Identitas pasien

Nama

: Sdr. A

Usia

: 18 th

Tempat, tanggal lahir

Jenis Kelamin

Alamat
: Sikatan Kelurahan manukan wetan Kecamatan
Tandes Surabaya

Pendidikan terakhir

Pekerjaan : tidak bekerja

Agama

: Islam

Status

: belum menikah

Suku bangsa

Tanggal pemeriksaan

: Merauke, 11/11/1997

: Laki-laki

: Tamat SMK

: Jawa
: 19 Mei 2016 pkl. 15.00 WIB

Keluhan utama
KU : Ngomel-ngomel

Riwayat penyakit
sekarang
Heteroanamnesa (pada ayah kandung pasien)
Pasien

dibawa ke IGD RSJ Menur dengan dibawa oleh ayah

kandung pasien. Pasien ngomel-ngomel sejak 15 hari yang lalu

(tgl 4 Mei 2016) pasien mengomel sendiri

di rumah singgah

Sikatan tempatnya tinggal kemudian di kos Sememi kemudian di

Balong Sari Krejan, pasien awalnya mengomel karena diejek idak
punya ibu oleh teman-temannya, saat pasien sedang mengomel
pasien juga memukul tangan ayahnya dan sampai memecahkan
kaca, kemudian pasien didatangi keamanan dan orang-orang
kampung.

Gejala Tambahan

Pasien hanya mengomel tentang sila dan 86

Tiga hari terakhir pasien tidak bisa diajak

mengobrol sama sekali dan bicara tidak
nyambung.

ADL

Makan
sehari

: Pasien makan minta sendiri, sebanyak 3 x

saat makan pasien seperti biasanya.

Mandi
: Pasien mandi sendiri, dua kali sehari dan
seperti biasanya

Tidur
: pasien tidak mengalami kesulitan tidur,
tidur seperti biasanya.

Ibadah : Pasien jarang sholat (sebelum sakit jarang

ibadah)

Aktivitas : Pasien hanya duduk duduk dan ngomelngomel sendiri, sempat dicarikan pekerjaan sebagai
sales
ban
oleh
tetangganya
tapi
pasien
menginginkan pekerjaan cuci motor.

KRONOLOGI

Tahun 2008 saat pasien berusia 10 tahun ,pasien sering

melihat ayah dan ibunya bertengkar masalah ekonomi ayah
dan ibu pasien bertengkar kurang lebih 1-2 kali dalam 1 bulan
selama tahun kemudian ibu pasien pergi meninggalkan
rumah dan mengajak adik terakhirnya pergi ke Merauke.
tahun awal setelah ibunya pergi masih bisa berkomunikasi
dengan ibunya di Merauke, kemudian setelah itu komunikasi
terputus sampai sekarang.

Pada tahun 2010 saat pasien berusia 12 tahun pasien

dititipkan oleh ayahnya ke panti asuhan bersama adiknya
karena ayah pasien sibuk bekerja dan tidak bisa merawat
anaknya sehingga anak dibawa ke Panti asuhan.

Pada tahun 2014 pasien keluar dari panti asuhan karena

beretengkar dengan adiknya, ayahnya tidak apa sumber
pertengkaran pasien dan adiknya, pasien memilih tinggal di
Rumah singgah di Sikatan bersama teman-temannya.

Pada

tanggal 2 Mei 2016 pasien diejek teman-temannya

di Rumah singgah karena pasien tidak memiliki ibu.
Pada

tanggal 4 Mei 2016 pasien tiba-tiba mengomelngomel sendiri dengan keras kemudian warga yang
terganggu memanggil satpol pp, Oleh satpol PP pasien
dibawa ke Liposos keputihan.
Pada

tanggal 6 Mei ayah pasien ditelpon oleh ketua RT

Setempat yang bilang bahwa anaknya mengamuk
karena dimasukkan ke Liposos
Pada

tangal 8 Mei pasien dijemput oleh ayahnya karena

tidak tega melihat kondisi anaknya diliposos, kemudian
pasien dibawa ke kos Sememi tempat kerja ayahnya

Pada tanggal 11 Mei pasien ngamuk-ngamuk teriak-teriak lalu

tangan ayahnya dipikul dan memecahkan kaca menggunakan
palu. Penyebab pasien marah-marah tidak diketahui kemudian
pasien didatangi keamanan dan orang-orang kampung baru
pasien bisa diam.

