Unidad 4 :

AFRONTAMIENTO DEL DOLOR, ESTRS,

ANSIEDAD Y DEPRESIN

Psic. ALICIA BELLETTI LA ROSA

1

OBJETIVO 1:
DEFINIR LOS ESTADOS EMOCIONALES
NEGATIVOS, EL DOLOR CRNICO Y EL ESTRS.
2

EL DOLOR:
QU ES EL DOLOR CRNICO?
Una experiencia tridimensional dividida en sensorial,
afectiva y cognitiva.
1)La dimensin sensorial se corresponde con el input
sensorial (una lesin en los tejidos o enfermedad) que
da origen a la experiencia del dolor (Ej: pinchazo de
una aguja o el espasmo vascular o la tensin
muscular).
2) La dimensin afectiva es una integracin superior
de esa informacin a nivel intermedio. Implica una
inicial caracterizacin emocional del dolor, con
implicaciones comportamentales de acercamiento o
alejamiento a las situaciones ligadas a la estimulacin
dolorosa.
3) La dimensin cognitiva que recoge el aspecto
superior de integracin de la experiencia de dolor y se
encuentra ms cerca de la experiencia subjetiva de
dolor que el resto de las dimensiones.

El dolor crnico
Si el dolor se puede aliviar, es un dolor
agudo que desaparecer en cuestin de
horas o das, de lo contrario es un dolor
crnico, que permanece durante ms
de 6 meses como mnimo.
Es algo complejo vinculado con el dao
tisular, el estado emocional, aspectos
motivacionales y de reforzamiento, as
como factores atencionales del sujeto.

El dolor crnico y estados

emocionales negativos:

Las personas que padecen dolor crnico se encuentran en la situacin

del propio padecimiento, negativa por el dolor en s, as como por el impacto
personal, familiar, social y laboral que le acompaa. Todo ello va a generar
unos estados emocionales muy intensos, que agravan, la sintomatologa .
Emociones ms directamente relacionadas con el dolor son: miedo,
angustia y tristeza con un conjunto de cambios fisiolgicos, cognitivos y
conductuales que pueden caracterizarse clnicamente con los rtulos de
ansiedad y depresin.
Tanto la ansiedad como la depresin agravan el problema del dolor, que
se observa en la actitud pasiva, la reduccin de la actividad general, la
adopcin del rol de enfermo/a, de incapacitado/a, los pensamientos
catastrficos.
Otra emocin asociada a la valoracin cognitiva del dolor con menor
atencin es la ira, que puede ir dirigida hacia la propia persona enferma,
hacia los/as dems, o, como punto intermedio entre ambas, derivar hacia
una agresividad pasiva. (Vallejo, 2000).
El inters por la contribucin de los factores psicolgicos, tanto a la
percepcin, como a la forma de afrontamiento de la experiencia dolorosa,
ha trado consigo el desarrollo y la aplicacin de mltiples tcnicas
psicolgicas:

El dolor crnico

Al intentar aliviar el dolor recurren al uso de frmacos que

pueden llegar a causar dependencia, adems de efectos
colaterales indeseables.
Cuando una persona sufre de dolor crnico, su modo de
comportarse puede hacerle caer en uno o mltiples crculos
viciosos cuyo resultado es la exacerbacin del malestar
(Philips, 1991).
Si se retrae de cualquier tipo de actividad fsica se produce un
debilitamiento de la musculatura afectada con el incremento de
la sensacin de dolor.
Si evita actividades placenteras para prevenir la aparicin del
dolor puede sentirse frustrado y la perturbacin emocional
exacerba la sensacin de malestar.
Si utiliza medicacin, puede provocar dependencia que hace
que el sujeto necesite una dosis mayor para aliviar el dolor.

TEORAS EXPLICATIVAS
DEL DOLOR:

1.
2.

3.

