Hospital Roberto Caldern

Gutirrez
Facultad de Ciencias Mdicas
Escuela de Medicina
Medicina Interna

Unidad I:Manejo del Expediente

Clnico segn Normativa- 004 del
MINSA 2 Ed.
Docente: Dr. Jaime Cortez.
Expositora:

Especialista Medicina Interna Toxiclogo

Fernanda Pineda Gea.

Medico Pre - Interno HERCG

Managua, Nicaragua.

Jueves, 28 de julio de

Definiciones

Ingreso:

Conjunto
mediante el cual se

procedimientos
formaliza con el

expediente clnico, la atencin en salud a

un o una paciente en los diferentes
programas
y
servicios
debidamente
articulados en la red integrada de servicios
de salud.
Hospitalizacin: Es una modalidad de prestacin

de
servicios de salud en la que es obligatorio utilizar
el expediente clnico, con la finalidad de mantener bajo
control mdico estricto, por un tiempo mnimo de 24 horas, la
recuperacin y rehabilitacin de la salud de las personas que
reciben servicios hospitalarios de carcter general o
especializado, organizados para proveer servicios con
atencin continua y que posee recursos humanos calificados,
estructura fsica y tecnolgica para el cumplimiento de su
misin.

Expediente

Clnico:

Conjunto de hojas y
documentos escritos, grficos, imagenolgicos o
de cualquier tipo de almacenamiento de datos,
ordenados sistemticamente, en los cuales el
personal de salud autorizado anota, registra y
certifica sus intervenciones, correspondientes a
los servicios de atencin en salud suministrados a las
personas en los establecimientos proveedores de estos
servicios, de acuerdo con las regulaciones sanitarias
vigentes en Nicaragua.
Lista de problemas: Es la hoja bsica de

entrada del expediente clnico para la atencin a

todo paciente, en donde se registran y actualizan
en orden cronolgico o de importancia los
problemas que presenta la o el paciente. Deber
encontrarse consignada en el anverso de la segunda
pgina de todo expediente clnico, lo ms accesible que se
pueda.

Nota de evolucin: Son las anotaciones sobre la

evolucin
clnica,
avances,
progresos
o
desenlaces desfavorables del paciente, que
registra el profesional de salud en la hoja correspondiente
del expediente clnico.

Consentimiento informado o Consentimiento

bajo informacin: Aceptacin de la o el paciente a
recibir un procedimiento mdico o quirrgico con
fines de prevencin de enfermedades, de diagnsticos,
teraputicos
y
de
rehabilitacin,
bajo
debida

informacin compartida de alternativas, riesgos

y beneficios esperados. Expresado en el formato
establecido por el Ministerio de Salud, que firma la o el
paciente, o su representante legal, el profesional de la
salud encargado y dos testigos.

Interconsulta: Es la atencin complementaria que

el profesional encargado, solicita a profesionales
de otras especialidades, de manera colegiada e
interdisciplinaria para beneficiar al paciente; esto se debe
consignar en el expediente clnico de acuerdo a las
solicitudes y resultados con fines diagnsticos e
Epicrisis:
Es de
una
certificacin
obligatoria
implementacin
medidas
teraputicas
pertinentes. del
egreso, mediante el llenado de una hoja resumen clnico,
donde
se
especifican
diagnsticos,

procedimientos
realizados
y
conducta
teraputica a seguir una vez que la o el paciente es
dado de alta de un servicio de salud, con arreglo a un
formato
establecido
por emitida
el MINSA. por el profesional de
Alta: Es
una orden
salud encargado de la atencin directa a un o una
paciente al resolver sus problemas, dando por
finalizada sus atenciones en el servicio ambulatorio
o
de
hospitalizacin, en los establecimiento
proveedores de servicio de salud pblicos y privados.

La historia clnica orientada a problemas:

modelo avanzado de documentacin de las
historias clnicas, utilizado en el desarrollo de los
expedientes clnicos, enfocados en las dificultades o
problemas que presentan las y los pacientes de
los servicios de salud, bajo las diversas formas de
Es un

dolencias,
malestares,
sntomas
o
francamente
enfermedades; este abordaje tambin se conoce como
Historia Clnica Orientada al Problema (POMR por sus
siglas en ingls).

