Anda di halaman 1dari 33

Gauging =D&T cause arrest, D salvageability

Human Mentation: stabilazation xtra organ Function: cerbral


& extra cerebral
Intensive Care= monitoring A-Z, looking & eliminate etiology

PROLONGED LIFE SUPPORT


Post resusitative Brain Oriented Therapy

Multiple Organ Syst Support


Guidelines
CV-P

support : Monitor hemod, BGA,


EKG, CVP
Brain Support (BS)standar (kesadaran
turun): hemod, BGA, balans cairan (st
hidrasi), elektrolit, # kejang
BS khusus: psn khusus/ potential risk
Renal Support: Balans c, TFG, albumin
, berkaitan dg tindakan invasif<
obat@, alimentasi,inotropik, insulin

Support guidelines.........
GIT

support: TFH, NGT, elektrolit ,


GD, prevent haemorrage, alimentasi
Bleeding & Clotting: PTT, APTT, INR,
ggn komponen pembekuan yg
dicurigai, obat2an, transfusi&
substitusi lainnya
Infection Control: kultur darah,
sputum, urine, eliminate focus infx
Scoring 7 monitor evaluation:
apache, saps
Brain death determintion &
Certification

INDIKASI MASUK ICU


Permenkes

2011: SKALA PRIORITAS I-IIIII: bedah dan non bedah intinya terapi
intensif> pemantauan intensif: Reversibel,
ABC tidak stabil, mengancam nyawa
membutuhkan:
Skala Prioritas I:
1. Alat bantu suportif: ventilator
2. Obat2 vasoaktif kontinyu tertitrasi dg efek
samping
3. Kriteria spesifik mandiri: alat2 monitor invasif,
sepsis berat, pembedahan spesifik, penurunan
tk kesadaran, ancaman gagal nafas/ sirkulasi

Indikasi Masuk ICU.....


Skala Prioritas II:
1. Post Pembedahan mayor
2. Ggn kardio-vaskuler-Pulmoner
3. Impending Sepsis
4. Gangguan Fungsi Ginjal akut
reversible
Skala Prioritas III:
5. Manfaat terapi ICU minimal
6. Kasus2 terminal/ ireversible/ atasi
kegawatan akutnya saja

Indikasi masuk ICU.......

Pengecualian:

masuk dg pertimbangan khusus


Ka ICU or Wadir Pelayanan RS
Ps memenuhi kriteria tp menolak
resusitasi (DNR)
2. Vegetatif permanen
3. MBO (dgn test MBO +)
Dg catatan dapat dikeluarkan
sewaktu2 apabila prioritas 1/2/3
lebih membutuhkan
1.

Contoh: Indikasi ICU RSUP (tipe A)


Skoring Tindakan Terapi:
Nilai 4:
Ventilasi mekanik (kendali)
Henti jantung or counter shock th/ dlm 48 jam
Swan-Ganz cath (hemodialisa)
Induksi Hipothermia
Transfusi trombosit
Pacing atrial/ventrikular
Nilai 3:
Bantuan nafas (assisted)
PEEP spontan
Hiperalimentasi
Infus K+ pekat
Penilaian multiple Arterial Blood Gas
Perdarahan aktif
Kardioversi
Blanket Hipotermia
Arteri line
Terapi aktif metabolik asidosis/alkalosis, balans metabolik kompleks
Terapi kejang /ensefalopati metabolik (4-8 jam dr onset)
Diuresis akut edema intrasel
Infus kontinyu antiaritmia , obat2 vasoaktif
Punksi Toraks & perikardiosintesis darurat

Contoh: Indikasi ICU RSUP (tipe A)


Nilai 2:
Kateter VS
Lebih 1 jalur IV
Nafas tidak spontan adekuat
Nilai 1:
Terintubasi
Bronchial washing
Fisioterapi pernafasan
Terapi oksigen
Monitoring ketat EKG
Monitoring ketat tanda Vital
Kategori:
I.
Sangat gawat
II.
Gawat sedang
III.
Observasi
IV.
Tidak gawat