Melzack, psiclogo y Wall, anatomista(1965) desarrollaron La teora

de la puerta sobre el dolor. Hay una puerta situada (zona I) en el asta
dorsal de la mdula, que al abrirse deja pasar la informacin
nocioceptiva(E.nocivo) hacia los centros superiores (formacin
reticular, sistema lmbico, tlamo y cortex) mientras que al cerrarse
impide su paso e impide la percepcin del dolor.
Mezack y Casey (1968) proponen 3 dimensiones que permite
comprender la interrelacin de los factores psicolgicos y fisiolgicos
del dolor.
Dimensin sensorial-discriminativa: se refiere a la transmisin de la
estimulacin nociva (trmica, mecnica,) que activa los nocioceptores
y explica la intensidad del dolor y su localizacin en el organismo.
Dimensin afectivo-emocional; es la caracterizacin que la persona
hace del dolor cuando lo considera como desagradable o nocivo. Son
cualidades que se asocian con estados de ansiedad en el sujeto y
respuestas de escape y/o evitacin.
Dimensin cognitivo-evaluativa: se refiere al papel de las variables
(como atencin, creencias y pensamientos) sobre el dolor y que
afectan a las otras 2 dimensiones.

CONDUCTA DEL DOLOR:

En algunos casos el dolor se perpeta, despus que el dao tisular original se

haya curado. Es un problema que pasa a ser psicolgico.
Fordyce (1976) plantea que el dolor en la fase aguda estara causado por
estmulos nocioceptivos.
Cuando el dolor es crnico queda bajo el control de las condiciones
ambientales, (lo cual es un dolor operante).
Hay 3 vas para que el dolor se transforme en una conducta operante de dolor:
1. Puede ser reforzada positivamente, con lo cual se fomenta la cronicidad. El
reforzamiento incluye: descanso en la cama, ingesta de medicacin, atencin
prestada por los familiares/el mdico, una baja laboral remunerada. Se ha
encontrado que el esposo de una paciente con dolor crnico est ligado a la
percepcin de dolor que muestra. Cuanto mayor es la solicitud del esposo, ms
intensa es la percepcin del dolor (Flor, Breitensten, Birbaumer y Furst,1995).
2. Puede ser reforzada negativamente cuando sus consecuencias permiten al sujeto
liberarse de eventos y situaciones desagradables como conflictos laborales,
confrontaciones o el asumir responsabilidades. En los adultos, la conducta de
dolor puede ser un medio eficaz de evitar ciertas situaciones difciles de manejar
por sus limitaciones.(Groeman, Vlaeyen, Can Eek y Schuerman, 1990).
3. Que la conducta funcional del paciente deje de ser reforzada porque al emprender
alguna actividad, su medio social trata de impedrselo apelando a su estado
fsico y siendo alentado a tomar la medicacin, descansar y no esforzarse.

Conducta del dolor

Por otra parte, la conducta de dolor queda bajo
control de los estmulos discriminativos del
ambiente, que indican cuando existe una alta
probabilidad de reforzamiento del dolor.
(Ej: un paciente no se queja en presencia de sus
hijos, pero al estar con su pareja incrementa sus
conductas de dolor).
Topogrficamente, adoptan muchas formas: quejas
verbales, maniobras analgsicas (Ej: darse calor),
movimientos protectores (llevarse la mano al
estmago) o expresiones faciales.
Se han adquirido por imitacin, instruccin verbal.

OBJETIVO 2:
CONOCE EL MANEJO DEL DOLOR ANTES Y
DESPUS DE UNA INTERVENCIN QUIRRGICA DE
ALTO RIESGO.

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EVALUACIN PSICOLGICA
DEL DOLOR CRNICO
1. Entrevista: su objetivo es descubrir la naturaleza
del dolor, descubrir si las quejas pueden
considerarse como conductas de dolor para utilizar
procedimientos
operantes.
Se
hace
un
AFC(Fordyce, 1976) que consiste en una serie de
preguntas
estructuradas
acerca
de
las
manifestaciones del dolor y el contexto en que
ocurre como:
Cmo sabe su familiar que tiene dolor? Qu
hace ella? Nota su familiar que est despierto por
la noche? Cmo lo nota esta persona?
1. Procedimientos de Autoinforme (Se instruye en el
uso de registros de conducta o diarios, Fordyce,
1976) y cuestionarios.

