Anda di halaman 1dari 63

PRESENTASI KASUS GERIATRI

Pembimbing:
Dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp. KJ
Disusun oleh:
Griselda Tanumas
406107064

Kepaniteraan Klinik Geriatri


Panti Werdha Kristen Hana
Periode 25 April 2011 S/D 28 Mei 2011
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Jakarta

IDENTITAS
Nama

: Yani Gunarti
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat : Jl. Haji Taip 52, Ciputat
Tempat/ tanggal lahir : Jakarta, 5 Maret 1947
Usia : 64 tahun
Suku Bangsa : Tionghoa
Agama : Kristen
Tingkat pendidikan terakhir
: Sarjana
Pekerjaan terakhir
: Ibu Rumah Tangga
Status marital sekarang : Menikah
Tanggal masuk PWK Hana : 8 September 2010
Unit
: Graha

RIWAYAT MEDIS
Autoanamnesa, 21 Mei 2011 unit Graha

PWK Hana
Keluhan Utama

: lemas yang semakin


memberat sejak tadi pagi

Keluhan tambahan

:-

RIWAYAT MEDIS
Riwayat Penyakit Sekarang :Oma merasa lemas sejak

bangun tidur di pagi hari dan semakin memberat


setelah melakukan aktivitas ringan seperti mandi,
makan, berjalan kaki dan mengikuti kegiatan di
gereja PWK Hana. Saat berjalan kaki di pagi hari, oma
mengaku nafasnya mulai terasa berat setelah diajak
berbicara oleh penghuni PWK Hana lainnya. Saat di
gereja, oma merasa pusing. Tadi pagi sebelum ke
gereja oma sudah sarapan dan sampai saat ini tidak
ada gangguan pada pencernaan dan nyeri pada
dada. Sebelumnya oma sudah sering mengalami hal
yang sama dan biasanya setelah beristirahat, oma
akan merasa segar kembali.

RIWAYAT MEDIS
Tekanan darah oma sehari-hari normal terkontrol

obat. Oma setiap hari mengkonsumsi amlodipine 5


mg 1 x tab pada pagi hari. HCT 25 mg 1 x tab
pada pagi hari. Ascardia 80 mg 1 x 1 tab pada pagi
hari. Oma mengaku malas berolahraga. Oma
menggemari olahraga renang tetapi karena di PWK
Hana tidak menyediakan fasilitas kolam renang jadi
oma tidak pernah berolahraga. Oma tidak
mengalami kesulitan untuk jatuh tertidur pada
malam hari. Oma setiap hari tidur sekitar pk. 20.00
WIB. Oma hanya bangun pada tengah malam untuk
BAK dan setelah itu oma melanjutkan tidurnya
kembali lalu terbangun pada pk. 05.00 WIB.

RIWAYAT MEDIS
Riwayat Makan dan Minum : Selama tinggal di PWK Hana,

oma makan 3x sehari, 2x snack pada pagi hari dan 2x


snack pada sore hari. Nafsu makan baik dan oma banyak
mengkonsumsi sayur-sayuran. Oma mengaku tidak suka
ngemil dan dalam sehari minum 2 L air. Semasa kecil,
oma mengikuti menu makan keluarga yang lebih banyak
mengkonsumsi daging dari pada sayur-sayuran karena
papi oma tidak suka makan sayur-sayuran dan tidak mau
makan kalau tidak ada daging dan papi suka sekali
makan udang dan cumi. Setelah menikah, karena
keluarga suami suka makan sayur-sayuran, oma lebih
banyak mengkonsumsi sayur-sayuran daripada
sebelumnya, walau tidak menyediakan menu sayursayuran setiap harinya karena oma malas memasak.

RIWAYAT MEDIS
Riwayat BAK : Lancar, kuning jernih, tidak

ada darah, tidak ada nyeri saat berkemih,


frekuensi 5 kali sehari.

Riwayat BAB : Semenjak tinggal di PWK

Hana, karena lebih banyak mengkonsumsi


sayur-sayuran, oma bisa BAB setiap hari
dengan lancar, konsistensi padat, kuning
coklat, tidak ada darah, tidak ada lendir,
frekuensi 1 kali sehari.

RIWAYAT MEDIS
Riwayat Penyakit Dahulu :
Oma mulai minum norvask 5 mg 1 x tab
sejak tahun 1980an karena tekanan darah
sistolik oma berkisar antara 140-150 mmHg,
tidak ada keluhan.
Oma pertama kali mengetahui menderita
asam urat dari medical check up tahun 1988,
saat itu tidak ada keluhan dan diterapi
dengan allopurinol 100 mg 2 x 1 tab pada
pagi dan malam hari.
Tahun 2000 oma didiagnosa menderita
kanker payudara kiri stadium III B dan
langsung menjalani operasi pengangkatan
payudara kiri dan kemoterapi.

RIWAYAT MEDIS
Tahun 2007 dari hasil CT Scan, oma ada batu

empedu dan telah diterapi dengan urdafalk


250 mg 2 x 1 caps
Tahun 2010 oma mendapat terapi simvastatin
10 mg karena profil lipid (kolesterol total dan
LDL) dalam batas tinggi.
Riwayat alergi makanan (ikan asin, kepiting
dan udang), alergi serbuk sari, anti rayap,
fogging, sinar matahari
Riwayat sinusitis
Riwayat asma, alergi obat, jantung, DM, tiroid,
ginjal, gastritis dan depresi disangkal

RIWAYAT MEDIS
Riwayat Penyakit dalam Keluarga :
Mami menderita DM tipe 2, meninggal tahun
2007 dalam usia 70 tahun.
Papi dan opa menderita hipertensi, stroke
dan meninggal karena angina pectoris dalam
usia 63 tahun.
Penyakit liver, ginjal, asma, alergi obat,
gastritis, gout dan depresi disangkal.

RIWAYAT MEDIS
Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak

dan remaja : Oma lahir secara normal pada tanggal 5


Maret 1947. Oma merupakan anak pertama dan cucu
pertama sehingga sangat disayang, diperhatikan dan
dijaga ketat. Menurut oma, meskipun papi sangat
protektif terhadap oma, tetapi hubungan oma dengan
kedua orang tua dan adik-adiknya dirasa cukup baik.
Masa kecil oma dirasa cukup bahagia, segala
kebutuhan oma dapat terpenuhi.
Riwayat masa dewasa :
Riwayat pendidikan : Oma menyelesaikan kuliahnya
di Fakultas Hukum Universitas Trisakti dan diwisuda
umur 26 tahun.

RIWAYAT MEDIS
Riwayat pekerjaan : Setelah diwisuda, oma langsung

menikah dan tidak bekerja. Sehari-hari oma hanya


mengurus rumah tangga.
Riwayat perkawinan : Setelah lulus tahun 1972, oma
berkenalan dengan opa dan berpacaran selama 1
tahun dan memutuskan untuk menikah tahun 1973 dan
dikaruniai seorang anak laki-laki pada tahun 1975 dan
seorang anak perempuan pada tahun 1984. Saat ini,
kedua anak oma telah berkeluarga dan tinggal di
Australia.
Riwayat Keluarga : Oma anak pertama dari 6
bersaudara. Adik pertama oma tinggal di Jerman dan
berprofesi sebagai dokter spesialis anestesi bersama
adik ke-3 oma. Adik ke-2, ke-4 dan ke-5 tinggal di
Jakarta dan semua adik oma dalam keadaan sehat.

RIWAYAT MEDIS
Riwayat kehidupan sosial : Oma mengaku tidak ada

kesulitan bersosialisasi dengan penghuni lain maupun


dengan pengurus dan pekerja di PWK Hana. Oma
merasa senang dan selalu aktif mengikuti semua
kegiatan di PWK Hana.
Riwayat agama : Semasa kecil oma mengikuti
kepercayaan Kong Hu Cu yang dianut oleh kedua orang
tua oma. Lalu setelah oma berumur 21 tahun, oma
baru mendapat izin dari papi untuk menganut agama
Kristen. Awal oma mengenal agama Kristen karena
omanya oma sering mengajak oma ke gereja dan oma
tertarik dan di sanalah oma bertemu dengan pria yang
sekarang menjadi suaminya. Semasa kuliah oma juga
aktif di GMKI (Gerakan Mahasiswa Kristen Indonesia).

RIWAYAT MEDIS
Situasi kehidupan sekarang : Oma tinggal di unit Graha

PWK Hana bersama suami. Rumah Oma yang bertempat


di jalan Zainul Arifin no. 17 A, oma jual dan hasilnya
dipergunakan untuk kebutuhan oma dan suami selama
tinggal di PWK Hana. Anak dan cucu oma semua tinggal
di Australia. Hubungan oma dan kedua putra-putri dan
cucunya baik. Anak oma sering mengirimkan
multivitamin dan menanyakan kabar oma dan suami.
Oma jarang bertemu anak, cucu dan adik-adik oma.
Persepsi Oma E tentang diri dan kehidupannya : Oma
merasa senang tinggal di PWK Hana bersama suami,
semua kebutuhan oma dapat terpenuhi. Selama ini yang
oma rasakan, oma selalu mampu menghadapi masalah
seberat apa pun karena berkat Tuhan yang luar biasa.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
LANJUTAN
PEMERIKSAAN UMUM

21 Mei 2011, pk. 10.00 WIB, unit Graha


PWK Hana
Keadaan umum : tampak lemas
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 130/90 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Pernafasan

:
Suhu tubuh
:
Berat badan :
Tinggi badan :

24 x/menit
36,20 C
81 kg
175 cm

PEMERIKSAAN UMUM
IMT = BB (kg) =

TB2(m)

81 = 26,45 kg/m2
(1,75)2

Klasifikasi berat badan lebih dan obesitas berdasarkan


IMT menurut criteria Asie Pasifik
Underweight : < 18,5
Normoweight : 18,5 22,9
Preobesitas
: 23 24,9
Obesitas grade I
: 25 29,9
Obesitas grade II : > 30

PEMERIKSAAN SISTEM
Kepala : bentuk dan ukuran normal, tidak teraba

benjolan, rambut hitam, banyak uban, distribusi merata,


tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan pada kulit
kepala.
Mata
: palpebra superior et inferior, dextra et sinistra
tidak tampak oedem/cekung. Konjungtiva anemis -/- ,
sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks
cahaya +/+.
Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-,
serumen -/-gangguan pendengaran -/-, nyeri tarik
aurikula -/-, nyeri tekan tragus -/-, KGB pre-infra-retro
aurikula tidak teraba.
Hidung : bentuk normal, septum nasi di tengah, mukosa
tidak hiperemis, sekret -/-, fungsi penciuman baik.

PEMERIKSAAN SISTEM
Mulut : bentuk simetris, perioral sianosis (-), lidah

kotor (-), letak uvula di tengah, faring tidak


hiperemis, tonsil T1/T1 tenang.
Leher : bentuk normal, trakea di tengah.
KGB : KGB retroauriculer, submandibula,
supraclavicula, cervical , inguinal tidak teraba
membesar.
Kulit : secara keseluruhan kulit normal, tidak
pucat, ikterus -, sianosis -, tidak tampak kelainan.
Kesimpulan : Pada pemeriksaan kepala,
mata, telinga, hidung, mulut, leher, KGB dan
kulit dalam keadaan normal.

PEMERIKSAAN SISTEM
THORAKS

Pulmo
Inspeksi
: simetris dalam diam dan
pergerakan nafas.
Palpasi : stem fremitus kanan-kiri, depanbelakang sama kuat.
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing
-/-.

Kesimpulan : Pulmo dalam batas


normal, tidak terdapat ronchi dan
wheezing.

PEMERIKSAAN SISTEM
Jantung
Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tampak di ICS V, 1 cm


lateral midclavicula line sinistra

Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm lateral

midclavicula line sinistra


Perkusi : redup
Batas atas jantung : ICS II parasternal line sinistra
Batas kiri jantung : ICS V, 1 cm lateral midclavicularis line

sinistra
Batas kanan jantung : ICS V sternal line dekstra
Batas bawah jantung
: Diafragma
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-).

Kesimpulan : Cor sedikit membesar, tidak


ditemukan kelainan lainnya.

