Low Back Pain e.

c Muscle Spasme

ASEPKY ZAKIA
61112102
dr. H. Agus
Permadi, Sp.S

Identitas Pasien
Nama
: Ny. R
Umur
: 41 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama
: Protestan
Alamat
: Tembesi Simp. Barelang
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT

No.RM : 0154269
Tanggal masuk : 0206-2016

Keluhan
Utama

Nyeri tulang belakang (+) 1 minngu yang

lalu.

RPS
(Riwayat
Penyakit
Sekarang)

Os mengatakan mengatakan nyeri tulang

belakang (+) dari 1 minggu yang lalu,
juga mengeluh pusing (+), batuk (-).

Riwayat
Penyakit
Pasien

Hipertensi (-), penyakit jantung (-), dm (-),

asma (-), tb (-).

Riwayat
Penyakit
Keluarga

Tidak ada

Riwayat
Alergi

Tidak ada

Riwayat
Kebiasaan

Merokok (-), alkohol (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present :
Keadaan Umum :Lemah
Kesadaran
:
Pemeriksaan Spesifik
Composmentis
Kepala : Normochepali
Telinga :
deformitas(-),sekret(-)
Mata : CA -/-, Isokor -/Hidung : PCH (-), Sekret
(-), edema(-)
Mulut: Sianosis (-), Kering
(-), ke arah kanan,
perdarahan gusi (-)
Leher
KGB
Thorax: Pembesaran
:
dan
tiroid(-),
kaku (-)
Inspeksi
: Bentuk
dada simetris,
(N)
Palpasi : Fremitus ki-ka (N)
Perkusi : Sonor pada kedua
lapang paru (N)
Auskultasi : Bunyi pernapasan
vesikuler (N)
Ekstrimitas: Edema Ekstremitas

Vital sign
TD : 120/70mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 20 x/m
Temp : 36,40C
GCS : E4M6V5
FKL : dbn
RM : KK -/-, KS -/Ncr : normal
Mot : k
RF
N N
5
5
<
5

RP :

<
5

Sensorik : N/N
Otonom : normal

N N

Pem.penunjang
Tgl 1606 2016
Laboratorium Tgl 06
06 2016
Hematologi
HB : 13,8 g/dl
Leukosit : 6,800 /ul
Hematokrit : 41%
Eritrosit : 4,9 juta/ul
Trombosit : 228 ribu/ul
MCV : 84 f
MCH : 28 pg
MCHC : 34g/dl
Hitung jenis leukosit
Netrofil segment 86%
Limfosit : 20%
Monosit : 5%
Kimia darah
GDS : 106 mg/dl

Radiologi Os sacrumcoccygeus AP dan

Lateral
Kesan :
Kedudukan os sacrum
coccygeus baik, tidak
tampak sublukasi,
dislokasi.
Tidak tampak tandatanda fraktur, destruksi,
lesi titik/blastik
Vertebrae
lumbosakral
Kesan :
- straight lumbalis e.c
muscle spasme
-Instability lumbalis

Diagnosis
LBP e.c Muscle Spasme

Penatalaksanaan
R/ ivfd RL 20tpm
Metilprednisolon 120mg/12jam/iv
Ketorolac 30mg/8jam/iv
Mecobalamine 1amp/24jam/drip
Esperison HCl
Omeprazole 20mg/24jam
Sukralvat 3x1 c
Amitripilin 25mg 1/2 -0-1/2
Paracetamol 500mg/8jam
Amlodipin 10mg 1-0-0
Tramadol 50mg/12jam
Pregabalin 75mg /24jam
Gabapentin 300mg 1-0-1

Follow Up tgl 02 - 06 2016,

Anggrek

S
O

Nyeri punggung bawah (+)

Mot : K 5 5
RP
KU : lemah
- <
<
Kesadaran : Composmentis,
5
5
TD : 120/70mmHg
- Nadi : 84 x/menit
RF
N N
RR : 20 x/m
Temp : 36,40C
N N
GCS : E4M6V5
FKL : dbn
Sensorik : N/N
RM : KK -/-, KS -/Otonom : normal
Ncr : normal