evaluacin
3. Mtodos para evaluar el componente de control
central del dolor: incluye
reas como la
atencin a los estados somticos y estrategias
de afrontamiento.
Coping Strategies Questionnarie(Rosenstiel y
Keefe, 1983).
4. Mtodos para evaluar el impacto sobre el estilo
de vida: factores psicosociales (relaciones
maritales, estatus profesional)
Sickness Impact Porfile(Bergner, 1976)

TRATAMIENTO DEL
DOLOR CRNICO
Tratamiento farmacolgico
Tratamientos psicolgicos
Preparacin para cirugas y exmenes
invasivos (afrontamiento, informacin,
imagineras).
Trabajo 2

OBJETIVO 3:
CONOCE TCNICAS EFECTIVAS PARA EL MANEJO DEL
DOLOR COMO: LA REGULACIN RESPIRATORIA, LA
DISTRACCIN DE LA ATENCIN, REESTRUCTURACIN
COGNOSCITIVA, EL EFECTO DEL PLACEBO Y LA RESPUESTA
DE LA RELAJACIN.

El tratamiento
El tratamiento del dolor crnico debe darse bajo
un enfoque integral que incluye : medicamentos,
terapias, tcnicas de relajacin, quiroprctica,
motivacin
hacia
cambios
conductuales,
ejercicios fsicos, masajes y cuando llegan a ser
muy severos, hasta el internamiento de los
enfermos para poder administrar medicamentos
ms potentes del tipo de los analgsicos
narcticos.
El manejo del dolor crnico es multidisciplinario
siendo obligatorio el manejo psicolgico del
paciente y en ocasiones hasta psiquitrico.

TRATAMIENTOS PSICOLGICOS
Las intervenciones psicolgicas para tratar los
estados emocionales negativos representan la mejor
opcin teraputica en el largo plazo.
La meta de los tratamientos psicolgicos del estrs y
del dolor crnico se encaminan a ensearle al
paciente cmo anticipar y manejar los sntomas
fisiolgicos y psicolgicos, as como el uso apropiado
de sus habilidades para afrontar y minimizar los
sntomas.
Incluyen diferentes enfoques conductuales y
enfoques cognoscitivos:
Tcnicas operantes
Tcnicas de Condicionamiento Clsico
Tcnicas Cognitivo-Conductuales

Tratamiento psicolgico
Con respecto a los tratamientos psicolgicos se
dirigen a romper el circuito dolor-tensin-dolor y
reemplazarlo por una reaccin incompatible con la
situacin de tensin.
Mediante tcnicas de autocontrol fisiolgico:
respiracin abdominal, entrenamiento autgeno,
relajacin muscular progresiva, tcnicas de
visualizacin, biofeedback, etc.
Estas tcnicas permiten que la persona conozca
mejor su cuerpo y los cambios que en l se dan,
permitiendo un mayor control y afrontamiento de las
situaciones problemticas y de las emociones
negativas que stas generan.

Programas
Para el abordaje del dolor, los programas conductuales
y
cognitivo-conductuales
han
mostrado
ser
herramientas eficaces para controlar el dolor crnico,
atendiendo diversas medidas de resultados (reduccin
del dolor, incremento de la movilidad fsica y mejora
del estado afectivo y cognitivo).
Un programa que ha demostrado su vala es el
Programa de Tratamiento de Philips:
Est estructurado para ser aplicado a lo largo de 9
sesiones semanales. El contenido de cada una de las
sesiones puede incluirse en 4 apartados: 1)
informacin e instruccin al paciente sobre las
posibilidades de control del dolor; 2) introduccin y
prctica de estrategias teraputicas concretas; 3)
tareas a realizar durante la semana; y 4) revisin de
stas en la consulta.

estrategias
Otro grupo de estrategias pretenden resolver los
problemas derivados del exceso de incapacidad, de
las importantes limitaciones que ocurren en la
cotidianidad de las personas que sufren dolor
crnico, as como modificar las expresiones de
sufrimiento del sujeto, promoviendo conductas
adaptadas incompatibles con las de dolor.
Contribuyen as a mejorar la calidad de vida y a
facilitar la recuperacin emocional.
Bibliografa: Vallejo MA y Comeche MI. Depresin,
ansiedad y dolor crnico. EG Fernndez-Abascal y F.
Palmero (eds.). Emociones y salud. Barcelona: Ariel
1999; 289-324)

Objetivo 4:
IDENTIFICA LOS ASPECTOS PSICOLGICOS
RELACIONADOS CON EL ESTRS, LA ANSIEDAD Y
LA DEPRESIN Y LAS POSIBILIDADES DE
TRATAMIENTO.

