8 AGUSTUS 2016
IDENTITAS
PASIEN
Nama : An. AY
Umur : 14 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kel. Beliung Kec. Alam Berajo
Ruangan / Kamar : Jantung/ Kelas III
Tanggal Masuk : 08 Agustus 2016
Jam Masuk : 16.00
Tanggal pemeriksaan : 08 Agustus 2016
ANAMNESIS
Keluhan Utama:
ANAMNESIS
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi (-).
Riwayat DM (-).
Riwayat penyakit ginjal
(-).
Riwayat pingsan 2
tahun lalu.
Didiagnosa PJB
Asianotik e.c. ASD 4
tahun lalu.
Riwayat pekerjaan
Riwayat operasi (-).
Pelajar
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Kompos mentis
GCS 15 (E4, M6, V5)
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
: 36,5 C
Cara berbaring : Terlentang
PEMERIKSAAN FISIK
Kulit
:
Warna sawo matang, hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-),
pertumbuhan rambut merata, warna hitam , uban (-) dan tidak
mudah dicabut, keringat/ kelembapan normal, turgor kembali
cepat (+), ikterus (-), lapisan lemak normal.
Kelenjar
:
Pembesaran kelenjar submental (-), submandibula (-), jugularis
superior (-), jugularis interna (-), aksila (-), inguinal (-).
Kepala
:
Normochepal, ekspresi muka normal, muka simetris, nyeri
tekan(-), deformitas (-)
PEMERIKSAAN
FISIK
Mata :
Edema palpebral (-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya
(+/+), pupil kanan & kiri isokor, d 3 mm, pandangan kabur (-)
THT
Normotia, fungsi pendengaran baik, tidak ada sekret, nyeri (-)
Deviasi septum (-), napas cuping hidung (-), rinore (-), pembesaran konka (-),
perdarahan (-), sumbatan (-), fungsi penciuman baik.
Sariawan (-), tonsil T1-T1, gusi berdarah (-), lidah kotor (-), atrofi papil (-),
disfagia (-)
Leher :
Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5+2 cmH 2O, deviasi
trakea (-), kaku kuduk (-).
PEMERIKSAAN
FISIK
Paru-paru
Inspeksi : simetris, tidak ada gerakan paru yang tertinggal,
bentuk dada asimetris (pectus karinatum), otot bantu pernafasan
(-), pelebaran sela iga (-), hipertrofi otot pernafasan (-).
Palpasi: simetris, fremitus sama kanan dengan kiri, nyeri tekan (-),
sela iga melebar (-)
Perkusi
: Sonor (+/+)
PEMERIKSAAN
FISIK
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS V LMC
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari ICS V linea midclavicula
sinistra, thrill (-)
Perkusi :
dengan batas:
Kanan
: ICS IV Linea parasternalis dekstra
Kiri
: ICS V Linea midclavicula sinistra
Atas
: ICS II linea parasternalis dekstra
Pinggang jantung : ICS II linea parasternal sinistra
Auskultasi: bunyi jantung normal BJ I dan BJ II iregular, murmur
(+), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : simetris, sikatrik (-), spider nevi (-), vena kolateral
(-) gambaran massa (-), gambaran pergerakan usus (-), caput
medusa (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi
: soepel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan
lien tidak teraba
Perkusi
: timpani (-), ascites (-), shifting dullness (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Punggung
Inspeksi : simetris
Palpasi : tactile fremitus normal kanan dan kiri, simetris,
pergerakan simetris, nyeri tekan (-), krepitasi (-).
Perkusi : sonor kanan dan kiri
Auskultasi : vesikuler (+/+)
Nyeri ketok CVA : tidak ada
Ekstremitas
Superior : deformitas (-), sianosis (-), edem (-/-), palmar
eritem (-), ujung jari pucat (+), luka (-), gerakan keduanya
aktif, tonus otot (5), varises (-) reflex fisiologis (+), reflex
patologis (-), rumple leed (-).
Inferior
: deformitas (-), sianosis (-), nyeri (-), pucat (-),
edem (-/-), gerakan keduanya aktif, tonus otot (5), reflex
fisiologis (+), reflex patologis (-).
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
SEDERHANA
Darah Rutin
WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
DIAGNOSIS KERJA
ANJURAN
PEMERIKSAAN
Echokardiograf
Elektrokardiograf
Rontgen thorax
Elektrolit
TATA LAKSANA
AWAL
Maintenance:
IVFD RL 10 gtt/i
Terapi:
Furosemid 1x 20 mg
Ramipril 1x 5 mg
Sildenafil 3x 12,5 mg
Monitoring:
TTV
Keseimbangan Cairan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG