Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN KASUS

ILEUS OBSTRUKTIF

PEMBIMBING :
dr. Rosich Attaqi, Sp. B

Disusun Oleh :
Evelyn Patricia
406148144
KEPANITERAAN ILMU BEDAH RSUD KUDUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
TARUMANAGARA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. SM
No. RM : 733 852
Usia : 54 tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Ngembal Kulon 02/04- Jati
Pekerjaan : Buruh
Ruang : Cempaka 2
Tanggal masuk : 12-5-2016
Tanggal Pemeriksaan : 12-5-2016

Anamnesa
Tanggal
: Kamis, 12 Mei 2016
Keluhan Utama : tidak bisa buang air
besar dan kentut

Riwayat Penyakit Sekarang


Sejak 4 hari SMRS pasien tidak bisa buang
air besar dan kentut. Keluhan ini disertai
dengan rasa tidak nyaman pada perut.
Pasien merasa perutnya semakin
membesar dan kembung. Sebelumnya
pasien lancar BAB setiap harinya, BAB
lunak, tidak ada darah maupun lendir.
Pasien juga mengeluh mual tapi tidak
dapat muntah, serta nafsu makan
pasien menurun.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Riwayat operasi di bagian perut (-)

Riwayat Sosial Ekonomi


Pekerjaan pasien adalah buruh dan
pasien peserta BPJS kelas 3

PEMERIKSAAN FISIK ( 12 Mei 2016, 18.20)


Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
TTV:
TD : 90/70 mmHg
N: 112x/menit
Suhu : 36.5C
spO2: 94%
Pernafasan : 22 x/menit
STATUS GENERALISATA
Kepala : normocephal, simetris, warna rambut kehitaman,
distribusi rambut merata, tidak ditemukan pembengkakan / lesi,
tidak mudah dicabut.
Wajah : simetris, warna kulit sama dengan bagian lain, tidak
pucat/ikterik, edema (-).
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : deviasi septum (-/-), sekret (-/-)
Telinga : simetris, liang telinga tidak terdapat tanda infeksi, nyeri
tekan ( aurikuler, mastoid dan tragus (-/-))
Mulut: warna mukosa mulut dan bibir kemerahan, lesi (-)
Leher: simetris, pemeriksaan KGB (-)

Thoraks

Jantung
Inspeksi :pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi :pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V linea
midclavicula sinistra
Perkusi :batas kanan jantung di sela iga IV linea parasternal
dekstra
batas kiri jantung di sela iga V linea midclavicula sinistra
Auskultasi :bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru
Inspeksi : simetris dalam diam dan pergerakan, tidak tampak
retraksi pada sela intercostal
Palpasi : fremitus raba kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi : distended , tidak tampak kelainan kulit,
sikatriks (-), darm contour(-) ,darm steifung (-),
Auskultasi : metallic sound (-)
Borborigmi (-)
Bising usus menurun
Perkusi :hipertimpani di seluruh kuadran
Palpasi : nyeri tekan (+) di seluruh kuadran
Ekstremitas : edema (-), deformitas (-), akral hangat,
capillary refill time < 2 detik.
Genitalia eksterna :Tidak dilakukan pemeriksaan
Kulit : turgor baik, pucat (-), sianosis (-)
Anus : fissura ani (-), abses perianal (-), massa (-),
nyeri tekan (-)

STATUS LOKALISATA
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, tidak tampak kelainan kulit,
sikatriks (-),
darm contour(-) ,darm steifung (-),
Auskultasi
: metallic sound (-)
Borborigmi (-)
Bising usus menurun
Perkusi:hipertimpani di seluruh kuadran
Palpasi : nyeri tekan (+) di seluruh kuadran
Rectal Toucher
Tonus Muskulus Sphincter Ani baik
Mukosa licin
Ampula recti kolaps
Prostat : dalam batas normal
Sarung tangan: lendir -, darah-, feses (-)

