LAPORAN KASUS

Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. Ali Shodikin, Sp.A
Disusun oleh :
Putri Erlinda Kusumaningarum
122011101098

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSD. dr. SOEBANDI JEMBER
2016

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. AK

Umur

: 2 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jember

Agama

: Islam

Tanggal MRS

: 12 Juli 2016

Tanggal Pemeriksaan
No RM

: 14 Juli 2016

: 131295

8/27/16

IDENTITAS ORANG TUA PASIEN

Nama Ayah

: Tn. O

Umur

: 25 tahun

Alamat

: Jember

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

8/27/16

IDENTITAS ORANG TUA PASIEN

Nama Ibu

: Ny. R

Umur

: 25 tahun

Alamat

: Jember

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan
Pekerjaan

: SMA
: Ibu rumah tangga

8/27/16

ANAMNESIS
Autoanamnesis
heteroanamnesis pada orang tua pasien
H1MRS

8/27/16

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama
Bengkak

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dikeluhkan bengkak pada wajah, kaki,
dan perut.
Bengak awalnya di kelopak mata kanan dan
kiri sejak H7SMRS
bertambah pada kaki kanan dan kiri sejak
H5SMRS
perut juga dikeluhkan semakin membesar
H4SMRS
Bengkak menetap sepanjang hari dan tidak
cekung setelah ditekan.

8/27/16

RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat Penyakit Sekarang
Gejala penyerta berupa demam sumer-sumer
sepanjang hari sejak H7SMRS hingga HMRS
Urin kuning keputihan, tampak berbuih sejak
H4SMRS
Pasien dibawa ke poli anak RS Sidoarjo 12 jam SMRS
dan diberitahu jika mengalami kebocoran ginjal
atas permintaan keluarga, pasien hanya diberi obat
sekali minum dan dirujuk ke RSD dr. Soebandi

8/27/16

RIWAYAT PENYAKIT
H7SMRS : bengkak di kedua mata, tampak
pada kelopak mata atas dan bawah, diketahui
saat bangun tidur.
Terdapat gejala penyerta berupa demam sumersumer, dirasakan sepanjang hari.
H6SMRS : Bengkak di kelopak mata bertambah
membesar. Demam masih menetap.
H5SMRS : Bengkak bertambah pada kedua
kaki, tidak meninggalkan bekas setelah ditekan.
Bengkak di kelopak mata bertambah hingga
bagian pipi kanan kiri, wajah tampak sembab.
Demam tetap.
8/27/16

RIWAYAT PENYAKIT
H4SMRS: Bengkak pada wajah dan kaki menetap,
perut pasien membuncit. Urin berwarna kuning
keputihan serta berbuih. Demam tetap
12 JAM SMRS: bengkak di wajah dan kaki serta
perut membesar, urin juga masih berbuih. Demam
tetap .
Pasien dibawa ke poli anak RS Sidoarjo, diberitahu jika
mengalami kebocoran ginjal atas permintaan keluarga,
pasien hanya diberi obat sekali minum dan dirujuk ke RSD
dr. Soebandi masuk rumah sakit pada jam 23.00 WIB.

HMRS: Bengkak pada wajah, kaki, dan perut. Urin

pasien juga dikeluhkan berwana kuning keputihan
serta berbuih.

PERJALANAN PENYAKIT
H7SMR
S

H6SMR
S

H5SMR
S

H4SMR
S

12 JAM
SMRS

HMRS

H1MRS

Bengkak di
Edema
RSD
Bengkak di
kelopak
anasarka
Sidoarjo
kaki, wajah
mata,
(+), ascites
furosemid
sembab,
Demam
(+), urin
oral
demam (+)
(+)
berbuih
Bengkak di
Perut
Edema periorbital
kelopak
membuncit,
(+) ekstremitas inf,
mata
urin kuning
ascites (+) urin
bertambah
keputihan
kuning keputihan
Demam (+)
berbuih
berbuih

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Edema (-)
Sesak (-)
Sianosis (-)

8/27/16

11

RIWAYAT PENGOBATAN
Furosemid per oral diberikan di RS Sidoarjo 12
jam SMRS

8/27/16

12

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit
serupa

8/27/16

13

SILSILAH KELUARGA

Kesan: tidak ada penyakit yang diturunkan dan ditularkan

8/27/16

14

RIWAYAT KEHAMILAN
Ibu 25 th, G1PoA0
ANC rutin >4 kali di dr. SpOG sejak usia kehamilan 2

bulan

8/27/16

15

RIWAYAT PERSALINAN
UK 8 bulan, spontan, di bidan, AS 7-8, ketuban
jernih
BBL 2300 g, PB 49 cm

8/27/16

16

RIWAYAT PASCA PERSALINAN

Kuning (-)
Biru (-)
Edama (-)
ASI (+) sedikit

8/27/16

17

RIWAYAT NUTRISI
0 - 5 bulan

: ASI + PASI 10-12x sehari

5 - 9 bulan

: PASI + bubur halus, 3-4x sehari

9- 12 bulan

: PASI + bubur kasar, 3-4x sehari

12 - 24 bulan
sehari

: PASI + makanan keluarga , 3-4x

24 bln Sekarang: makanan keluarga berupa nasi +

lauk
lengkap 3x sehari, dan makanan habis
Kesan: kualitas dan kuantitas makanan baik
8/27/16

18

RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi : di berikan di posyandu
Hepatitis B

usia : 0, 1, 6 bulan

Polio

usia : 0, 2, 4, 6 bulan

BCG

usia : 2 bulan

DPT
Campak

usia : 2, 4, 6 bulan
usia : 9 bulan

Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI

8/27/16

19

RIWAYAT PERTUMBUHAN

8/27/16

20

RIWAYAT PERTUMBUHAN
TB : 93cm
BBS : 13 kg
SG : -2< z < 2 (gizi baik)

Kesan :
Berat badan disbanding tinggi badan
menunjukan status gizi 100% (gizi baik)

8/27/16

21

RIWAYAT PERKEMBANGAN
o Motorik Kasar:
o Mengangkat kepala: 3 bulan
o Tengkurap
: 5 bulan
o Duduk
: 8 bulan
o Berdiri
: 10 bulan
o Jalan
: 12 bulan
o Motorik Halus
o Tertawa

: 4 bulan

o Memegang benda
: 6 bulan
o Menggambar
: 18 bulan
8/27/16

22

o Bahasa
o Mengoceh

: 3 bulan

o Mengucapkan 5-10 kata : 15 bulan

o Menyusun kalimat : 2 tahun
o Sosial Kemandirian
o Tersenyum spontan
o Mengenal ibunya
o Makan sendiri

: 2 bulan
: 3 bulan
: 2 tahun

Kesan: riwayat pertumbuhan dan perkembangan

baik
8/27/16

23

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN

LINGKUNGAN
Sosial Ekonomi
Ayah pegawai swasta
Ibu ibu rumah tangga
Penghasilan sebulan Rp 4.000.000,00 untuk 3
orang

8/27/16

24

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN

LINGKUNGAN
Lingkungan
Tinggal bersama kedua orang tua
Ukuran rumah 10m x 7m x 3 mm, terdiri dari 2
kamar tidur 3m x 3,5 m, terbuta dari tembok dengan
jendela sebanyak 5

Kesan: riwayat sosial ekonomi dan lingkungan

baik baik

8/27/16

25

ANAMNESIS SISTEM
Sistem Serebrospinal : demam (+), kejang (-),
kesadaran baik.
Sistem Kardiovaskular : berdebar-debar (-)
Sistem Respirasi

: batuk (-), pilek (-), sesak (-)