Nilai
Nilai
Nilai
Nilai

>42 poin ---- ICU


23- 42 poin -----ICU / HCU
12-22 poin -----HCU/ bangsal
< 12 poin -----Bangsal

Uraian Tugas dokter jaga ICU

Triage ICU, menentukan admission dg skoring


Menentukan advis/tindakan dlm kegawatan
(konsul +/-)
Menguasai manajemen Airway/Breathing pd
critically ill: setting weaning ventilator
(intubasi/ekstubasi, On Ventilator konsultasi
SpAn) / kolaborasi
Manajemen Cairan / sirk sesuai kondisi pasien/
kolaborasi
Menaikan/menurunkan obat2 vasoaktif /titrasi dl
kegawatan (kolaborasi)
Mengenal kondisi pasien dengan underlying
disease, u melakukan koreksi metabolik dl
kegawatan (kolaborasi)
Melakukan konsultasi dengan spesialis terkait
Melakukan Resusitasi (kolaborasi)
Memberikan perhitungan & advis alimentasi PO/

Breathing
Patokan

: Spontan adekuat--- bgmn? RR, TV,


pola (ritme), SaO2, PaO2,-----MV?

7an

MV: 1)maint pertukaran gas dg kerja


nafas, 2) kontrol eliminasi CO2, 3) kerja CV,
4) vent profilaksi ----apapun penyebabnya dg
syarat MV adalah supportif bukan terapi!
Shg as soon is better

Kriteria

tradisional (Te OH):1). RR>35


2).TV< 5, 3). VC <15 4).PaO2<25
5).PaCO2>60 6).AaD02>350 7). gejala klinis

Breathing.
Langkah2 awal:
Memahami fisiologi/patofisiologi psn dg
VM: indikasi?
Langkah2 setting vent: kenal mesin,
parameter, mode vent?
Mengatasi penyulit vent/ ef samping:
monitoring? waspada!, penyulit
Target: normoventilasi- weaning
Tindakan Kolaborasi: tidak mungkin
diawasi sendirian

Gagal Nafas
Mengapa

butuh nafas buatan?:1.


tidak nafas- 2.nafas tak adekuat3.ancaman gangguan nafas
Nafas adekwat?:
Mampu mempertahankan:
PaO2 : 80-100mmHg ----Oksigenasi
(FiO2)
PaCO2 : 35-45 mmHg -----Ventilasi (Ve)
pH
: 7,35 -7,45
Insufisiensi nafas : u mencapai tsda--usaha nafas - FiO2 > - Ve

Gagal Nafas

Gagal nafas?:
PaO2< 60 ; PaCO2 >45
Rule of fifty: PaO2 <50 ; PaCO2>50
PaO2/FiO2 : < 200 --ARDS (PCWP<18)
<300 --ALI
GN Hiperkapnik (Non Pulmonal):
Hipoventilasi----PaCO2 meningkat
Hipoksemia + (CO2 menggeser O2 di alveoli)
Hipoksemia b/ diberi O2
GN Hipoksemik (pulmonal)
Ggn Oksigenasi
Hipoksemia ----- PaO2 menurun
Hiperkapnik -/+

Gagal nafas
Gagal
Nafas
Hiperkapni
k

Hipokse
mik

PaCO2>45

paO2 <60

Paru
Pusat nafas

Saraf
Perifer

Otot Nafas

Jalan Nafas

Dinding
dada

Alveoli

Jantung

1. PERIKSA MESIN VENTILATOR: Power on, gas flow on, volume control on, sambungkan test lung-Y piece,
test lung berkembang berkala, screen stabil
2. PERIKSA KLINIS PASIEN, laborat & BGA, EKG
3. Setting kebutuhan pasien- parameter ventilator
4. Tujuan utama: NORMOVENTILASI

SETTING AWAL
V0LUME TIDAL
: 6-8-10
ml/kgBB
FREKWENSI
: 10-20x/menit
MINUTE VOLUME : VT x RR
FiO2
: 100% - 50%
I:E
: 1:2
PEEP
: 2,5 5
cmH2O

Ventilasi Mekanik
Mode Vent: Volume (kendali/bantuan)
Pressure (kendali/bantuan)
Volume kendali= SCMV(Synchronize Controlled
Mandatory Vent) = CMV= IPPV (Intermitt Positive
Press Vent)------ psn APNEU:
Kunci: semua dikendalikan, dg -/ + PEEP(CPPV)
1.

Assisted Controlled Ventilation = A/C (triggering)


Kunci: kendali vol-RR minimal
2.