PEMERIKSAAN SISTEM
ABDOMEN
Inspeksi : tampak datar
Auskultasi : bising usus (+) normal.
Perkusi : timpani
Palpasi

: supel, hepar, lien tidak teraba membesar

EKSTREMITAS : akral teraba hangat, pulsasi nadi

dan perfusi perifer baik, tidak terdapat oedem


pada keempat ekstremitas.
Kesimpulan : Abdomen dan ekstremitas tidak
ditemukan kelainan.

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos mentis
Rangsang meningeal
Kaku kuduk
Brudzinsky I
Brudzinsky II
Laseque : Kernig

:::-

:-

Peningkatan TIK

:-

Pupil : bulat, isokor, 3mm, refleks cahaya +/

+
Nn. Cranialis : baik

STATUS NEUROLOGIS
Motorik
Pergerakan

: normal
Kekuatan otot : tidak ada kelumpuhan
Eutrofi dan normotoni
Sensorik
: ekseroseptif dan propioseptif
baik
Sistem otonom
: baik
Fungsi Cerebellum & koordinasi : baik
Fungsi luhur
: baik

STATUS NEUROLOGIS
Refleks fisiologis
Biceps : +/+, normal
Triceps : +/+, normal
Patella : +/+, normal
Achilles : +/+, normal
Refleks patologis
Babinski : -/Chaddock : -/Gordon : -/-

Tanda regresi dan demensia : -

Kesan : tidak ada kelainan yang bermakna


pada pemeriksaan neurologik

STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
Penampilan : Seorang wanita berusia 64 tahun, tampak
sesuai usianya, berperawakan tinggi, besar, rambut
pendek, hitam, beruban, tersebar merata, tersisir rapi,
cara berpakaian rapi, bersih.
Perilaku dan aktifitas psikomotor : Oma cukup aktif
mengikuti kegiatan di PWK Hana dan bergaul dengan
penghuni lainnya.
Pembicaraan : Oma lancar berbahasa Indonesia. Jawaban
relevan dan koheren. Suara jelas, volume cukup dan
artikulasi baik.
Sikap terhadap pemeriksa : Oma bersikap kooperatif dan
aktif terhadap pemeriksa. Oma jujur, terus terang dan
bersahabat.

STATUS MENTAL
Keadaan Mood, Afektif dan Keserasian
Mood: eutimik
Afek : luas
Keserasian : serasi dengan isi pikiran
Sensorium dan kognisi
Kesadaran
: compos mentis
Orientasi : baik
Daya ingat: baik
Konsentrasi dan perhatian : baik
Kemampuan menulis dan membaca
: baik
Kemampuan visuospasial : baik
Pikiran abstrak : baik
Kemampuan menolong diri sendiri : baik

STATUS MENTAL
Gangguan Persepsi
Halusinasi auditorik : Halusinasi visual : Ilusi

: Depersonalisasi

Kontinuitas pikiran

Asosiasi longgar : Inkoherensi


: Verbigerasi
: Perseverasi

: -

Hendaya dalam bahasa

:Isi pikir

Gangguan Pikiran
Bentuk pikir
Produktivitas
Flight of idea : Ambivalensi : -

Fobia : Obsesi

: Kompulsi
: Ideas of referance
Ideas of influence
Waham
:-

:: -

:-

STATUS MENTAL
Pengendalian Impuls
Oma dapat mengendalikan emosinya.
Daya Nilai dan Tilikan
Baik
Taraf Dapat Dipercaya
Secara umum didapatkan kesan bahwa dalam
berbicara, Oma Y cukup dapat dipercaya.
Kesimpulan : status mental baik.

Short Portable Mental Status


Questioner (SPMSQ)
No Pertanyaan

Jawaban

.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Benar
Benar
Benar
Benar
Benar
Benar
Benar
Benar

Tanggal berapa hari ini ?


Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Kapan anda lahir ?
Di mana tempat anda lahir ?
Berapa umur anda ?
Berapa saudara yang anda miliki ?
Siapa nama teman di sebelah kamar

anda ?
9. Siapa nama kakak anda ?
10 Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ?
.

Benar
Benar

Short Portable Mental Status


Questioner (SPMSQ)
Total salah : 0

Interpretasi hasil

Salah 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh

Salah 4-5 : Kerusakan Intelektual ringan

Salah 6-8 : Kerusakan intelektual


sedang

Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

Geriatric Depression Scale (GDS)


1.

