Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN JAGA

8 AGUSTUS 2016

IDENTITAS
PASIEN

Nama : An. AY
Umur : 14 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kel. Beliung Kec. Alam Berajo
Ruangan / Kamar : Jantung/ Kelas III
Tanggal Masuk : 08 Agustus 2016
Jam Masuk : 16.00
Tanggal pemeriksaan : 08 Agustus 2016

ANAMNESIS
Keluhan Utama:

Pingsan 3 menit , 30 menit SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan pingsan 3 menit, 30 menit
SMRS. Pasien rujukan dari RS Arafah. Sebelum pingsan
pasien melakukan aktivitas mencari pakaian sekolah di
siang hari, kemudian pasien merasa kelelahan dan tampak
pucat. Pasien rutin minum obat furosemid, sidenafil, dan
ramipril sejak 6 bulan yang lalu. Rasa tidak nyaman di
dada (-), sesak nafas (-), jantung berdebar (-), bengkak (-),
mual (-), muntah (-), lemas (+), batuk (-). BAB & BAK
tidak ada keluhan.

ANAMNESIS
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi (-).
Riwayat DM (-).
Riwayat penyakit ginjal
(-).
Riwayat pingsan 2
tahun lalu.
Didiagnosa PJB
Asianotik e.c. ASD 4
tahun lalu.
Riwayat pekerjaan
Riwayat operasi (-).
Pelajar

Riwayat penyakit dalam


keluarga
Riwayat hipertensi (-).
Riwayat DM (-).
Riwayat keganasan (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Kompos mentis
GCS 15 (E4, M6, V5)
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
: 36,5 C
Cara berbaring : Terlentang

PEMERIKSAAN FISIK
Kulit
:
Warna sawo matang, hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-),
pertumbuhan rambut merata, warna hitam , uban (-) dan tidak
mudah dicabut, keringat/ kelembapan normal, turgor kembali
cepat (+), ikterus (-), lapisan lemak normal.
Kelenjar
:
Pembesaran kelenjar submental (-), submandibula (-), jugularis
superior (-), jugularis interna (-), aksila (-), inguinal (-).
Kepala
:
Normochepal, ekspresi muka normal, muka simetris, nyeri
tekan(-), deformitas (-)

PEMERIKSAAN
FISIK
Mata :
Edema palpebral (-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya
(+/+), pupil kanan & kiri isokor, d 3 mm, pandangan kabur (-)
THT
Normotia, fungsi pendengaran baik, tidak ada sekret, nyeri (-)
Deviasi septum (-), napas cuping hidung (-), rinore (-), pembesaran konka (-),
perdarahan (-), sumbatan (-), fungsi penciuman baik.
Sariawan (-), tonsil T1-T1, gusi berdarah (-), lidah kotor (-), atrofi papil (-),
disfagia (-)
Leher :
Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5+2 cmH 2O, deviasi
trakea (-), kaku kuduk (-).

PEMERIKSAAN
FISIK
Paru-paru
Inspeksi : simetris, tidak ada gerakan paru yang tertinggal,
bentuk dada asimetris (pectus karinatum), otot bantu pernafasan
(-), pelebaran sela iga (-), hipertrofi otot pernafasan (-).
Palpasi: simetris, fremitus sama kanan dengan kiri, nyeri tekan (-),
sela iga melebar (-)
Perkusi

: Sonor (+/+)

Auskultasi : Vesikuler (+/+) di kedua lapangan paru, wheezing


(-/-), ronkhi (-/-).

PEMERIKSAAN
FISIK
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS V LMC
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari ICS V linea midclavicula
sinistra, thrill (-)
Perkusi :
dengan batas:
Kanan
: ICS IV Linea parasternalis dekstra
Kiri
: ICS V Linea midclavicula sinistra
Atas
: ICS II linea parasternalis dekstra
Pinggang jantung : ICS II linea parasternal sinistra
Auskultasi: bunyi jantung normal BJ I dan BJ II iregular, murmur
(+), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : simetris, sikatrik (-), spider nevi (-), vena kolateral
(-) gambaran massa (-), gambaran pergerakan usus (-), caput
medusa (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi
: soepel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan
lien tidak teraba
Perkusi
: timpani (-), ascites (-), shifting dullness (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Punggung
Inspeksi : simetris
Palpasi : tactile fremitus normal kanan dan kiri, simetris,
pergerakan simetris, nyeri tekan (-), krepitasi (-).
Perkusi : sonor kanan dan kiri
Auskultasi : vesikuler (+/+)
Nyeri ketok CVA : tidak ada
Ekstremitas
Superior : deformitas (-), sianosis (-), edem (-/-), palmar
eritem (-), ujung jari pucat (+), luka (-), gerakan keduanya
aktif, tonus otot (5), varises (-) reflex fisiologis (+), reflex
patologis (-), rumple leed (-).
Inferior
: deformitas (-), sianosis (-), nyeri (-), pucat (-),
edem (-/-), gerakan keduanya aktif, tonus otot (5), reflex
fisiologis (+), reflex patologis (-).

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
SEDERHANA

Darah Rutin

WBC
RBC
HGB
HCT
PLT

: 8,7 x 103/mm3 H(3,5-10)


: 5,08 x 106/mm3 (3,80- 5,80)
: 13,4 g/dl % (11,0-16,5)
: 41,4 % (35-50)
: 269 x 103/mm3 (150-390)

DIAGNOSIS KERJA

Post Sinkop + PJB


Asianotik e.c. ASD dengan
PH
Diagnosis banding:
Hipotensi postural
Aritmia

ANJURAN
PEMERIKSAAN

Echokardiograf
Elektrokardiograf
Rontgen thorax
Elektrolit

TATA LAKSANA
AWAL
Maintenance:
IVFD RL 10 gtt/i
Terapi:
Furosemid 1x 20 mg
Ramipril 1x 5 mg
Sildenafil 3x 12,5 mg
Monitoring:
TTV
Keseimbangan Cairan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Anda mungkin juga menyukai