Aspectos psicolgicos del dolor

Para evaluar el dolor se valoran las respuestas

psicofisiolgicas, conductuales, emocionales, cognitivas.

Variables psicofisiolgicas.
Comprobado que la tensin muscular o la vasoconstriccin
perifrica (activacin fisiolgica-emocional) puede actuar como
desencadenante del dolor. Las respuestas psicofisiolgicas
ms frecuentes son: conductancia en la piel, frecuencia
cardiaca, activacin autonmica....
Variables conductuales.
Referida a todo tipo de conducta que la persona hace por el
dolor (gestos, posturas, peticin de calmantes, absentismo
laboral, etc.). todas estas conductas pueden estar reforzadas
en el medio ambiente del sujeto que tiene dolor y consecuencia
muchas veces de su cronicidad (beneficio secundario), todo
esto puede llevar a la persona a comportamientos sedentarios,
dependientes, desadaptativos para una evolucin favorable.

Aspectos psicolgicos
Variables
emocionales.
Hay
una
relacin
bidireccional entre dolor y emocin.
Emociones
como
la
ansiedad,
depresin,
ira...pueden ser desencadenadas por la percepcin
del dolor, y al mismo tiempo el dolor puede hacer
surgir o exacerbar estos estados emocionales.
Cuando el dolor se cronifica la alteracin emocional
ms frecuente es la depresin.
Variables cognitivas. La cantidad y cualidad del
dolor puede estar infludas por las creencias sobre
el origen y significado del dolor o las estrategias que
se utilizan para manejar ste.

EL AFRONTAMIENTO ANTE EL DOLOR

Lazarus (2000) define el afrontamiento como "aquellos esfuerzos

cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se
desarrollan para manejar las demandas especficas externas y/o
internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los
recursos del individuo".
Los autores han propuesto tres tipos de evaluacin cognitiva:
evaluacin primaria, evaluacin secundaria y reevaluacin.
1) En la primera solamente las situaciones evaluadas como estresantes
son las que implican cambio. stas pueden ser de tres tipos: de dao
o prdida, de amenazay de desafo. Dao o prdida se refiere a
aquellos casos en que un individuo ha recibido un perjuicio (por
ejemplo, la prdida de un ser querido o la presencia de una
enfermedad crnica); la amenaza est relacionada con aquellos casos
en los que se prevn daos o prdidas, aunque stos no han ocurrido
y se pueden tratar de solucionarlos o afrontarlos de manera
anticipada, y el desafo implica la revisin anticipada de situaciones
de dao o prdida, como la amenaza, pero a diferencia de sta se
acompaa de la valoracin de que existen fuerzas o habilidades
suficientes para afrontarlas con xito y obtener ganancias.

Definicin de afronte
2) La evaluacin secundaria se refiere al anlisis que el sujeto hace de las
conductas, los recursos o las habilidades de las cuales se dispone
para enfrentar la situacin.
Cuando en la evaluacin encuentra que no los hay o que son
insuficientes, se desencadena la respuesta de estrs (psicofisiolgica
y emocional), adems de las categoras de evaluacin expuestas.
Por eso es fundamental considerar otras dos clases: la percepcin de
anticipacin y la percepcin de control de la situacin.
Este ltimo se refiere a que el sujeto descubra que una situacin
depende de l y la puede manejar con los recursos que dispone.
La anticipacin, por su parte, es prepararse para un suceso, junto con
su carcter positivo o negativo, deseable o no deseable.
Estos dos factores son fundamentales en el estrs, puesto que se ha
encontrado que los sucesos percibidos como incontrolables o
impredecibles son los que tienen impacto sobre la salud (Sandn,
1999; Quiceno, Vinaccia, Lozano, Castao & Fernndez, en prensa).
Finalmente en la seleccin de las respuestas, el organismo selecciona
las posibles a las demandas percibidas y decide cules debe utilizar.

