Anda di halaman 1dari 27

Identitas pasien

Nama

: Sdr. A

Usia

: 18 th

Tempat, tanggal lahir

: Merauke, 11/11/1997

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Sikatan Kelurahan manukan wetan Kecamatan

Tandes Surabaya

Pendidikan terakhir

: Tamat SMK

Pekerjaan : tidak bekerja

Agama

Status

: Islam

: belum menikah

Suku bangsa

: Jawa

Tanggal pemeriksaan

: 19 Mei 2016 pkl. 15.00 WIB

Keluhan utama

KU : Ngomel-ngomel

Riwayat penyakit sekarang

Heteroanamnesa (pada ayah kandung pasien) Pasien dibawa ke IGD RSJ Menur dengan dibawa oleh ayah

kandung pasien. Pasien ngomel-ngomel sejak 15 hari yang lalu (tgl 4 Mei 2016) pasien mengomel sendiri di rumah singgah Sikatan tempatnya tinggal kemudian di kos Sememi kemudian di Balong Sari Krejan, pasien awalnya mengomel karena diejek idak punya ibu oleh teman-temannya, saat pasien sedang mengomel pasien juga memukul tangan ayahnya dan sampai memecahkan kaca, kemudian pasien didatangi keamanan dan orang-orang kampung.

Gejala Tambahan

Pasien hanya mengomel tentang sila dan 86

Tiga

hari

terakhir

pasien

tidak

bisa

diajak

mengobrol

sama

sekali

dan

bicara

tidak

nyambung.

ADL

Makan

: Pasien makan minta sendiri, sebanyak 3 x

sehari

saat makan pasien seperti biasanya.

Mandi

: Pasien mandi sendiri, dua kali sehari dan

seperti biasanya

Tidur

: pasien tidak mengalami kesulitan tidur,

tidur seperti biasanya.

Ibadah

: Pasien jarang sholat (sebelum sakit jarang

ibadah)

Aktivitas : Pasien hanya duduk duduk dan ngomel- ngomel sendiri, sempat dicarikan pekerjaan sebagai sales ban oleh tetangganya tapi pasien menginginkan pekerjaan cuci motor.

KRONOLOGI

Tahun 2008 saat pasien berusia 10 tahun ,pasien sering melihat ayah dan ibunya bertengkar masalah ekonomi ayah dan ibu pasien bertengkar kurang lebih 1-2 kali dalam 1 bulan selama ½ tahun kemudian ibu pasien pergi meninggalkan rumah dan mengajak adik terakhirnya pergi ke Merauke. ½ tahun awal setelah ibunya pergi masih bisa berkomunikasi dengan ibunya di Merauke, kemudian setelah itu komunikasi terputus sampai sekarang.

Pada tahun

2010

saat

pasien

berusia

12

tahun

pasien

dititipkan oleh ayahnya ke panti asuhan bersama adiknya karena ayah pasien sibuk bekerja dan tidak bisa merawat anaknya sehingga anak dibawa ke Panti asuhan.

Pada tahun 2014 pasien keluar dari panti asuhan karena beretengkar dengan adiknya, ayahnya tidak apa sumber pertengkaran pasien dan adiknya, pasien memilih tinggal di Rumah singgah di Sikatan bersama teman-temannya.

Pada tanggal 2 Mei 2016 pasien diejek teman-temannya di Rumah singgah karena pasien tidak memiliki ibu.

Pada tanggal 4 Mei 2016 pasien tiba-tiba mengomel- ngomel sendiri dengan keras kemudian warga yang terganggu memanggil satpol pp, Oleh satpol PP pasien dibawa ke Liposos keputihan.

Pada tanggal 6 Mei ayah pasien ditelpon oleh ketua RT Setempat yang bilang bahwa anaknya mengamuk karena dimasukkan ke Liposos

Pada tangal 8 Mei pasien dijemput oleh ayahnya karena tidak tega melihat kondisi anaknya diliposos, kemudian pasien dibawa ke kos Sememi tempat kerja ayahnya

Pada tanggal 11 Mei pasien ngamuk-ngamuk teriak-teriak lalu tangan ayahnya dipikul dan memecahkan kaca menggunakan palu. Penyebab pasien marah-marah tidak diketahui kemudian pasien didatangi keamanan dan orang-orang kampung baru pasien bisa diam.