LBP e.c Muscle Spasme

R/ ivfd Rl 20tpm
Metilprednisolon 120mg/12jam/iv
Ketorolac 30mg/gka
Paracetamol 500mg/12jam
Mecobalamin 1amp/48jam/iv
Esperisone hcl /12jam
Amlodipin 10mg 1-0-0

Follow Up tgl 03-06-2016, Anggrek

S

Nyeri punggung bawah (+), masih ada dibokong

kanan, duduk bisa sebentar, tidur (+).
Mot : K 5 5
RP
KU : lemah
- <
<
Kesadaran : Composmentis,
5
5
- TD : 150/80mmHg
RF
Nadi : 84 x/menit
N N
RR : 20 x/m
Temp : 36,40C
N N
GCS : E4M6V5
Sensorik : N/N
FKL : dbn
Otonom : normal
RM : KK -/-, KS -/Ncr : normal

LBP e.c Muscle Spasme

R/ ivfd Rl 20tpm
Metilprednisolon 120mg/12jam/iv
Ketorolac 30mg/gka
Paracetamol 500mg/12jam
Mecobalamin 1amp/48jam/iv
Esperisone hcl /12jam
Amlodipin 10mg 1-0-0

Follow Up tgl 04- 06-2016, Anggrek

S

Panas + Nyeri punggung bawah (+), tidur bisa

(+), BAB sulit
Mot : K 55 55
KU : lemah
< <
<
<
Kesadaran : Composmentis,
55
55
TD : 120/70mmHg
RF
Nadi : 84 x/menit
N N
N
N
RR : 20 x/m
Temp : 36,40C
N N
N
N
GCS : E4M6V5
Sensorik : N/N
FKL : dbn
Otonom : normal
RM : KK -/-, KS -/Ncr : normal

LBP e.c Muscle Spasme

R/ ivfd Rl 20tpm
Metilprednisolon 120mg/12jam/iv
3x1 c
Ketorolac 30mg/8jam/iv
1
Paracetamol 500mg/12jam
4mg 1x1

RP
-- ---

--

sukralfat syr
dulcolax supp
omeprazole

Follow Up tgl 06-06-2016, Anggrek

S

Nyeri banyak berkurang, tetapi belum bisa duduk

lama dan jalan , nyeri tekan tulang ekor
Mot : K 5 5
RP
KU : lemah
- <
<
Kesadaran : Composmentis,
5
5
- TD : 120/80mmHg
RF
Nadi : 84 x/menit
N N
RR : 20 x/m
Temp : 36,40C
N N
GCS : E4M6V5
Sensorik : N/N
FKL : dbn
Otonom : normal
RM : KK -/-, KS -/Ncr : normal

LBP e.c Muscle Spasme

R/ ivfd Rl 20tpm
Tramadol 50mg
0-0
Paracetamol 500mg/12jam
1-0-0
Metilcobalt /12jam
Mecobalamin 1amp/48jam/iv

Amlodipin 10mg 1Amitripilin 20mg

Follow Up tgl 07-06-2016, Anggrek

S

Nyeri pada tulang ekor (+), nyeri perut bawah

tengah, BAK lancar, demam (-)
Mot : K 5 5
RP
Kesadaran : Composmentis,
- <
<
TD : 130/90mmHg
5
5
- Nadi : 84 x/menit
RF
RR : 20 x/m
N N
0
Temp : 36,4 C
GCS : E4M6V5
N N
FKL : dbn
Sensorik : N/N
RM : KK -/-, KS -/Otonom : normal
Ncr : normal

LBP e.c Muscle Spasme

R/ ivfd Rl 20tpm
Tramadol 50mg
0-0
Amitripilin 20mg -0-
Metilcobalt /12jam
Mecobalamin 1amp/48jam/iv
Omeprazole 20mg/12jam
Sukralvat /8jam c

Amlodipin 10mg 1-

Follow Up tgl 08-06-2016, Anggrek

S

Nyeri pada bokong kiri, nyeri perut bawah, BAK

sedikit-sedikit dan panas, demam (+)
Mot : K 5 5
RP
Kesadaran : Composmentis,
- <
<
TD : 120/80mmHg
5
5
- Nadi : 84 x/menit
RF
RR : 20 x/m
N N
0
Temp : 36,4 C
GCS : E4M6V5
N N
FKL : dbn
Sensorik : N/N
RM : KK -/-, KS -/Otonom : normal
Ncr : normal