Diagnosa kerja
Ileus Obstruktif

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium darah
Foto BNO 2 posisi

PEMERIKSAAN

Pemeriksaan
Penunjang
Laboratorium
Darah
13/5/2016

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

Hemoglobin

15.5

g/dL

12.0 15.0

Eritrosit

5.02

jt/uL

4.0 5.1

Hematokrit

46.1

36 47

Trombosit

216

10/uL

150 400

Leukosit

9.4

10/uL

4.0 12.0

Netrofil

67.1

50 70

Limfosit

(L) 16.3

25 40

Monosit

(H)11.1

28

Eosinofil

(H) 4.6

24

Basofil

0.7

01

MCH

30.9

Pg

27.0 31.0

MCHC

33.6

g/dL

33.0 37.0

MCV

91.8

fL

79.0 99.0

RDW

12.8

10.0 15.0

MPV

9.4

fL

6.5 11.0

PDW

10.2

fL

10.0 18.0

HEMATOLOGI
Golongan darah B/ Rhesus +
Hema Rutin 3 Diff

KIMIA KLINIK
Ureum

41.6

mg/dL 19 44

Kreatinin

(H) 2.0

mg/dL 0.6 1.3

Kolesterol
SGOT
SGPT

176
13
14

mg/dL <= 200


U/L
0 50
U/L
0 50

Uric acid

(H) 7.3

mg/dL 3.5 7.2

IMUNOLOGI
HbsAg

Negatif

negatif

Anti HIV

Non reaktif

Non reaktif

Anti HCV

R/ HABIS

negatif

ELEKTROLIT
Calsium

2.29

mmoL/L

2.02 2.60

Kalium

3.7

mmoL/L

3.6 5.5

Natrium

139

mmoL/L

135 155

Klorida

99

mmoL/L

75 108

Magnesium

(H)1.1

mmoL/L

0.8 1.0

Foto BNO 2 posisi

Foto abdomen 2 posisi


AP :
Pre peritoneal fat line tampak
Psoas line tak tampak
Distribusi udara usus sampai distal tidak merata
Dilatasi usus (+)
Penebalan dinding usus (-)
Skeletal normal
Herring bone appearance (-)
LLD:
Air fluid level (+)
Free air (-)
Dilatasi usus (+)
Pre peritoneal fat line tampak

Resume
Telah diperiksa pasien laki-laki Tn. SM 54 tahun
dengan keluhan tidak bisa BAB dan kentut, rasa
tidak nyaman pada perut dan mual sejak Senin 9
Mei 2016.
Pasien nyeri perut, BAB (-), kentut (-), penurunan
nafsu makan sejak 4 hari SMRS. Pasien datang ke
IGD RSUD pada tanggal 12-5-2016 pukul 18.20
WIB.

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
TTV: TD : 90/70 mmHg
N: 112x/menit
Suhu : 36.5C
spO2: 94%
Pernafasan : 22 x/menit
Status Lokalis :Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, tidak tampak kelainan kulit, sikatriks (-) ,darm
contour(-) ,darm steifung (-),
Auskultasi : metallic sound (-)
Borborigmi (-)
Bising usus menurun
Perkusi :hipertimpani di seluruh kuadran
Palpasi : nyeri tekan (+) di seluruh kuadran abdomen
RT :
Tonus Muskulus Sphincter Ani baik
Mukosa licin
Ampula recti kolaps
Prostat : dalam batas normal
Sarung tangan: lendir -, darah-, feses (-)

Pemeriksaan penunjang
Foto abdomen 2 posisi
AP :
Pre peritoneal fat line tampak
Psoas line tak tampak
Distribusi udara usus sampai distal tidak merata
Dilatasi usus (+)
Penebalan dinding usus (-)
Skeletal normal
Herring bone appearance (-)
LLD:
Air fluid level (+)
Free air (-)
Dilatasi usus (+)
Pre peritoneal fat line tampak

DIAGNOSIS KERJA
Ileus Obstruktif

DIAGNOSA BANDING
Volvulus
Intususepsi
Divertikulum Meckel
Tumor/massa intraabdomen

PENATALAKSANAAN
`
1. Medikamentosa
Rehidrasi cairan : Pasang DC
Pasang NGT
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Infus Metroniazole 3x500 mg
Inj Ranitidine 2x1 ampul
O2 4L/menit
2. Operasi
Laparatomy

PROGNOSIS
Ad vitam
: bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : bonam

Anda mungkin juga menyukai