Sistem Gastrointestinal

BAB (+) normal bewarna kuning konsistensi padat

lunak frekuensi 1x/hari
Mual (-), muntah (-)

8/27/16

26

ANAMNESIS SISTEM
Sistem Muskuloskeletal
Sistem Urogenital
putihan
(+),

: nyeri otot dan sendi (-)

: BAK (+) kuning keputih4-6x/hari, nyeri (-), berbuih

bau menyengat (-)

Sistem Integumentum : edema (+), sianosis (-)

ascites (+)
Kesan: ditemukan demam disertai gangguan
pada sistem urogenital, edema anasarka, dan
ascites

8/27/16

27

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum
2. Kesadaran

: cukup
: Compos Mentis

3. Tanda-Tanda Vital
TD : 100/70 mmHg
HR : 112 x/menit, reguler, kuat angkat
RR : 36 x/menit, reguler
T aksila : 37,3 0C
CRT : < 2 detik

8/27/16

28

4. Status gizi
Berdasarkan z score BB/TB
BB sekarang : 13 kg
TB
: 93 cm
Status gizi : gizi baik
5. Kulit
: Turgor normal, sianosis (-),
icterus (-), ptekie (-),
purpura (-)
6. Kelenjar limfe
: pembesaran KGB (-)
7. Otot
: atrofi (-)
8. Tulang dan sendi
: deformitas (-), inflamasi (-)

8/27/16

29

Pemeriksaan khusus
Kepala
Bentuk

: normocephal

Rambut

: lurus, hitam, mudah dicabut (-)

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

edema periorbita (+)
Telinga

: sekret -/-, darah -/-

Hidung

: sekret -/-, darah -/-, PCH (-)

Mulut : sianosis (-), perdarahan ()

Mukosa

: pucat (-), hiperemia (-), perdarahan (-)

8/27/16

30

Leher
Bentuk

: simetris

Pembesaran KGB

: (-)

Kaku kuduk : (-)

Tiroid

: tidak membesar

Deviasi Trakea : (-)

8/27/16

31

 Dada
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi

: iktus kordis tidak teraba

Perkusi : redup
Batas kanan atas
Batas kanan bawah
Batas kiri atas
Batas kiri bawah
Auskultasi
suara tambahan (-)

: ICS II PSLD
: ICS IV PSLD
: ICS II PSLS
: ICS IV MCLS
: S1S2 tunggal, reguler,

8/27/16

32

Paru-Paru
Kanan
Depan

I: Simetris, Retraksi (-)

P: Fremitus raba (+), dBN
P: Sonor
A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Belakang I: Simetris, Retraksi (-)

P: Freamitus raba (+), dBN
P: Sonor
A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Kiri
I: Simetris, Retraksi (-)
P: Fremitus raba (+),
dBN
P: Sonor
A: Ves (+), Rho (-), Whe
(-)
I: Simetris, Retraksi (-)
P: Freamitus raba (+),
dBN
P: Sonor
A: Ves (+), Rho (-), Whe
(-)

8/27/16

33

Perut
Inspeksi

: cembung

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: redup

Palpasi
lien

: distanded, nyeri tekan (-), hepar dan

tidak teraba, turgor kulit cepat kembali

Hepar dan lien : tidak ada pembesaran

Alat Kelamin dan Anus
Tidak ditemukan lesi dan odema

8/27/16

34

Anggota gerak
Atas

Bawah

+/+

+/+

Edema

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Atrofi otot

-/-

-/-

Akral hangat

8/27/16

35

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang tanggal H1MRS (12 Juli
2016)
Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Hematrokit
Trombosit
SGOT
SGPT
Bil. Direk
Bil. Total
Albumin

11,5
15,6
32,9
416
Faal Hati
27
16
0,10
0,14
1,6

11,5-15,5 gr/dl
4,5 - 13 x 109/L
35-45 %
150-450 x 109/L
10-13 U/L (37C)
9-36 U/L (37C)
0,2-0,4 mg/dL
< 1,2 mg/dL
3,4-4,8 gr/dL
8/27/16