TRATAMIENTO PSICOLGICO
DEL DOLOR
Para manejar el dolor crnico es preciso:
Reconocer que existen sensaciones corporales que
no se pueden controlar y abandonar los intentos de
control que no son eficaces.
Darse cuenta de que hay limitaciones en la capacidad
corporal que obligan a restringir la vida, y aprender
que se puede seguir luchando por lo que importa,
aunque sea de forma ms limitada.
Analizar hasta que punto la prdida de contacto
social y los problemas familiares y laborales que
existen se deben al estado emocional, ocasionado
por el dolor crnico, o a las limitaciones fsicas que
conlleva.

La TCC
La terapia cognitiva-conductual ha demostrado
ampliamente su utilidad en el dolor a travs de:
Tcnicas para regular los aspectos fisiolgicos del
dolor.
Entrenamiento en biofeedback.
Relajacin progresiva, entrenamiento autgeno.
Tratamiento
de
los
aspectos
conductuales:
programacin de actividades, reforzamiento social,
contingencias de medicacin, estrategias de autocontrol.
Tratamiento de las emociones: depresin, ansiedad
Tcnicas cognitivas.

ENFOQUE CONDUCTUAL
REGULACIN RESPIRATORIA
El control respiratorio es un problema muy comn en las personas
afectadas por el distrs, ya que est asociado con efectos del sistema
nervioso simptico sobre el impulso respiratorio.
La regulacin respiratoria involucra la desaceleracin del ritmo
respiratorio y la utilizacin del diafragma en lugar de las estructuras
torxicas para optimizar la capacidad pulmonar y reforzar la
percepcin de normalidad retencin sobre un estmulo puede
competir con la atencin hacia otros.
En los pacientes con dolor crnico, para distraer su atencin se puede
recurrir a la aplicacin de estmulos auditivos kinestsicos, olfativos,
etctera, desde la utilizacin de estmulos externos pasivos hasta
involucrar al paciente en la ejecucin de una actividad o una tarea
fsica.
LA RELAJACIN MUSCULAR
El entrenamiento autognico respiratorio se basa en la concentracin
pasiva y en la conciencia corporal.

ENFOQUE COGNITIVO
DISTRACCIN DE LA ATENCIN
En los pacientes con dolor crnico, para distraer su atencin se puede
recurrir a la aplicacin de estmulos auditivos kinestsicos, olfativos,
etctera, desde la utilizacin de estmulos externos pasivos hasta
involucrar al paciente en la ejecucin de una actividad o una tarea fsica.
REESTRUCTURACIN COGNOSCITIVA
Procedimiento que involucra la alteracin de pensamientos negativos o
su reemplazo con alternativas positivas, que puede realizarse con o sin
mediacin consciente. Durante este procedimiento teraputico se
prepara al paciente para conocer e identificar declaraciones
catastrficas, discutirlas, encontrar evidencias contra ellas y finalmente
reemplazarlas por afirmaciones ms adaptativas.
LA ESCRITURA EMOCIONAL AUTOREFLEXIVA.
Modalidad sistemtica de la reestructuracin cognoscitiva tanto para
pacientes alfabetos como para analfabetos, que involucra la escritura o
el reporte de los estados emocionales negativos asociados con el dolor
a travs de un proceso gradual de jerarquizacin que permite la
reconceptualizacin del dolor, la disminucin de los niveles de estrs y,
finalmente, la modificacin de la percepcin de intensidad del dolor.

Trabajo 2: Lectura
Trabajo 2: Lectura:
El estrs y la salud en los pacientes con
intervenciones quirrgicas.
Aplicacin de Instrumentos:
1. Escala de Afrontamiento Adolescente de
Frydenberg y Lewis.
2. Cuestionario de Estilos de Afontamiento
(COPE)
Estados emocionales negativos, dolor crnico y estrs