Volume assisted= SIMV (Synchr intermittent


Mandatory Vent)= IMV
Kunci : sigh/trigger +, RR dan vol dibantu sesuai
kebutuhan psn, bisa dgn -/+PEEP/PS
3.

Ventilasi Mekanik
3. Pressure Kendali: PCV (Press contr vent)
Kunci: vol cukup, bantu press (PS) 8-15
mengatur insp time
CPAP (PEEP pd nafas spont), BiPAP (iPAP + PEEP)
4. Pressure Bantuan : PSV (Press Supp Vent)= Insp Press
Supp , bisa kombinasi dg PEEP
Kunci: nafas spontan press bila dibutuhkan
PiP= IPAP= press pd awal inspirasi
5. Kombinasi: Bantuan Volume & Pressure: Bilevel
PEEP: # stand alone = end exp or baseline AW
press>tek atmosfer u memperbaiki oks/ PaO2
IRV: Inverse Ratio Ventilation
APRV: AW Press Release Vent = BIPAP
ILV: Independent Lung Vent
HFV: High Freq Vent

Ventilasi Mekanik

Monitoring: 30 mnt - 1 jam


pertama
1. Klinis pasien: N, T, RR,SaO2
hemod baik, perfusi baik
2. Alarm mesin: fighting, auto PEEP
kooperatif, # alarm, psn tenang
3. Minute Vent tercapai
4. Diagram pernapasan pd mesin
5. Analisa gas darah : ideal 30 menit
post MV
6. Target ventilasi tercapai
kapan
weaning?

Ventilasi Mekanik
Langkah memilih pola ventilasi
Gagal ventilasi (AW, disfs CNS or otot
nafas)
Indikasi
: PaCO2>45; Insp capacity <
15ml/kgBB
Variabel primer: TV, RR, dead space
Treatment: FiO2 30-50%, PEEP 0-5mmHg
pada pola:
1. Nafas spontan
2. IMV
3. IPPV
4. IPPV + expirasi diperpanjang
Tujuan: pertahankan MV

Vent Mekanik
Gagal

Oksigenasi (disfs alveolar)


Indikasi
:PaO2<100mmHg (Fio2 50%)
Variabel primer: FiO2, MAP
Treatment: FiO2 100-50% (< 6 jam)
PEEP 5-20cmH2O (pelan2) pada:
1. Nafas spontan
2. Nafas spont + CPAP
3. IMV
4. IPPV
5. Perbaiki sirkulasi, metab, fluid elektrolit, tek
onkotik/osmotik, fs renal
Tujuan: SpO2 > 92%

SETTING
AWAL

RESPON:
KLINIS
LABORAT
EVALUASI
ATUR

SaO2 > 90%


PaO2 > 70%
Atur: FiO2 PEEP - I:E

LAGI

PaCO2 35-45
mmHg
Atur MV

MODE:
CMV ACV
SIMV PS/VS
- CPAP

Ventilasi Mekanik..
KOMPLIKASI:
Alat: malfungsi, kontaminasi, pemakaian salah, setting salah
Pasien:
AW: Baro/Volu trauma, infeksi, kerusakan jaringan AW
CV: COP turun , TIK
Resp : VAP (pneumoni), injury paru,toksisitas O2, kelemahan
diafragma
Neuromusc/psikiatrik: paralise, sedasi, perfusi otak turun,
nyeri, neurosis
PENYAPIHAN:
Bertahap cepat makin baik sesuai prosedur
Pertimbangan: mmenuhi kriteria weaning, penyebab
membaik, otot nafas adekuat

Vent Mekanik......

Hipoksemia disaat VM, terjadi:


FiO2 inadekuat: setting X, sirkuit bocor, gas suplai
terkontaminasi
Hipoventilasi: setting X, effort psn inadekuat, ET malposisi
Vent-Perf mismatch: ET kedalaman, pneumotx, pneumoni
Tidal Volume Tidak adekuat, terjadi:
Nafas tdk sinkron
Komplien paru jelek
AW obstruksi
Setting alat X: RR, pressure krg, I:E ratio kbesaran, bocor

High AW press, terjadi:


Sama tsda
Asites/tek intraabdomen tinggi
Setting vol tll besar
Obstruksi flow

Analisa Gas Darah-Mekanika Ventilator


OXYGEN
LARUT

pCO2
pH
BE

Oxy-Hb
Oxy-Hb
Oxy-Hb
Oxy-Hb
pO2 + SaO2
pCO2
pH, BE
pH, HCO3

pO2

Saturasi
O2
HCO
3

= Available O2
= Ventilation Capacity
= Tissue O2 Delivery
= Buffering Capacity

Asam Basa

Gagal nafas
Hipoksemik
Hipoventilasi:
retensi CO2
pCO2----- naik
pH--------- turun
pO2-------- turun

Gagal Sirkulasi/
Syok
Gagal ginjal
GN Hiperkapnik:
Usaha membuang
CO2>>
Ventilasi N/ naik
pCO2----N/ turun
pH--------turun
BE-------- sangat
negatif
pO2------N

Keseimbangan As-Bas darah diagram ERS

Hiperkarbi
Hipokarbi
Asidosis
Alkalosis
Negatif
Positif

45

pCO

35

respiratorik
7,35
pH
7,45
-2 Base excess +2
metabolik
NETRAL

Asam Basa

Lihat pH ------Asidosis or Alkalosis?


2. Lihat pCO2 --searah pH =
Respiratorik
3. Lihat BE------ searah pH = Metabolik
4. pCO2 searah BE
= kelainan
ganda
pCO2 berlawanan BE
yg
berlawanan pH adalah suatu
kompensasi
1.

Rangkuman ggn As-Bas tradisional


GANGGUA
N

pH

PRIMER

RESPON
KOMPENS
ASI

ASIDOSIS
METABOLIK

HCO3

pCO2

ALKALOSIS
METABOLIK

HCO3

pCO2

ASIDOSIS
RESPIRASI

pCO2

HCO3

ALKALOSIS
RESPIRASI

pCO2

HCO3

Keseimbangan As-Bas darah diagram ERS


Hiperkarbi *
Asidosis
*
Alkalosis
Negatif

45 pCO2 35
respiratorik
7,35 pH 7,45
-2 Base excess +2
metabolik

Hipokarbi

Positif

PASIEN SYOK:
pH 7.25 ----pCO2 40 ------BE -10
Asidosis -----respiratorik-----metabolik-----dekompensasi
Setting Ventilator? harusnya hiperventilasi sendiri
----sdh capek
Bantu hiperventilasi agar pCO2 , disamping
perbaikan syok

Keseimbangan As-Bas darah diagram ERS


Hiperkarbi
Hipokarbi

45 pCO2

Asidosis
*
Alkalosis
Negatif

35

respiratorik
7,35 pH 7,45
-2 Base excess +2
metabolik

Positif

pH 7.05 ----pCO2 24 ------BE -12


Asidosis -----metabolik------terkompensasi
Naikkan pH---------resusitasi cairan
Turunkan BE-------monitor :perlukah bic nat? prx
elektrolit, alb
Naikkan pCO2-----naikkan FiO2---naikkan RR

KESEIMBANGAN As-Bas versi STEWART

pH atau (H+) dalam plasma ditentukan oleh

VARIABEL
INDEPENDE
N

CO2
-pCO2
STRONG ION DIFF
(SID)
WEAK ACID
ALBUMIN & PO4
(FOSFAT)

VARIABEL
DEPENDEN
H+
OH+
CO3+
AAH
HCO3-

KLASIFIKASI GG AS-BAS VERSI STEWART

GANGGUAN
I. RESPIRASI
II. NON RESPIRASI
(metabolik)
1. Gangguan SID
a.Kelebihan/
kekurangan AIR
b. Ketidak
seimbangan
anion kuat
i kelebihan/
kekurangan Clii ada anion tak

ASIDOSIS
pCO2

ALKALOSI
S
pCO2

(Na+),
SID

(Na+),
SID

(Cl-),
SID
(UA-),

(Cl-),
SID

Diagram As-Bas Stewart


RESPIRASI

METABOLIK

Abnorm
al pCO2

Abn SID

Anion
Kuat

air
Cl-

ALKALO
SIS
ASIDOS
IS

PH

Abn weak
acid

turu
n

hipo

hipo

mening
kat

hiper

hiper

alb

PO4
-

UA
turun
posit
if

mening
kat