EVALUASI PROTOKOL PROFILAKSIS

HEPARIN PADA TROMBOSIS VENA

DALAM DAN EMBOLI PARU PADA
CEDERA OTAK TRAUMATIS
Maylin Lin, D.O, MPH., Joseph Vivian Davis, D.O,
David T. Wong, MD.
Dari *Western University of Health Sciences and
the Department of General Surgery, Arrowhead
Regional Medical Center, Colton, California
OLEH:

Pendahuluan
Emboli paru jarang terjadi pada populasi umum,
tetapi dapat berakibat fatal jika tidak
ditatalaksana secara tepat.1
Trombosis vena dalam (DVT) dan emboli paru (PE)
adalah penyebab utama dari morbiditas dan
mortalitas pada pasien bedah, terutama pasien
dengan cedera otak traumatik (TBI).3
The American College of Chest Physicians (AACP)
merekomendasikan profilaksis heparin pada
pasien trauma yang berisiko tinggi DVT/PE4,
walaupun tidak ada rekomendasi standar untuk
pasien dengan TBI.

Metode
Populasi: studi ini mengidentifikasi catatan pasien
TBI dari register trauma antara Januari 2007 dan
Desember 2011 dengan skala Abbreviated Injury
Severity (AIS) >3.
Desain penelitian: kohort retrospektif
Pasien diambil dari register trauma dan
diidentifikasi berdasarkan kode diagnostik cedera
termasuk pasien yang dirawat di rumah sakit,
meninggal karena cedera traumatik, atau
dipindahkan ke fasilitas lain.

Metode
Semua analisis statistik dilakukan dengan STATA
Version 12. Hasilnya diringkas dalam tabel
kontingensi dua-kali-dua memisahkan pasien
dalam kategori sebelum dan sesudah
implementasi profilaksis heparin dan insidensi
DVT/PE.
P values dari two-tailed Pearsons X2 test dihitung
berdasarkan entri dalam tabel kontingensi dan
dianggap signifikan jika nilainya <0,05.

Hasil

Tabel 1. Angka Kejadian DVT Setelah dan Sebelum Protokol

Dengan DVT
Setelah
Protokol

22

Tanpa DVT
1.820

Total
1.842

Sebelum
19
1.951
1.970
Protokol
io risiko relatif = 1,24 Pearsons X2 P value = 0,492. DVT, deep vein thrombosis
Total
41
3.771
3.812

Tabel 2. Angka Kejadian PE Setelah dan Sebelum Protokol

Setelah
Protokol

Dengan PE

Tanpa PE

Total

1.841

1.842

Sebelum
1
1.969
1.970
Protokol
io risiko relatif = 1,070 Pearsons X2 P value = 0,962. PE, pumonary embolism.
Total
2
3.810
3.812

Hasil
Penggunaan heparin setelah inisiasi protokol di
antara kasus TBI operatif tanpa ICH berdasarkan
CT scan adalah 58%.
Komplikasi ICH dari profilaksis heparin adalah
10,6% untuk pasien kasus TBI dengan ICH saat
masuk (5 dari 47 kasus) dibandingkan 0,7% pada
pasien yang tidak menderita ICH (4 dari 535
kasus)

Diskusi
Protokol profilaksis heparin tidak terbukti memiliki
pengaruh yang signifikan terhadap penurunan
risiko DVT dan PE pada pasien dengan TBI.
Faktor-faktor yang memengaruhi:
Insidensi rendah DVT/PE sebelum dan setelah
implementasi protokol
Kepatuhan protokol yang rendah
Perbedaan dosis, tipe, dan waktu pemberian
profilaksis DVT sebelum dan setelah implementasi
protokol
Pasien yang meninggal, pulang, atau dipindahkan
sebelum 48 jam
Perbedaan keparahan cedera sebelum dan sesudah
inisiasi protokol

Gambar 1. Strategi stratifikasi untuk analisis tingkat kepatuhan. Dari

seluruh 3.812 kasus cedera orak traumatik (TBI), strata pertama
ditentukan berdasarkan tanggal masuk untuk catatan pasien. Sejak
protokol profilaksis heparin diimplementasikan pada Juni 2009, semua
catatan sebelum Juni 2009 dikelompokkan sebagai Sebelum Protokol
dan semua catatan setelah Juni 2009 dikelompokkan sebagai Setelah
Protokol. Dari 1.842 kasus TBI setelah Juni 2009, strata berikutnya
didasarkan atas status perdarahan intrakranial (ICH) saat masuk yang
ditentukan oleh pemeriksaan CT kepala. Status bedah tercatat dari
catatan pasien dan yang membuat strata berikutnya. Kasus kelompok
strata terakhir dengan waktu inisiasi heparin.