LBP e.c Muscle Spasme

R/ ivfd Rl 20tpm
Tramadol 50mg
0-0
Amitripilin 20mg -0-
Metilcobalt /12jam
0-0-1
Mecobalamin 1amp/48jam/iv
Omeprazole 20mg/12jam

Amlodipin 10mg 1esperisone/12jam

gabapentin 300mg

Follow Up tgl 09-06-2016, Anggrek

S

Nyeri pada tulang ekor (+), nyeri perut bawah

tengah masih dirasakan, sulit tidur (+)
Mot : K 5 5
RP
Kesadaran : Composmentis,
- <
<
TD : 120/80mmHg
5
5
- Nadi : 84 x/menit
RF
RR : 20 x/m
N N
0
Temp : 36,4 C
GCS : E4M6V5
N N
FKL : dbn
Sensorik : N/N
RM : KK -/-, KS -/Otonom : normal
Ncr : normal

LBP e.c Muscle Spasme

R/ ivfd Rl 20tpm
Tramadol 50mg
0-0
Amitripilin 20mg -0-
Metilcobalt /12jam
0-0-1
Mecobalamin 1amp/48jam/iv
Omeprazole 20mg/12jam

Amlodipin 10mg 1esperisone/12jam

gabapentin 300mg

Follow Up tgl 10-06-2016, Anggrek

S

Nyeri pada tulang ekor (+), nyeri perut bawah (-),

nyeri pinggang (-)
Mot : K 5 5
RP
Kesadaran : Composmentis,
- <
<
TD : 120/80mmHg
5
5
- Nadi : 84 x/menit
RF
RR : 20 x/m
N N
0
Temp : 36,4 C
GCS : E4M6V5
N N
FKL : dbn
Sensorik : N/N
RM : KK -/-, KS -/Otonom : normal
Ncr : normal

LBP e.c Muscle Spasme

R/ ivfd Rl 20tpm
Tramadol 50mg
0-0
Amitripilin 20mg -0-
Metilcobalt /12jam
7mg/12jam
Mecobalamin 1amp/48jam/iv
Omeprazole 20mg/12jam

Amlodipin 10mg 1esperisone/12jam

Pregabalin

Follow Up tgl 13-06-2016, Anggrek

S

Nyeri dan panas tulang duduk (+), nyeri perut

bawah (-), tidur (+)
Mot : K 5 5
RP
Kesadaran : Composmentis,
- <
<
TD : 120/80mmHg
5
5
- Nadi : 84 x/menit
RF
RR : 20 x/m
N N
0
Temp : 36,4 C
GCS : E4M6V5
N N
FKL : dbn
Sensorik : N/N
RM : KK -/-, KS -/Otonom : normal
Ncr : normal

LBP e.c Muscle Spasme

R/ ivfd Rl 20tpm
Tramadol 50mg
0-0
Amitripilin 20mg -0-
Metilcobalt /12jam
0-0-1
Ketorolac 30mg/8jam
125mg/12jam

Amlodipin 10mg 1esperisone/12jam

gabapentin 300mg
metilprednisolon

Follow Up tgl 14-06-2016, Anggrek

S

Nyeri dan panas tulang duduk (+), nyeri perut

bawah (+), tidur (+)
Mot : K 5 5
RP
Kesadaran : Composmentis,
- <
<
TD : 120/80mmHg
5
5
- Nadi : 84 x/menit
RF
RR : 20 x/m
N N
0
Temp : 36,4 C
GCS : E4M6V5
N N
FKL : dbn
Sensorik : N/N
RM : KK -/-, KS -/Otonom : normal
Ncr : normal

LBP e.c Muscle Spasme

R/ ivfd Rl 20tpm
Metilcobalt /12jam
1-0-1
Ketorolac 30mg/8jam
125mg/24jam
Ranitidine 50mg/12jam
patch/72jam
Cotrimoxazole 960mg/12jam

gabapentin 300mg
metilprednisolon
duragesic

Follow Up tgl 15-06-2016, Anggrek

S

Nyeri tulang ekor (+), sulit tidur (+), nyeri di

kedua bokong, tidak bisa duduk (+).
Mot : K 5 5
RP
Kesadaran : Composmentis,
- <
<
TD : 120/80mmHg
5
5
- Nadi : 84 x/menit
RF
RR : 20 x/m
N N
Temp : 36,40C
GCS : E4M6V5
N N
FKL : dbn
Sensorik : N/N
RM : KK -/-, KS -/Otonom : normal
Ncr : normal