Pada dasarnya puaskah anda dengan kehidupan anda?

ya/tidak

2.

Apakah anda meninggalkan banyak kesenangan dan aktifitas anda?


ya/tidak

3.

Apakah anda merasa kehidupan anda hampa?

4.

Apakah anda sering bosan?

5.

Apakah anda bersemangat di sebagian besar waktu anda?


ya/tidak

6.

Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?
ya/tidak

7.

Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar waktu anda?


ya/tidak

8.

Apakah anda sering merasa tak berdaya?

9.

Apakah anda memilih tinggal di rumah?

10.

Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda
dibandingkan
dengan
kebanyakan
orang?
ya/tidak

11.

Apakah anda pikir sekarang adalah waktu yang indah untuk hidup
ya/tidak

12.

Apakah anda merasa kurang berharga?

13.

Apakah anda merasa penuh energi?

ya/tidak
ya/tidak

ya/tidak
ya/tidak

ya/tidak
ya/tidak

Geriatric Depression Scale


(GDS)
16. Apakah anda penuh pengharapan akan masa depan anda? ya/tidak
17. Apakah anda sering gelisah dan gugup? ya/tidak
18. Apakah anda kerap kali khawatir terhadap masa depan anda? ya/tidak
19. Apakah anda sering tawar hari dan merana ya/tidak
20. Apakah anda khawatir terhadap masa lalu? ya/tidak
21. Apakah anda menemukan bahwa hidup ini sangat menggairahkan?

ya/tidak
22. Apakah anda merasa berat memulai proyek baru? ya/tidak
23. Apakah anda merasa dalam keadaan penuh semangat? ya/tidak
24. Apakah anda kerap kali menjadi kesal pada hal-hal sepele? ya/tidak
25. Apakah anda kerap kali ingin menangis? ya/tidak
26. Apakah anda sulit berkonsentrasi? ya/tidak
27. Apakah anda menikmati tidur anda? ya/tidak
28. Apakah anda memilih menghindar dari perkumpulan sosial?ya/tidak
29. Apakah anda mudah untuk mengambil keputusan? ya/tidak
30. Apakah pikiran anda jernih? ya/tidak

Geriatric Depression Scale


(GDS)
Penilaian GDS versi Indonesia
Jawaban TIDAK untuk butir 1, 5, 7, 11, 13, 16, 21, 23, 27,
29, 30 mendapat skor 1
Jawaban YA untuk butir 1, 5, 7, 11, 13, 16, 21, 23, 27, 29,
30 mendapat skor 0
Butir-butir pertanyaan lainnya bila dijawab YA mendapat
skor 1 dan bila TIDAK mendapat skor 0
Total score: 4
Skor < 5 : tidak depresi
Skor 5-9
: kemungkinan besar depresi
Skor > 10 : depresi
Catatan: jawaban pasien adalah yang dicetak tebal dan
digarisbawahi.

Pemeriksaan Status Mental Mini


(MMSE)
Ite
Nilai
Tes
m
Max
ORIENTASI
Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal),
1
5
(hari) apa?
Kita berada di mana? (negara), (propinsi),
2
5
(kota), (rumah sakit), (lantai/kamar).
REGISTRASI
Sebutkan tiga buah nama benda (mobil, lemari,
kursi) tiap benda 1 detik, pasien disuruh
3
3
mengulangi nama benda tersebut dengan benar
dan catat jumlah pengulangan.
ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7, nilai 1 untuk setiap
jawaban yang benar, hentikan setelah 5
4
jawaban. Atau disuruh mengeja kata WAHYU
5
(nilai diberikan pada huruf sebelum kesalahan :
misalnya UYAHW = 2 nilai)
Pasien disuruh mengingat kembali 3 nama
5
3
diatas.