Pada tanggal 12 Mei pasien diajak bekerja dengan tetangganya

untuk kerja sebagai sales ban, dan diajak berputar-putar
melihat berbagai gudang. Tapi pasien merasa keberatan dan
mengatakan kenapa pasien hanya diajak berputar-putar saja
karena pasien ingin bekerja ditempat cuci motor

Pada tanggal 16 Mei tetangga pasien telfon ke ayah pasien dan

mengatakan pasien ngomel-ngomel sendiri didalam kos nya.

Tanggal 17 Mei tetangga pasien telfon ayah pasien

kembali dan mengatakan tidak ada perubahan pada
pasien dan menyarankan agar pasien dibawa ke RS
Jiwa Menur.

Tanggal 19 Mei pasien masuk RS jiwa Menur

RPD
R.

Trauma kapitis

: tidak ada

R.

Kejang

: tidak ada

NAPZA

: tidak ada

Alkohol

: tidak ada

Merokok

: tidak ada

HT

: tidak ada

DM

: tidak ada

GENOGRAM

Pasien merupakan anak ke 1 dari 3 bersaudara

dan nenek pasien menderita gangguan jiwa

AUTOANAMNESA

Pasien dalam keadaan terfiksasi

T:

Selamat sore, saya dokter muda Atika, dengan siapa mas ?

J:

Sandi.Sandi Morse topi barcelona, tapi aku suka topi ini dikasi orang dia seneng

MU.hehehe
T:

boleh ngobrol sebentar mas?

J:

hehehe, ngobrol .

T:

Ini dimana ?

J:

di Rumah sakit .

T:

Rumah sakit mana mas ?

: yang tanya tau (pasien tertawa)

T:

Mas ini pagi,siang,apa sore ?

J:

Sore

T:

Mas dibawa kesini kenapa?

J:

Jangan dibahas gak enak

T:

Gak enak kenapa mas ?

:.(pasien diam)

T:
J

: Sama ayah, aku punya alamat email arifin yahoo.com

T:
J

mas kesini sama siapa ?

mas rumahnya dimana?

: rumah mbak. Rumahku di kali, hehehe

T:

beneran ta mas? Rumah nya dimana mas? (bertanya ulang)

J:

rumahku di sikatan. Hehehe

T:

mas bagaimana perasaan mas akhir-akhir ini?

: sakitnya tuh disini mbak.hehehe

T:

sakit? Sedih ta mas?

J:

iya mbak. Koin hitam,

T:

kenapa mas sedih?

J:

itu mbak ada bayangan hitam yang banyak.

T:

bayangan hitamnya kayak apa mas?

J: malaikat-malaikat banyak, kanan-kiri ku. Wes mbak

enggak usah dibahas, mending liat yang indahindah.hehehe

T: iy mas. Terus mas apa dengar bisikan-bisikan gitu?

J : bisikan ustad mbak.

T: ustad nya bilang apa mas?

J: pasien diam dan hanya menundukkan kepala nya, serta

muka tertutupi bantal.

Faktor yang
mempengaruhi

Faktor Premorbid
jarang

: pendiam, tertutup dan

bergaul

Faktor Pencetus
: diduga karena di ejek
oleh teman-teman rumah singgah karena tidak
punya ibu.

Faktor Organik

: Belum ditemukan

Faktor Lingkungan

: Belum ditemukan

Faktor Keluarga

: Belum ditemukan

Riwayat Pendidikan

: Pasien Tamat SMK

Riwayat Pernikahan

: belum menikah

Riwayat Pekerjaan

Riwayat Pengobatan

Riwayat Keluarga
: nenek pasien memiliki gejala
yang sama dengan pasien.

: tidak bekerja
: belum pernah diobatkan

PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign
TD

: 120/80 mmHg

t.Ax

: 36.5 oC

RR

: 20x/menit

Nadi

: 80x/menit

TB

: 170 cm

BB

: 60 kg

K/L : a/i/c/d : -/-/-/- , perbesaran

KGB (-) , perbesaran tyrhoid (-)
Thorax : normochest, retraksi
(-), ves/ves, Rh -/-, Wh -/- ,
s1s2tunggal, murmur -, gallop
Abdomen : flat, soefel, H/L ttb,
nyeri tekan (-), timpani, BU (+)
N,
Akral : AHKM +/+ , edema -/-

Status Neurologis
GCS

: 4/5/6

PBI

isokor o 3mm

MS

:-

Motorik

: dbn

Sensoris

: dbn

Ref.