LBP e.c Muscle Spasme

R/ ivfd Rl 20tpm
Metilcobalt /12jam
1-0-1
Ketorolac 30mg/8jam
125mg/24jam
duragesic patch/72jam
Cotrimoxazole 960mg/12jam
MST 10mg/12jam

gabapentin 300mg
metilprednisolon

Follow Up tgl 16-06-2016, Anggrek

S
O

A
P

Nyeri tulang belakang/ tulang ekor

Kesadaran : Composmentis,
Mot : K 5 5
RP
TD : 120/80mmHg
- <
<
Nadi : 84 x/menit
5
5
- RR : 20 x/m
RF
Temp : 36,40C
N N
GCS : E4M6V5
FKL : dbn
N N
RM : KK -/-, KS -/Sensorik : N/N
Ncr : normal
Otonom : normal

LBP e.c Muscle Spasme

R/ ivfd Rl 20tpm
Metilcobalt /12jam
1-0-1
Ketorolac 30mg/8jam
125mg/24jam
Ranitidine 50mg/12jam
patch/72jam
Cotrimoxazole 960mg/12jam

gabapentin 300mg
metilprednisolon
duragesic

Follow Up tgl 17-06-2016, Anggrek

S
O

Nyeri bokong (+) pegal

Kesadaran : Composmentis,
Mot : K 5 5
RP
TD : 120/80mmHg
- <
<
5
5
Nadi : 84 x/menit
- RR : 20 x/m
RF
0
N N
Temp : 36,4 C
GCS : E4M6V5
FKL : dbn
N N
RM : KK -/-, KS -/Sensorik : N/N
Ncr : normal
Otonom : normal

LBP e.c Muscle Spasme

R/ ivfd Rl 20tpm
Metilcobalt /12jam
gabapentin 300mg 1-0-1
duragesic patch/72jam
MST 10mg/12jam
Acc rawat jalan

PEMBAHASAN

Low Back Pain

DEFINISI
Low back pain :
Suatu sindroma klinis dengan manifestasi berupa nyeri dan
rasa tidak nyaman didaerah belakang tubuh dengan batas
tulang costae 12 hingga lipatan glutea dengan atau tanpa
disertai perjalanan ke tungkai.

PEMBAHASAN

Klasifikasi LBP

Menurut
Bimariotejo
(2009),
berdasarkan perjalanan klinisnya :
1. Acute Low Back Pain
Disebabkan karena luka traumatik.
2. Chronic Low Back Pain
Terjadi karena OA, RA, degenerasi
discus intervetebralis dan tumor.

PEMBAHASAN

Etiologi

Beberapa faktor yang menyebabkan LBP :

1. Kelainan tulang punggung (spine) sejak lahir.
Penyakit spondylisthesis : kelainan pembentukan korpus vertebrae,
arcus vertebrae tidak bertemu dgn korpus vertebrae
Penyakit kissing spine : processus spinosus bersentuhan.
Sacralisasi Vertebrae Lumbal ke V : proc tranversus lumbal v
melekat os sacrum/os ileum.
2. Low Back Pain karena trauma
Perubahan pada sendi sacro-illiaca
Perubahan pada sendi lumba sacral
3. Low Back pain karena perubahan jaringan
OA, penyakit fibrositis, penyakit infeksi.
4. Low back pain karena gaya berat.

PEMBAHASAN

Faktor Resiko

Usia
Jenis kelamin
Berat badan
Merokok
Pekerjaan
Angkat beban beart yang berulangulang
Duduk lama

PEMBAHASAN

Mekanisme LBP

PEMBAHASAN

PENATALAKSANA
AN

Penatalaksanaan nyeri punggung didasarkan pada empat

pilar:
Terapi Medikamentosa
Antirheumatik non-steroid (NSAID):
Ibuprofen: 3 x 600 mg
Diklofenak: 2 x 100 mg
Kortikoid
Relaksans/pelemas otot
Flupirtin
Metokarbamol
Tolperison
Antidepresan dan antikonvulsan
Opioid

TERIMA KASIH