Nilai

5
5

Pemeriksaan Status Mental Mini


(MMSE)
Ite
Nilai
Tes
m
Max
BAHASA
Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang
6
2
ditunjukan (pensil, buku)
Pasien disuruh mengulang kata-kata : namun,
7
1
tanpa, bila.
Pasien disuruh melakukan perintah : ambil
8
kertas ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi
3
dua dan letakkan dilantai.
Pasien disuruh membaca dan melakukan
9
1
perintah : pejamkan mata anda.
10
Pasien disuruh menulis dengan spontan.
1
Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini
:
11
1

JUMLAH

30

Nilai

2
1
3
1
1

30

Pemeriksaan Status Mental Mini


(MMSE)
SKOR :
Nilai 24-30 normal
Nilai 17-23 probable gangguan kognitif
Nilai 0-16 definite gangguan kognitif
Penderita dengan skor kurang dari 24
dapat dianggap terjadi gangguan kognitif.
Dalam hal ini dibutuhkan pemeriksaan
yang lebih rinci.

INDEKS ADL BARTHEL


FUNGSI
MENGONTROL BAB

MENGONTROL BAK

MEMBERSIHKAN
DIRI (LAP MUKA,
SISIR RAMBUT,
SIKAT GIGI)
TOILETTING

NILAI
0

KETERANGAN
Incontinence

Kadang incontinence

2
0

Continence teratur
Incontinence

Kadang incontinence

2
0

Continence teratur
Butuh pertolongan orang
lain

Mandiri
0

Tergantung orang lain

Perlu pertolongan pada


beberapa aktivitas

Mandiri

INDEKS ADL BARTHEL


MAKAN

Tidak mampu

Butuh pertolongan orang


lain

2
3
BERPINDAH TEMPAT
DARI KURSI KE
TEMPAT TIDUR

0
1
2
3

MOBILISASI /
BERJALAN

0
1
2
3

Bantuan minimal 2 orang


Mandiri
Tidak mampu
Butuh pertolongan orang
lain
Bantuan minimal 2 orang
Mandiri
Tidak mampu
Bisa berjalan dengan kursi
roda
Berjalan dengan bantuan
orang
Mandiri

INDEKS ADL BARTHEL


BERPAKAIAN

0
1
2

NAIK TURUN TANGGA

MANDI

Sebagian dibantu

Mandiri
Tidak mampu

Butuh pertolongan

2
0

Mandiri
Tergantung pertolongan
orang

1
TOTAL NILAI

Tergantung pertolongan
orang

Mandiri
21

INDEKS ADL BARTHEL


Nilai ADL
> 20
: Mandiri
1 19 : ketergantungan ringan
9 11 : ketergantungan sedang
5 8 : ketergantungan berat
0 4
: ketergantungan total

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium pada

15 Mei 2010 adalah sebagai berikut :


Jenis Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin

Hasil

Satuan

Nilai Normal

13.5

g/dl

12-16

43

37-47

Jumlah Leukosit
Jumlah Trombosit
Jumlah Eritrosit
MCV
MCH

6.1
262
4.8
90
28

ribu/ul
ribu/ul
juta/ul
fl
Pg

4.8-10.8
150-450
4.5-6
79-99
27-31

MCHC

31

33-37

Jumlah
Hematokrit

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

SGOT

29

U/l

< 37

SGPT

15

U/l

< 42

Ureum

23

mg/dl

10-50

Creatinine

1.2

mg/dl

0.6-1.4

6.1

mg/dl

2.4-5.7

Trigliserida

138

mg/dl

< 150

Kolesterol total

205

mg/dl

< 200

Kolesterol HDL

44

mg/dl

35-55

Kolesterol LDL

133

mg/dl

< 130

Kimia Darah
Fungsi Hati
SGOT-SGPT

Fungsi Ginjal

Lain-lain
Asam Urat
Lipid

Jenis
Pemeriksaan
Karbohidrat
Glukosa
puasa
Glukosa 2JPP
Urine
Warna
Berat Jenis
pH
Protein
Reduksi
Bilirubin
Sedimen
Leukosit
Eritrosit
Epitel
Bakteri

Hasil

Satuan

Nilai Normal

87

mg/dl

70-110

132

mg/dl

< 140

Kuning
1025
6
2-3
1-2
+
-

1003-1030
4.5-8
LPB
LPB

<3
<2
+
-

Jenis
Pemeriksaan
Jamur

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Kristal

Silinder

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium pada

14 Juli 2010 adalah sebagai berikut :


Jenis
Hasil
Pemeriksaan
Hematologi
Hitung Jenis Leukosit
Basofil
1.19
Eosinofil
3.38
Neutrofil
74.5
Limfosit
10