Fisiologis : dbn

Ref.

Patologis : -

Status Psikiatri

Kesan Umum

Fisik
rapi,
Psikis
Perilaku
Sikap thd Pemeriksa

Kontak
Kesadaran
Orientasi
Mood
Afek
Proses Berpikir

Bentuk
Arus
Isi

: laki-laki, wajah sesuai usia, kurang

bau (-)
: gaduh-gelisah
: kooperatif
: kooperatif

: +, verbal, relevan, lancar

: Berubah
: W/T/O
: +/+/+.
: sedih
: inapropriate
: Non Realistik
: inkoheren
: waham (-)

Persepsi

: halusinasi auditorik (+), visual

(+)

Daya Ingat

: kesan cukup.

Inteligensi

: kesan cukup.

Psikomotor

: gaduh gelisah

Kemauan

Tilikan

Taraf dapat dipercaya

: dalam batas normal

: 1 (buruk)
: Dapat dipercaya

RESUME
tahun 2008 pasien sering melihat kedua orang
tuanya betengkar. Kemudian ibu pasien pergi
dengan adik terakhir pasien ke Merauke.

Setelah kepergian ibu pasien ke Merauke selang

setengah tahun masih bisa dihubungi. Namun,
kemudian ibu pasien sudah tidak dapat dihubungi
sampai sekarang.

Tanggal 2 Mei 2016 pasien diejek-ejek oleh

teman-teman rumah singgahnya karena pasien
tidak punya ibu.

Tanggal 4 Mei 2016 perilaku pasien menjadi aneh,

pasien ngomel-ngomel sendiri dengan nada keras
sampai mengganggu tetangga. Kemudian pasien
melapor ke Satpol PP dan akhirnya pasien dibawa
ke DINSOS keputihan.

Tanggal

8 Mei 2016 pasien dijemput oleh ayahnya dari DINSOS

karena tidak tega melihat kondisi DINSOS.

Tanggal 11 Mei 2016 pasien marah-marah , memukul tangan

ayahnya sampai memecah kaca. Kemudian, pasien didatangi oleh
keamanan dan warga kampung agar pasien menjadi diam. Akhirnya
pasien pun diam.

Tanggl 12 pasien diajak cari kerja tapi pasien keberatan dan mau
kerja sebagai pencuci motor. Dari tanggal 12 sampai tanggal 17
pasien

tambah

sering

ngomel-ngomel,

membawa pasien ke RSJ MENUR tanggal 19.

akhirnya

ayah

pasien

Diagnosis Multiaksial

Aksis I : Gangguan Psikotik Akut dan sementara

lainnya (F 23.8)

Aksis II : pendiam, tertutup, kurang suka bergaul

(faktor premorbid).

Aksis III : tidak ditemukan

Aksis IV : diejek oleh teman-teman pasien bahwa

pasien tidak punya ibu (masalah psikososial)

Aksis V : GAF Scale 30-21 (distabilitas berat dalam

komunikasi dan daya nilai tidak mampu berfungsi
hampir semua bidang)

PLANNING

MRS

Medikamentosa : Haloperidol 2x5 mg

Konsul Sp.KJ

Psikoterapi: Terapi suportif

Monitor: gejala pasien , TTV, dan efek samping

obat.

Prognosis

Premorbid

Faktor organik : tidak ditemukan

Pencetus
: diejek oleh teman-teman pasien bahwa pasien tidak punya ibu
(masalah psikososial) (baik)

Penilaian fungsi secara menyeluruh : GAF scale 30-21

Jenis

Onset
: akut
(baik)
Usia : 18 tahun
(baik)
Pengobatan : tidak ada
(buruk)
Pekerjaan
: tidak bekerja
(buruk)
Pendidikan : SMK
(baik)
Status Pernikahan
: belum menikah
Faktor Keturunan
: Ada
(buruk)
Dukungan Keluarga: ada
(baik)
Sosial/Ekonomi
: Menengah kebawah
Kesimpulan : Dubia ad Malam

: pendiam, tertutup, kurang suka bergaul

(buruk)

(buruk)

(buruk)

: Gangguan Psikotik Polimorfik Akut tanpa Skizofreni (F 23.0)(baik)

(buruk)

(buruk)

TERIMA KASIH