Pada tanggal 12 Mei pasien diajak bekerja dengan tetangganya untuk kerja sebagai sales ban, dan diajak berputar-putar melihat berbagai gudang. Tapi pasien merasa keberatan dan mengatakan kenapa pasien hanya diajak berputar-putar saja karena pasien ingin bekerja ditempat cuci motor

Pada tanggal 16 Mei tetangga pasien telfon ke ayah pasien dan mengatakan pasien ngomel-ngomel sendiri didalam kos nya.

Tanggal 17 Mei tetangga pasien telfon ayah pasien kembali dan mengatakan tidak ada perubahan pada pasien dan menyarankan agar pasien dibawa ke RS Jiwa Menur. Tanggal 19 Mei pasien masuk RS jiwa Menur

RPD

R. Trauma kapitis

R. Kejang

NAPZA

Alkohol

Merokok

: tidak ada

: tidak ada

: tidak ada

: tidak ada

: tidak ada

HT

: tidak ada

DM

: tidak ada

GENOGRAM

GENOGRAM Pasien merupakan anak ke 1 dari 3 bersaudara dan nenek pasien menderita gangguan jiwa
GENOGRAM Pasien merupakan anak ke 1 dari 3 bersaudara dan nenek pasien menderita gangguan jiwa
GENOGRAM Pasien merupakan anak ke 1 dari 3 bersaudara dan nenek pasien menderita gangguan jiwa
GENOGRAM Pasien merupakan anak ke 1 dari 3 bersaudara dan nenek pasien menderita gangguan jiwa

Pasien merupakan anak ke 1 dari 3 bersaudara dan nenek pasien menderita gangguan jiwa

AUTOANAMNESA

Pasien dalam keadaan terfiksasi T: Selamat sore, saya dokter muda Atika, dengan siapa mas ? J: Sandi…….Sandi Morse topi barcelona, tapi aku suka topi ini dikasi orang dia seneng MU.hehehe T: boleh ngobrol sebentar mas? J: hehehe, ngobrol …. T: Ini dimana ? J: di Rumah sakit . T: Rumah sakit mana mas ? J : yang tanya tau (pasien tertawa) T: Mas ini pagi,siang,apa sore ? J: Sore T: Mas dibawa kesini kenapa? J: Jangan dibahas gak enak T: Gak enak kenapa mas ? J :………………….(pasien diam)

T: mas kesini sama siapa ? J : Sama ayah, aku punya alamat email arifin yahoo.com T: mas rumahnya dimana? J : rumah mbak. Rumahku di kali, hehehe T: beneran ta mas? Rumah nya dimana mas? (bertanya ulang) J: rumahku di sikatan. Hehehe T: mas bagaimana perasaan mas akhir-akhir ini? J : sakitnya tuh disini mbak.hehehe T: sakit? Sedih ta mas? J: iya mbak. Koin hitam, T: kenapa mas sedih? J: itu mbak ada bayangan hitam yang banyak. T: bayangan hitamnya kayak apa mas?

J: malaikat-malaikat banyak, kanan-kiri ku. Wes mbak enggak usah dibahas, mending liat yang indah- indah.hehehe T: iy mas. Terus mas apa dengar bisikan-bisikan gitu? J : bisikan ustad mbak. T: ustad nya bilang apa mas? J: pasien diam dan hanya menundukkan kepala nya, serta muka tertutupi bantal.

Faktor yang mempengaruhi

Faktor Premorbid jarang

Faktor Pencetus

: pendiam, tertutup dan bergaul

: diduga karena di ejek

oleh teman-teman rumah singgah karena tidak punya ibu.

Faktor Organik

Faktor Lingkungan

Faktor Keluarga

: Belum ditemukan

: Belum ditemukan

: Belum ditemukan

Riwayat Pendidikan

Riwayat Pernikahan

: Pasien Tamat SMK

: belum menikah

Riwayat Pekerjaan

Riwayat Pengobatan

: tidak bekerja

: belum pernah diobatkan

Riwayat Keluarga

: nenek pasien memiliki gejala

yang sama dengan pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign

TD

: 120/80 mmHg

t.Ax

: 36.5 o C

RR

: 20x/menit

Nadi

: 80x/menit

TB

: 170 cm

BB

: 60 kg

K/L : a/i/c/d : -/-/-/- , perbesaran KGB (-) , perbesaran tyrhoid (-)

Thorax : normochest, retraksi (-), ves/ves, Rh -/-, Wh -/- , s1s2tunggal, murmur -, gallop –

