Morning Report

Pembimbing: dr. Arif Lianto Lie, SpPD

Dibuat oleh : Mangara Wahyu Charros
102015207

Identitas Pasien
Autoanamnesis,
Nama

21 Juni 2016, pukul 23.55 WIB

: Ny. M
Usia
: 60 tahun
Alamat
: Kudus
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama
: Islam
Pendidikan : SMP
No. RM
:-

Anamnesis
Keluhan

Utama : Mual muntah 1 hari yang

lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Mual dan muntah yang dirasakan sejak 3 bulan
yang lalu setelah dilakukan rutin kemoterapi Ca
Cervix. Riwayat kemoterapi sejak 5 bulan yang
lalu.

Anamnesis
Riwayat

Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan belum minum obat
untuk mengurangi rasa mual, terdapat
luka bekas operasi di daerah suprapubis.
BAB cair (-), gangguan BAK (-)

Anamnesis
Riwayat

Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah mengidap penyakit
seperti ini dan tidak ada riwayat penyakit
kronis
Riwayat Penyakit Keluarga :
Dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit
hipertensi, DM dan penyakit kronis lainnya

Pemeriksaan Fisik
Keadaan

umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan
Nadi
SpO2
Suhu
RR

darah : 110/70 mmHg

: 114x/menit (reguler, kuat angkat)
: 98%
: 36,90C
: 18x/menit

 Kulit

: sawo matang, turgor kulit cukup,

pigmentasi (-)

Kepala:

normocephali, tidak tampak benjolan,

distribusi rambut merata, trauma (-)

Mata:

konjungtiva anemis (-), sklera ikterik

(-), perdarahan subkonjungtiva (-)

Telinga,

hidung, dan tenggorok : bentuk

telinga normal, sekret telinga (-), sekret
tenggorok(-), tidak hiperemis, nyeri menelan
(-), epistaksis (-).

Leher

: tidak ditemukan adanya pembesaran

KGB dan tiroid, maupun deviasi trakea.

Thorax:
Inspeksi : normal, dada simetris pada pernapasan
statis dan dinamis dan tidak tampak retraksi iga,
massa (-), lesi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-) , retraksi sela iga(-)
Pemeriksaan paru :
Inspeksi : Simetris saat inspirasi dan ekspirasi,
retraksi sela iga (-)
Palpasi : nyeri tekan (-) , retraksi sela iga(-) ,
vokal fremitus kiri
simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi: vesikuler +/+, ronkhi -/-

Pemeriksaan Jantung:
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis teraba pada linea
midclavicularis sinistra ICS 5
Perkusi :
Batas kanan jantung : ICS IV linea sternalis dextra
Batas atas jantung linea parasternalis sinsitra ICS
II
Batas kiri jantung linea axillaris anterior 2 cm
lateral ICS V
Auskultasi: BJ I = II, murni, reguler, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen :
I: abdomen datar, tidak tampak benjolan, massa,
lesi, dan striae, terdapat luka bekas operasi
didaerah kuadran kanan bawah
A : BU (+) , normoperistaltik
Palp: tidak teraba nyeri tekan
Perkusi : Bunyi timpani
Ekstremitas: akral hangat, sianosis (-), edema (-) ,
CRT < 2 detik

Problem
Mual

muntah akibat kemoterapi

Assesment
Vomitus

ec kemoterapi

IPDx :

IPTx :
Sucralfate 500 mg/ 5 ml, 2 sendok (10ml),
4 kali per hari

Prognosis
Ad

vitam : ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanasionam : ad bonam