Manejo de la

Hipertensin Arterial
(HTA) en A.P.
Antonio Martnez Pastor
Murcia 13 julio 2016

Objetivos de la sesin
Identificar la importancia de la HTA como
FRCV
Conocer los mtodos diagnsticos de la HTA.
Aprender el seguimiento del paciente con
HTA en A.P.
Valorar la importancia de las medidas no
farmacolgicas.
Conocer los grupos teraputicos de
antihipertensivos.
Introducir el conocimiento de las
combinaciones de antihipertensivos.

La hipertensin arterial (HTA) es un factor de riesgo

cardiovascular, muy prevalente, caracterizado por la elevacin
mantenida de la presin arterial sistlica (HTA sistlica aislada), de
la PA diastlica (HTA diastlica aislada) o de ambas.

DIAGNSTICO HTA
Definir las cifras de PA:
+ El diagnstico de sospecha de HTA se debe
realizar de forma oportunista en la consulta. Las
medidas de P.A. x enfermera (mejor que x mdico).
+ El diagnstico de confirmacin de HTA es
preferible con tomas de medidas domiciliarias:
AMPA (automedidas domiciliarias de P.A.).
Cifras diagnsticas en domicilio: Media > 135/85
mmhg, de tomas realizadas maana y noche (15% de
los pacientes con HTA tienen HTA aislada en el
domicilio o enmascarada).
+ Cifras dxs en consulta: >140/90 mmhg, 2 veces
en cada visita separadas 2-3 minutos en el brazo
dominante (aquel con la P.A. ms elevada), en 2-3

Evaluacin del
DIAGNSTICO

Mensaje: LAS TOMAS

PARA EL DIAGNSTICO DE SOSPECHA DE
HTA LAS DEBE HACER ENFERMERA Y
CONFIRMAR SI ES POSIBLE CON AMPA O MAPA.

1/3 de los pacientes diagnosticados x tomas de P.A.

realizadas x su mdico NO SON HIPERTENSOS
(sobrecoste y sobretto.,riesgos)

mediante AMPA

Clasificacin HTA en la consulta,

segn
los niveles de Presin Arterial
180

160

140

110

100

90

130

85

120

80

Hipertensin
grado 3

Hipertensin
grado 2

Hipertensin
grado 1
Normal alta
Normal
ptimo
ESH/ESC

Clasificacin HTA en la consulta,

segn
los niveles de Presin Arterial
Cuando las PAS y PAD
de un paciente
corresponden a distintas
categoras se aplicar la
categora de mayor
grado a efectos de
catalogar el RCV,
actitud teraputica,...
** En la HTA sistlica, una PRESIN DE PULSO (PAS
PAD)
> 50-55 mmHg debe considerarse un
factor de riesgo adicional de episodios
cardiovasculares sobre todo en pacientes > 55
aos 2015
ESH/ESC

EVALUACIN DIAGNSTICA:
anamnesis
+ Duracin y cifras previas de TA
+ Indicios de HTA secundaria:
- Antecedentes familiares de nefropata (rin poliqustico)
- Sospecha nefropata intersticial: infecciones urinarias de repeticin,
hematuria, abuso de analgsicos
- Consumo de frmacos y/o sustancias: ACHOs, regaliz,
carbenoxolona, gotas nasales, cocana, anfetaminas, esteroides, AINEs,
eritropoyetina, ciclosporina
- Sospecha de feocromocitoma: episodios sudoracin, cefalea,
ansiedad y palpitaciones
- Sospecha de hiperaldosteronismo: episodios de debilidad muscular
y tetania

+ Preguntar x Factores de riesgo:

- Antecedentes personales / familiares de HTA o ECV
Precoz (V<55 aos; M<65 aos)
-

Antecedentes personales y familiares de dislipemia

Antecedentes personales y familiares de DM
Tabaquismo; alcohol
Hbitos alimentarios: grasas, sal
Obesidad abdominal + cantidad de ejercicio fsico
Ronquidos: apnea del sueo

EVALUACIN DIAGNSTICA:
anamnesis
+ La HTA no complicada grte. es
ASINTOMTICA.
+ Sntomas de lesin orgnica
+ Tratamiento antihipertensivo previo:
frmacos, eficacia, efectos adversos

Factores de riesgo que influyen en el

pronstico
Factores
de riesgo
Lesin Orgnica Subclnica
CARDIOVASCULAR

DAO orgnico

Cifras de TAS y TAD

HVIzq. en ECG (Cornell: R en AvL + S en

V3> 28 mm en H y de 20 mm en M;
Sokolov: S en V1 V2 + R en V5 V6
35 mm)

Cifras de TA Diferencial (en

ancianos)

HVIzq. en ECOCARDIOGRAMA

Edad (V>55; M>65)

Engrosamiento de la pared de la cartica

( grosor ntima/media carotda > 0,9
mm) o placa

Tabaquismo

Velocidad de la onda del pulso carotideofemoral > 12m/sg (ndice precoz de

rigidez arterias grandes)

Dislipemia: CT>190 LDL>115

HDL (V<40, M>46) TG> 150

ndice TA tobillo-brazo< 0,9

Glucemia en ayunas entre 102-125

Aumento ligero de la creatinina

(V: 1,3-1,5; M: 1,2-1,4)

SOG anormal (intolerancia a la

glucosa)

Filtracin glomerular estimada bajo:

Permetro abdominal V>102; M>88

Oligoalbuminuria: 30-300 mgr/24 h x

cociente albmina creatinina

<60ml/min1,73 m2

Factores de riesgo que influyen en

el pronstico

e DM

Enfermedad CV o nefropata
establecida

ar > 200 + clnica

nales

Enf. CV: ictus isqumico, hemorragia

cerebral, AIT

l > de 126 en dos

Cardiopata: IAM, angina,

revascularizacin coronaria, ICC

00 tras SOG

Nefropata: nefropata diabtica,

insuficiencia renal crnica,
proteinuria (>300mg/24 h)

terada a la Glucosa: Arteriopata perifrica

as SOG 140-199

sal Alterada: basal

Retinopata avanzada: hemorragia o

exudados; edema de papila

La existencia de ECV establecida

supone un MUY ALTO RIESGO

INTERVENCIN HBITOS
DE VIDA
Abandono del tabaco
Moderacin consumo de
alcohol
Restriccin de Sodio

H < 30 grs etanol/da; M < 20grs

- < de 5 grs/da
- No aadir sal, evitar precocinados y
aumentar alimentos cocinados naturales
ricos en potasio
- Ms eficaz en negros, ancianos y
nefrpatas.
Disminuye la P.A entre 2-8 mmhg.

Otras medidas dietticas

Reduccin del peso

-Alimentos ricos en potasio

- Dieta DASH (mejor DIETA
MEDITERRANEA): frutas (4-5
raciones/da), verduras (mnimo 300 grs),
productos lcteos desnatados, grasas
poliinsaturadas (pescados) disminuye
8-14 mmhg
Prdida de 5 kgr se relacionan con

Grupos de TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
Grupos de ANTIHIPERTENSIVOS
menos utilizados

Diurticos
Calcioantagonista
s
ARA-II

Beta-bloqueantes
IECA

Inhibidores de la renina
(aliskiren)
Moduladores de los
receptores imidazlicos II:

Moxonidina
Simpaticolticos de
accin central:

Clonidina,
Alfametildopa
Vasodilatadores
arteriales: Hidralazina,
Minoxidilo
Alfa-bloqueantes
adrenrgicos perifricos:

Doxazosina

Hasta donde bajar la P.A.?

Diferentes objetivos PA
Poblacin
general

<140/90

Diabetes,
lesin orgnica

*<140/85
* SEH 2013

ANCIANOS BEG Y
PAS >160

<140-150/90
Anciano
fragil:
Individualiza

ELECCIN DE ANTIHIPERTENSIVO:
Lesin
Orgnica
Subclnica

Comorbilidad
CV

Caracterstica

Individualizacin

HVI

IECA, AC, ARA

Ateroesclerosis
asintomtica

AC, IECA

Oligoalbuminuria

IECA, ARA

Disfuncin renal

IECA, ARA

Ictus previo

Cualquiera

IAM previo

BB, IECA, ARA

Angor

BB, AC

ICC

Diurticos, BB, IECA, ARA,

antialdosternicos

FA recidivante

ARA, IECA

FA permanente

BB, AC no dihidropiridnicos

IR/ proteinuria

IECA, ARA, diurticos del asa

Arteriopata perifrica

AC

HTA sistlica anciano

Diurticos, AC

Sd metablico

IECA, ARA, AC

Diabetes

IECA, ARA

BB (betabloqueante) AC (Calcioantagonista), IECA (inhibidor del enzima convertidor de la angiotensina) ARA (Antagonista del receptor de la Angiotensina)

CONTRAINDICACIONES FRMACOS
Obligadas
Gota

Diurticos tiazdicos

Posibles
Sd. Metablico
Intolerancia glucosa
Embarazo

Asma

Arteriopata perifrica

Bloqueo AV grado 2-3

Sd metablico
Intolerancia glucosadiabetes

Betabloqueantes

Deportistas y
pacientes fsicamente
activos
EPOC
Taquiarritmias

AC
(dihidropiridinas)