Abdomen : flat, soefel, H/L ttb, nyeri tekan (-), timpani, BU (+) N,

Akral : AHKM +/+ , edema -/-

Status Neurologis

GCS : 4/5/6

PBI isokor o 3mm

MS : -

Motorik : dbn

Sensoris : dbn

Ref. Fisiologis : dbn

Ref. Patologis : -

Status Psikiatri

Kesan Umum

Fisik

rapi,

Psikis

Perilaku

: laki-laki, wajah sesuai usia, kurang bau (-) : gaduh-gelisah : kooperatif

Sikap thd Pemeriksa : kooperatif

Kontak Kesadaran Orientasi Mood Afek Proses Berpikir

Bentuk

Arus

Isi

: +, verbal, relevan, lancar : Berubah

: W/T/O : sedih : inapropriate

: +/+/+.

: Non Realistik : inkoheren : waham (-)

Persepsi (+) Daya Ingat Inteligensi Psikomotor Kemauan Tilikan Taraf dapat dipercaya

: halusinasi auditorik (+), visual

: kesan cukup. : kesan cukup. : gaduh gelisah : dalam batas normal : 1 (buruk) : Dapat dipercaya

RESUME

tahun 2008 pasien sering melihat kedua orang tuanya betengkar. Kemudian ibu pasien pergi dengan adik terakhir pasien ke Merauke.

Setelah kepergian ibu pasien ke Merauke selang setengah tahun masih bisa dihubungi. Namun, kemudian ibu pasien sudah tidak dapat dihubungi sampai sekarang.

Tanggal 2 Mei 2016 pasien diejek-ejek oleh teman-teman rumah singgahnya karena pasien tidak punya ibu.

Tanggal 4 Mei 2016 perilaku pasien menjadi aneh, pasien ngomel-ngomel sendiri dengan nada keras sampai mengganggu tetangga. Kemudian pasien melapor ke Satpol PP dan akhirnya pasien dibawa ke DINSOS keputihan.

Tanggal

8 Mei 2016 pasien dijemput oleh ayahnya dari DINSOS

karena tidak tega melihat kondisi DINSOS.

Tanggal 11 Mei 2016 pasien marah-marah , memukul tangan ayahnya sampai memecah kaca. Kemudian, pasien didatangi oleh keamanan dan warga kampung agar pasien menjadi diam. Akhirnya pasien pun diam.

Tanggl 12 pasien diajak cari kerja tapi pasien keberatan dan mau kerja sebagai pencuci motor. Dari tanggal 12 sampai tanggal 17 pasien tambah sering ngomel-ngomel, akhirnya ayah pasien membawa pasien ke RSJ MENUR tanggal 19.

Diagnosis Multiaksial

Aksis I

: Gangguan Psikotik Akut dan sementara

lainnya (F 23.8)

Aksis II

: pendiam, tertutup, kurang suka bergaul

(faktor premorbid). Aksis III : tidak ditemukan

Aksis IV : diejek oleh teman-teman pasien bahwa pasien tidak punya ibu (masalah psikososial)

Aksis V

: GAF Scale 30-21 (distabilitas berat dalam

komunikasi dan daya nilai tidak mampu berfungsi hampir semua bidang)

PLANNING

MRS

Medikamentosa : Haloperidol 2x5 mg

Konsul Sp.KJ

Psikoterapi: Terapi suportif

Monitor: gejala pasien , TTV, dan efek samping obat.

Prognosis

Premorbid

: pendiam, tertutup, kurang suka bergaul

(buruk)

Faktor organik : tidak ditemukan

(buruk)

Pencetus

: diejek oleh teman-teman pasien bahwa pasien tidak punya ibu

(masalah psikososial) (baik)

Penilaian fungsi secara menyeluruh : GAF scale 30-21

(buruk)

Jenis

: Gangguan Psikotik Polimorfik Akut tanpa Skizofreni (F 23.0)(baik)

Onset

: akut

(baik)

Usia: 18 tahun

(baik)

Pengobatan : tidak ada

 

(buruk)

Pekerjaan

: tidak bekerja

(buruk)

Pendidikan

: SMK

(baik)

 

Status Pernikahan

: belum menikah

(buruk)

Faktor Keturunan

: Ada

(buruk)

Dukungan Keluarga: ada

(baik)

Sosial/Ekonomi

: Menengah kebawah

(buruk)

Kesimpulan

: Dubia ad Malam

TERIMA KASIH