La Historia clnica deber

llenarse de forma
completa y llevar el
nombre del profesional
de la salud que la
realiza, categora, firma

Como Realizar Notas

de evolucin?

Como Realizar Notas de

evolucin?
1- La informacin deber organizarse
cumpliendo acuerdo con la secuencia SOAP

S
O
A

Subjetivo
Objetivo
Anlisis
Plan

Como Realizar Notas de

evolucin?
Datos subjetivos (S): Es la informacin relevante que cada
paciente refiere acerca de su problema, o sea lo que siente y dice
al profesional de la salud. Contiene los sntomas, impresiones de los
familiares, etc.

Datos objetivos (O): Es la descripcin del examen fsico

orientado al problema que realiza el profesional de salud

y de los resultados de los estudios complementarios
(laboratorio, anatomopatolgicos, electrocardiogramas, rayos X y otros).
Anlisis (A): Es la interpretacin y concatenacin lgica de

los datos subjetivos y objetivos que presentan las y los

pacientes, generando informacin VLIDA para la toma de decisin, en
correspondencia con la precisin diagnstica obtenida. Tambin debe
corresponderse con el curso evolutivo, condicin actual y el pronstico.

Plan (P): Significa demostrar cmo se va a proceder con cada uno

de los problemas. Aborda el problema siguiendo los pasos descritos en

los planes con indicaciones correctivas o complementarias,

deben referirse en el borde derecho de la hoja de evolucin
aplicando el recurso nemotcnico AMEN para la revisin y
actualizacin exhaustiva de los planes:

M
E
N

Alimentacin
Medicamento
s
Exmenes
Normas

Alimentacin (A): Debe ordenarse y describirse el tipo y

condicin de la dieta y los requerimientos energticos
solicitados.
Medicamentos (M): Deben ordenarse y describirse todos los
medicamentos consignados en los planes teraputicos del Plan del
SOAP, coherentes a los protocolos de atencin y listado oficial de
medicamentos. Como regla prctica se anotan en el orden
numrico similar al de la lista de problemas evolucionada, y la
prescripcin debe llevar los siguientes elementos:
Los medicamentos deben prescribirse con nombre
genrico.
Indicar la presentacin del medicamento.
Por debajo del nombre del medicamento debe
enunciarse entre parntesis o corchetes la dosificacin
en mg/Kg/d, o g/Kg/d, ml/Kg/d.
Aplicar la norma de los cinco (5) exactos: dosis,
concentracin, va, intervalo y tiempo de duracin.
Exmenes (E): En esta seccin se ordenarn todos los
medios disponibles o no disponibles que facilitan el
diagnstico siguiendo los protocolos de atencin. Sern
incluidos en el mismo orden de los problemas consignados en la

Como Realizar Una

Lista de Problemas?

Como Realizar Una Lista de

Problemas?
Consideraciones Generales:
No
se
admiten
conclusiones
diagnsticas
excesivamente
inespecficas
o
ambiguas,
acompaadas
de
trminos
imprecisos
como
probable, en estudio, a descartar.
La lista de problemas es dinmica, evolutivamente
cambiante y nica para cada paciente.
Debe proporcionar informacin suficiente al profesional
de la salud que necesite saber de una o un paciente
determinado, en una forma rpida, pero ordenada,
todos los problemas que presenta hasta la fecha de su
ltima atencin en el establecimiento proveedor de
servicio de salud.

Como Realizar Una Lista de

Problemas?
Cuando se construye una lista de problemas de un o una
paciente por primera vez que ha tenido problemas de salud
anteriormente, el mdico tiene que decidir cules formarn parte de
la lista que se registraran en el expediente. Esta decisin depender
de los siguientes factores:
1. La importancia del problema para el o la paciente y el
equipo de salud.
2. La seriedad del problema para descartar enfermedades.
3. El riesgo que genera el problema.
4. Inters del problema para futuros planes.