Gambar 2. Alur rangkaian waktu kasus cedera otak traumatis (TBI)

operatif tanpa perdarahan intrakranial (ICH). Alur rangkaian waktu dua
sumbu ini menunjukkan jumlah kasus seluruhnya, angka kejadian
trombosis vena dalam (DVT), dan persentase kasus tanpa profilaksis
heparin pada kasus TBI bedah tanpa perdarahan intrakranial (ICH).
Melihat dari grafik ini, misalnya, Juni 2010 adalah bulan tertinggi
terhadap tidak diimplementasikannya protokol heparin dengan 80 persen
kasus tidak menerima profilaksis DVT; namun, di bulan yang sama tidak
memiliki insiden DVT. Sebaliknya, pada Maret 2011, hanya ada sekitar 20
persen tidak diimplementasikannya protokol heparin, namun ada dua
insiden DVT. Kedua bulan memiliki jumlah kasus yang serupa.

Gambar 3. Strategi stratifikasi untuk analisis komplikasi perdarahan intrakranial (ICH).

Dari 1.842 kasus cedera otak traumatic (TBI) setelah Juni 2009, strata pertama adalah
status ICH saat masuk ditentukan oleh pemeriksaan CT kepala, jika hasil pemeriksaan
CT ditemukan pada rekam medis pasien. Dari 1.146 kasus tanpa ICH saat masuk,
strata selanjutnya ditentukan oleh penggunaan heparin terlepas waktu inisiasi. Strata
terakhir untuk kasus-kasus tanpa ICH saat masuk untuk mengidentifikasi terjadinya
ICH sebagaimana ditentukan oleh pemeriksaan CT selanjutnya. Untuk 565 kasus
dengan ICH saat masuk, strata kedua ditentukan oleh administrasi heparin dalam 48
jam setelah masuk. Strata terakhir untuk kasus-kasus dengan ICH saat masuk untuk
mengidentifikasi komplikasi ICH sebagaimana ditentukan oleh meningkatnya
pedarahan pada pemeriksaan CT kepala selanjutnya.

Kesimpulan
Penurunan angka kejadian DVT/PE yang signifikan
setelah implementasi protokol profilaksis heparin
tidak dapat ditunjukkan pada penelitian ini.
Cedera otak berat yang didefinisikan dengan AIS
>3 tanpa ICH mempunyai angka komplikasi yang
rendah dengan penggunaan profilaksis heparin.

PICO
Population: pasien TBI dari register trauma antara
Januari 2007 dan Desember 2011 dengan skala
Abbreviated Injury Severity (AIS) >3
Intervention: pemberian heparin
Comparison: membandingkan angka kejadian DVT
dan PE sebelum dan sesudah implementasi
protokol
Outcome: protokol profilaksis heparin tidak
terbukti memiliki pengaruh yang signifikan
terhadap penurunan risiko DVT dan PE pada
pasien TBI

Apakah penelitian ini

valid?
Apakah fokus penelitian ini sesuai dengan tujuan
penelitian?
Ya, penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi
efek penerapan protokol profilaksis heparin
subkutan pada pasien TBI pada rumah sakit
mereka per Juni 2009.
Apakah penulis menggunakan metode yang tepat
untuk menjawab pertanyaan mereka?
Ya, metode yang digunakan adalah kohort
retrospektif

Apakah penelitian ini

valid?
Apakah subjek penelitian ini diambil dengan cara
yang tepat?
Ya, subjek penelitian dikumpulkan sesuai dengan
kriteria inklusi.
Apakah data yang dikumpulkan sesuai dengan
tujuan penelitian?
Ya, data yang dikumpulkan sesuai dengan tujuan
penelitian.
Apakah analisis data dilakukan cukup baik?
Ya, analisis data sudah cukup baik dengan
menyajikan perbandingan.

Apakah penelitian ini penting

(important)?
Penelitian ini berguna dalam mengevaluasi efek
penerapan protokol profilaksis heparin subkutan
untuk pasien TBI

Apakah penelitian ini

applicable?
Penelitian ini belum dapat diterapkan karena tidak
didapatkan kesimpulan penurunan angka kejadian
DVT/PE yang signifikan setelah implementasi
protokol profilaksis heparin.

Referensi
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.

8.

Dalen JE, Paraskos JA, Ockene IS, et al. Venous thromboembolism. Scope of
the problem. Chest 1986;89(suppl 5):370S3S.
Danish SF, Burnett MG, Stein SC. Prophylaxis for deep venous thrombosis in
patients with craniotomies: a review. Neurosurg Focus 2004;17:E2.
Hamilton MG, Hull RD, Pineo GF. Venous thromboembolism in neurosurgery
and neurology patients: a review. Neurosurgery 1994;34:28096.
Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic
surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9 th
ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines. Chest 2012;141(suppl):e227S77S.
Browd SR, Ragel BT, Gavs GE, et al. Prophylaxis for deep venous thrombosis
in neurosurgery: a review of the literature. Neurosurg Focus 2004;17:e1.
Patel NY, Hoyt DB, Nakaji P, et al. Traumatic brain injury: patterns of failure
of nonoperative management. J Trauma 2000;48:36775.
Norwood SH, McAuley CE, Berne JD, et al. Prospective evaluation of the
safety of enoxaparin prophylaxis for venous thromboembolism in patients
with intracranial hemorrhagic injuries. Arch Surg 2002;137:696702.
Pathak A, Dutta S, Marwaha N, et al. Change in tissue thromboplastin
content of brain following trauma. Neurol India 2005;53:17882.