ICC
Bloqueo AV grado 2-3

AC (verapamilo,

ICC

CONTRAINDICACIONES FRMACOS
Obligadas

Embarazo

IECA

Edema
angioneurtico
Hiperpotasemia
Estenosis bilateral
de la arteria renal
Embarazo

ARA

Hiperpotasemia
Estenosis bilateral
de la arteria renal
Insuf. renal

Diurticos
Hiperpotasemia
antialdosternic
os

Posibles
TOS (5-10%)

COMBINACIONES DE
FRMACOS
Diurticos tiazdicos

Betabloqueant
es*

ARA

ESTUDIO
ACOMPLISH:
Superioridad de
la combinacin
fija IECA/Antag
Ca2+ en
comparacin
con IECA+HCTZ
en la reduccin
de la mortalidad
cardiovascular.

Antagonistas del
Calcio*

Alfabloqueante
s
IECAS

* Los antagonistas del calcio dihidropiridnicos son los nicos que se pueden combinar
con los betabloqueantes

TEST DE MORINSKY

Se considera cumplidor aquel hipertenso que

responde de forma correcta a las siguientes 4
preguntas, mezcladas en la consulta de modo
cordial:

1.

Olvida tomar alguna vez los medicamentos para su

HTA?

2.

Los toma a la hora indicada?

3.

Cuando se encuentra bien, Deja de tomar su

medicacin?

4.

Si alguna vez le sientan mal Deja usted de tomarlas?

TEST DE HAYNES-SACKETT O
CUMPLIMIENTO
AUTOCOMUNICADO
2 FASES:

1: Evitar pregunta directa. Introducir la siguiente

afirmacin La mayora de los pacientes tienen
dificultad en tomar todos sus comprimidos, Tiene
usted dificultad para tomar los suyos?.

2:

Si se declara incumplidor se le considera con tal.

Si se declara cumplidor y est bien controlado se le
considera como tal.
Si se declara cumplidor y est mal controlado se intenta
averiguar los comprimidos tomados el ltimo mes,
mediante recuento de comprimidos, mirar receta
electrnica,...

Cundo inicio los frmacos?

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Qu antihipertensivo elegir?

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Qu grupo de antihipertensivo
desciende ms la P.A.?
Qu descenso de P.A. puedo
conseguir en monoterapia?
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Qu combinacin de
antihipertensivos utilizar?
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de antihipertensivos
antihipertensivos
que
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que no
no lo
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tanto.
tanto.
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LA DUDA:
DUDA: Evitar
Evitar utilizar
utilizar
combinaciones
combinaciones de
de antihipertensivos
antihipertensivos no
no
comercializadas.
comercializadas.
Evitar
Evitar la
la combinacin
combinacin diurticodiurticobetabloqueante
betabloqueante
Evitar
Evitar betabloqueante
betabloqueante con
con CAA
CAA NO
NO DHP
DHP
No
No utilizar
utilizar la
la combinacin
combinacin IECAS
IECAS +
+ ARA-II
ARA-II

Ante un hipertenso no
controlado con
antihipertensivos que debo
tener en cuenta ANTES de
modificar el tratamiento?
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bajar la P.A.?
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Cuestiones pendientes de
resolver:
Hay que tratar a todos los hipertensos de Grado
1 y riesgo CV bajo-moderado?
Hay que tratar a los pacientes ancianos con
cifras de PAS entre 140-160 mmHg?
Hay que tratar a los pacientes con HTA de bata
blanca?
Cules son los objetivos ptimos de control
tensional (con mayor proteccin CV, adems de
seguros) en situaciones clnicas diversas?
En pacientes de alto riesgo CV los objetivos de
control tensional han de ser ms o menos
estrictos?
En qu medida son capaces los cambios de
estilos de vida de reducir la morbimortalidad CV?

El tratamiento de la presin arterial elevada

debera ser ms agresivo: ensayo SPRINT

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Perseguir un objetivo de PAS <120 mm

Hg frente <140 mm Hg reduce
significativamente:
Enfermedades cardiovasculares
(P<0.001)
Mortalidad cardiovascular (P<0.005)
Los beneficios de un control intensivo de

5. SPRINT
Research Group. NEJM. 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1511939.

Bibliografia

Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redn J, Zanchetti

A, Bhm M, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the
management of arterial hypertension: The Task Force
for the management of arterial hypertension of the
European Society of Hypertension (ESH) and of the
European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens.
2013; 31(7):1281-357
The Seventh Report of the Joint National Committee
on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Pressure (JNC 7)
The National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI),
que coordina the
National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP),
acaba de publicar el7 informe (JNC 7)
JAMA, May 21, 2003; 289:2560-2572
Jauch et al, American Heart Association/American

Gracias