El estado de los problemas puede ser: activo, inactivo, resuelto y

debe ordenarse de la siguiente manera:

1. Fecha en que se registra el problema.

2. Nmero del problema.
3. Problemas activos.
4. Fecha de inactivacin

Como Realizar Una

inteconsulta?

Como Realizar Una solicitud

de interconsulta?
Solicitud de interconsulta y trnsito de
pacientes:

Este formato se utiliza para la solicitud de valoracin

diagnstica, teraputica por otro servicio o

especialidad dentro o fuera del establecimiento de
salud.
El formato que debe ser llenado por el personal

profesional de salud solicitante y el que recibe la

solicitud.

Por qu y cuando
tengo que hacer uso
del consentimiento
informado?

El consentimiento del o la paciente

debidamente informado deber constar
por escrito, a EXCEPCIN:
Cuando la falta de intervencin represente un
riesgo para la salud pblica.
Cuando cualquier paciente no est en
condiciones para tomar decisiones, el derecho
corresponder a sus familiares inmediatos o
personas con suficiente poder de
representacin legal.
Cuando la emergencia no permita demoras que
pueden ocasionar lesiones irreversibles o
existir peligro de fallecimiento.
La negativa por escrito a recibir
tratamiento mdico o quirrgico exime de
responsabilidad civil, penal y administrativa al
mdico tratante y al establecimiento de la
salud, en su caso; pudiendo solicitar al

El consentimiento informado se
realiza en las siguientes
situaciones:

CUANDO??
??

Ingreso hospitalario.
Procedimientos de ciruga mayor.
Procedimientos que requieren anestesia general.
Procedimientos gineco-obsttricos.
Participacin voluntaria del paciente en investigaciones
biomdicas o ISS.
Necropsia hospitalaria.
Procedimientos diagnsticos y teraputicos considerados por
el mdico como de alto riesgo.
Cualquier procedimiento que conlleve a mutilacin.

El nmero de consentimientos informados va a ser acorde

al nmero de procedimientos o actos mdicos que amerite
el o la paciente durante su estancia en el establecimiento
de salud, as como de la condicin o estado de salud en
que este se encuentre. Durante una hospitalizacin o un
proceso de atencin el nmero de consentimiento
informado puede ser mayor a uno si el mdico y paciente

El mdico debe proporcionar de forma clara,

sencilla y compresible al paciente la siguiente
informacin:
Consecuencias seguras y relevantes de la intervencin
diagnstica o teraputica que vaya a realizarse.
Riesgos tpicos o previsibles.
Riesgos infrecuentes pero no excepcionales, que tengan la
consideracin clnica de muy graves.
Riesgos que implica el no practicar la intervencin.

Todo consentimiento informado debe contener

como mnimo:
Datos generales del o la paciente o su representante legal.
Datos del establecimiento de salud.
Datos del mdico que proporciona la informacin.
Acto(s) mdico autorizado.
Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto
mdico autorizado.
Nombre completo y firma de los testigos.

Cmo debo organizar

los documentos del
expediente clnico?

1. Carpeta.
2. Lista de problemas en el anverso de la segunda pgina.
3. Hoja de informacin de condicin diaria del o la paciente.
4. Perfil o control frmaco teraputico.
5. Registro grfico de signos vitales.
6. Control de signos vitales e ingeridos y eliminados.
7. Notas de evolucin y tratamiento.
8. Nota de ingreso.
9. Nota de recibo.
10.Historia clnica.
11.Hoja del servicio de emergencias.
12.Notas de enfermera.
13.Control de medicamentos.
14.Control pre operatorio.
15.Nota operatoria.
16.Registro de anestesia.
17.Control postoperatorio y evolucin durante el periodo de anestesia
18.Recuento de compresas.
19.Interconsulta y trnsito del o la paciente.
20.Referencia y contrarreferencia.
21.Consentimientos informados.
22.Registro de admisin y egreso.
23.Reporte de laboratorio y medios diagnsticos al reverso de la
contraportada.
24.Los formatos quirrgicos, de interconsulta y trnsito del o la paciente,
referencia y contrarreferencia se anexarn cuando el caso lo amerite,
considerando el orden antes descrito.

En
hospitaliza
cin