonia

DIAGNOSIS BANDING
Bronkitis

Resume

An. FR 1 tahun datang ke IGD RSUD tengku rafian dengan keluhan :

Demam tinggi, terus menerus


IGD
3 hari
SMRS

PF : tampak sakit sedang, Demam (39 C) Batuk Berdahak

Rencana Tindakan
Tirah

baring
Observasi TTV
O2 2l/i
Terapi cairan
IVFD KA-En 1 B 12 tpm makro
Inj. Ceftriaxone 1x650mg
Bromhexin 3x2,5mg
Paracetamol 4x1cc k/p
Proris supp 60mg

Prognosis
Ad

vitam
: bonam
Ad fingsionam : bonam
Ad sanationam
: bonam

Terima kasih

LAPORAN JAGA
15 juli 2016
Dokter muda

Hariana Etriya

Konsulen Jaga

dr. Wilson, Sp.A

Tanggal pemeriksaan

15-07-2016

IDENTITAS
I. Identitas Pasien

No. MR : 16.16.10
Tanggal masuk : 15/07/2016
Nama
: An. KH
Umur
: 13 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Anak Ke : 4
Agama : Islam
Alamat : Sialang Sakti

II. Identitas Orang Tua


Ayah
Nama

Suparwoto

Umur

46 tahun

Pekerjaan
Agama
Perkawinan

PNS
Islam
Menikah

KELUHAN UTAMA

Alloanamnesis (ibu)
KU : Gelisah dan Meracau sejak 3 jam SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang dengan keluhan gelisah dan meracau sejak 3
jam SMRS, sebelumnya pasien demam (+) 3 hari SMRS,Muntah
sejak 3 hari SMRS sebanyan >5x berupa makanan, BAB cair 5
x sehari, BAB berupa cairan bercampur ampas, ampas sedikit,
lendir (-), darah (-), BAK sedikit, treakhir pukul 15.00 WIB, Sesak
nafas (+), makan & minum sedikit, riwayat kejang (-), trauma (-)
.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini

RIWAYAT PERUMAHAN & LINGKUNGAN

Pasien tinggal di lingkungan tidak padat penduduk


Sumber air minum dari sumur bor
BAB di WC
Pekarangan rumah tidak terdapat genangan air
Sampah di bakar

Kesan : Kurang baik

RIWAYAT KEHAMILAN

Riwayat rutin kontrol kehamilan


Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal
Riwayat konsumsi obat saat hamil disangkal
Lama hamil :9 bulan 13 hari

Ditolong oleh

Bidan

Panjang badan

Lupa

Cara lahir

Spontan

Lingkar kepala

Lupa

Berat lahir

3000 g

Lingkar dada

Lupa

Langsung menangis saat lahir

Ya

Indikasi

Kelainan bawaan :
(-)
Riwayat imunisasi :
Menurut ibu pasien, pasien mendapat imunisasi lengkap
Scar BCG (+)

Riwayat tumbuh kembang :


Riwayat tumbuh kembang

Umur

Riwayat tumbuh kembang

Umur

Tertawa

Lupa

Lari

Lupa

Miring

Lupa

Gigi pertama tumbuh

lupa

Tengkurap

Lupa

Bicara

Lupa

Duduk

Lupa

Membaca

6 tahun

Merangkak

Lupa

Sekolah

6 tahun

Berdiri

Lupa

Riwayat pemberian ASI :


ASI eksklusif

Pemeriksaan umum
Keadaan

umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran : delirium
TD : tidak terukur
Frekwensi Nadi
: 136x/menit (lemah)
Frekwensi Pernafasan : 34x/menit
Suhu tubuh : 40,4 OC
Data Antropoemetri
Berat Badan : 24kg
Tinggi Badan : 134 cm
BB/U : 24/46x100% = 52,17 %
TB/U : 135/159x100% = 84,2%
BB/TB : 24/31 x100% = 77,4%
Status gizi : Gizi kurang

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata : konjungtiva pucat-/- , sklera ikhterik -/- , edema palpebra -/- ,
mata cekung+/+
Hidung

: epistaksis (-), deviasi septum (-), sekret (-/-)

Mulut :

mukosa mulut kering, lidah kotor (-), gusi berdarah (-)

Leher :

Tonsil T1-T1 , hiperemis (-), pembesaran KGB (-)

Toraks (pulmo)
Inspeksi
: simetris , retraksi dinding dada (-)
Palpasi
: vokal fremitus simetris ka/ki
Perkusi
: sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikular+/+, rh -/-, wh -/Toraks (pulmo)
Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula sinistra
Perkusi
: batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
: Distensi (-)
Palpasi : Supel, Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan kuadran kanan atas (-),
hepatomegali (-), splenomegali(-)
Perkusi
: Timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : BU (+) Normal
Kulit
Kering (+), turgor kulit baik (+)
Ekstremitas
Superior : akral dingin, edema (-), CRT <2 , sianosis (-)
Inferior
: akral dingin, edema (-), CRT <2 , sianosis (-)

PEMERIKSAAN LABORTORIUM
ELEKTROLIT

Hemoglobin : 12,7 gr/dL


Leukosit : 18,5 10/mm
Eritrosit : 4,87 10/mm
Hematokrit : 36,6 %
Trombosit :199.000
GDS : 102 mg/dl

Na :125 mEq/l
K :4,1 mEq/l
Cl :102 mEq/l
PH : 7,25
Pco2 : 17
P O2 : 214
HCO3- : 7,3
BE : -17,6
SaO2 : 100

Na :130 mEq/l
K :2,7 mEq/l
Cl :104 mEq/l
PH : 7,47
Pco2 : 22
P O2 : 126
HCO3- : 15,8
BE : -5,9
SaO2 : 99

DIAGNOSIS KERJA
Syok Hipovolemik ec Dehidrasi berat ec GEA dengan
Asidosis metabolik
DIAGNOSIS BANDING
Dehidrasi

Berat ec GEA dengan Asidosis metabolik

Resume

An. KH 13 tahun datang ke IGD RSUD tengku rafian dengan keluhan :

Demam 1 hari SMRS Muntah 5 kali SMRS BAB cair Muntah


5 kali SMRS Meracau 3 jam SMRS Demam

IGD
3 jam
SMRS

PF : tampak sakit sedang, Delirium , nadi cepat dan lemah, nafas cepat dan dalam,
Mata cekung, Bibir kering, kulit kering, turgor kulit baik, nyeri tekan abdomen (?)

Rencana Tindakan
O2

NRM 10L/m
IVFD RL 60 cc/kgBB/1
jam
2 line
PCT 200mg IV/8 jam

22.00
TD

: 110/60 mmHg O2 Nasal Canul 4L/m


IVFD RL 70cc/kgBB/2
N : 126x/i
jam
T : 39 C
2 line
Saturasi 100%

RL 160 TPM makro


KA EN 3B 20 tpm makro
Inj Ceftriaxone 2x1
PCT prn

Rencana Tindakan
O2

NRM 10L/m
IVFD RL 60 cc/kgBB/1
jam
2 line
PCT 200mg IV/8 jam

Koreksi

Asidosis
metabolik

22.00
TD

: 110/60 mmHg O2 Nasal Canul 4L/m


IVFD RL 70cc/kgBB/2
N : 126x/i
jam
T : 39 C
2 line
Saturasi 100%

RL 160 TPM makro


KA EN 3B 20 tpm makro
Inj Ceftriaxone 2x1
PCT prn

Ad

vitam
: Dubia ad Malam
Ad fingsionam : Dubia ad Malam
Ad sanationam : Dubia ada bonam

Prognosis

Terima kasih