36

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang tanggal H1MRS (12 Juli
2016)
Pemeriksaan

Natrium
Kalium
Chlorida

Hasil
Elektrolit

Rujukan

132,8

135-155 mmol/L

3,71

3,5-5 mmol/L

104,8

90-110 mmol/L

Faal Ginjal
Serum Kreatinin

0,5

0,5-11 mg/dL

BUN

6-20 mg/dL

Urea

16

26-43 gr/24 h

8/27/16

37

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang tanggal H2MRS (13 Juli
2016)
Pemeriksaan
Hasil
Rujukan
Urin Lengkap
Warna
pH
BJ
Protein
Glukosa
Urobilin
Bilirubin
Nitrit
Keton
Leuko makros
Blood makros

Kuning keputihan

Kuning jernih

7,0
1,010
Positif 3
Normal
Normal
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

4,8-7,5
1,015-1,025
Negatif
Normal
Normal
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
8/27/16

38

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang tanggal H2MRS (13 Juli
2016)
Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Eritrosit

0-2

0-2 sel/Lpb

Leukosit

0-2

0-2 sel/Lpb

Epitel squamous

2-5

2-5 sel/Lpb

Epitel renal

Negatif

Negatif

Kristal

Negatif

Negatif

Silinder

Negatif

Negatif

Bakteri

Negatif

Negatif

Yeast

Negatif

Negatif

Tricomonas

Negatif

Negatif

Lain-lain

Negatif

Negatif
8/27/16

39

Kumpulan Data

Diagnosis/
Etiologis

Diagnos Rencana Rencana Terapi

is
Banding Diagnosi
s

Bengkak di
wajah, kaki dan
perut.
Urin putih
berbuih.
Demam (+)

Sindroma
nefrotik

Pemeriksaan fisik
:
Edema anasrka
(+)
Ascites (+)
Pemeriksaan lab :
Leukositosis
Hipoalbumin
Proteinuri +3

GNAPS
KEP

Cek
Inj Ampi sx
kolestrol
4x300 mg
Cek
Transfusi
ASTO
albumin 20%
Tes
13 mg per hari
mantou
sampai
x
mencapai
albumin target
(3 g/dL)
Inj furosemid
bolus 15 mg
dalam 24 jam
p/o prednison 3
x 9 mg

8/27/16

40

DIAGNOSIS
Sindroma Nefrotik

8/27/16

41

TATA LAKSANA
Medikamentosa

Inj Ampi sx 4x300 mg

Transfusi albumin 20% 13 mg per hari
sampai mencapai albumin target (3 g/dL)
Inj furosemid bolus 15 mg dalam 24 jam
p/o prednison 3 x 9 mg

TATA LAKSANA
Cairan dan Nutrisi
Pasien anak perempuan usia tahun dengan
berat badan 13 kg.
Kebutuhan Cairan : 112 cc x 13 = 1456 cc/hari
Kebutuhan Kalori
kkal/hari

: 102 kkal x 13 = 1326

Kebutuhan Protein : 1 gram x 13 = 13 gram/hari

Diet

: tinggi kalori, cukup protein,

rendah garam

RENCANA
Diagnosis
Cek kolesterol
Cek ASTO
Tes mantoux
Monitoring
keadaan umum, tanda-tanda vital
protein urin
respon terapi, efek samping, dan komplikasi
berat badan
8/27/16

44

RENCANA
Edukasi
Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang
penyakit yang diderita pasien: penyebab,
perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, serta
kemungkinan komplikasi dari penyakit yang
diderita.
Menjelaskan kepada orangtua bahwa pasien
harus melakukan diet cukup protein rendah
garam

Prognosis
Ad vitam

: dubia

Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia

8/27/16

46

TERIMA KASIH

8/27/16

47