Monosit
Laju
Endap
Darah

10.9
33

Satuan

Nilai Normal

%
%
%
%

0-1
1-4
36-66
20-40

%
mm/jam

4-8
< 20

Jenis
Hasil
Pemeriksaan
Imunologi
Hepatitis Marker
HBsAg
Negative
Anti HCV Ig G Non reactive

Satuan

Nilai Normal

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hasil pemeriksaan radiologi pada 14 Juli

2010 adalah sebagai berikut :


Paska mastektomi kri, iga-iga normal.
Sinus, diaphragm, cor : normal. Elongatio aorta.
Pulmo : hili normal. Tidak tampak infiltrate

dalam parenkim.
Kesan : paru, jantung normal.
Hasil pemeriksaan EKG pada 14 Juli 2010

adalah sebagai berikut :


Gangguan elektrolit dan iskemia

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium pada

1 Oktober 2010 adalah sebagai berikut


: Jenis
Hasil
Satuan
Nilai Normal
Pemeriksaan
Kimia Darah
Karbohidrat
Glukosa
Puasa
Kolesterol
total
LDL direct
HDL direct
Trigliserida

108

mg/dl

70-110

144

mg/dl

< 200

77
48
137

mg/dl
mg/dl
mg/dl

< 100
> 40
< 150

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium pada

28 Desember 2010 adalah sebagai


berikut
:
Jenis
Hasil
Satuan
Nilai Normal
Pemeriksaan
Kimia Darah
HbA1c
Kolesterol
total
LDL direct
HDL direct
Trigliserida
Asam urat

6.7
219

%
mg/dl

< 6.5
< 200

135
50
184
6.2

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

< 100
> 40
< 150
< 5.7

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium pada

24 Maret 2011 adalah sebagai


berikut
:
Jenis
Hasil
Satuan
Nilai Normal
Pemeriksaan
Kimia Darah
Kolesterol
total
LDL direct
HDL direct
Trigliserida
Asam urat

149

mg/dl

< 200

81
57
104
4.7

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

< 100
> 40
< 150
< 5.7

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium pada

27 April 2011 adalah sebagai berikut :


Jenis
Pemeriksaan
Kimia Darah
GOT
GPT
HbA1c

Hasil

Satuan

Nilai Normal

22
13
6.2

U/l
U/l
%

<27
<34
<6.5

RESUME
Telah diperiksa seorang wanita berusia 64 tahun dengan keluhan lemas yang semakin

memberat sejak tadi pagi. Oma merasa lemas sejak bangun tidur di pagi hari dan
semakin memberat setelah melakukan aktivitas ringan seperti mandi, makan, berjalan
kaki dan mengikuti kegiatan di gereja PWK Hana. Saat berjalan kaki di pagi hari, oma
mengaku nafasnya mulai terasa berat setelah diajak berbicara oleh penghuni PWK Hana
lainnya. Saat di gereja, oma merasa pusing. Tadi pagi sebelum ke gereja oma sudah
sarapan dan sampai saat ini tidak ada gangguan pada pencernaan dan nyeri pada dada.
Sebelumnya oma sudah sering mengalami hal yang sama dan biasanya setelah
beristirahat, oma akan merasa segar kembali. Tekanan darah sehari-hari normal
terkontrol obat amlodipine 5 mg 1 x tab pada pagi hari dan HCT 25 mg 1 x tab pada
pagi hari. Ascardia 80 mg 1 x 1 tab pada pagi hari. Pasien jarang berolahraga dan tidak
ada kesulitan untuk jatuh tertidur pada malam hari. Tahun 1988 pertama kali mengetahui
menderita asam urat, tidak ada keluhan dan diterapi dengan allopurinol 100 mg 2 x 1tab
pada pagi dan malam hari. Tahun 2000 didiagnosa menderita kanker payudara kiri
stadium III B dan langsung menjalani operasi pengangkatan payudara kiri dan
kemoterapi. Tahun 2000 oma didiagnosa fatty liver dan dan telah diterapi dengan
urdafalk 250 mg 2 x 1 caps. Tahun 2007 dari hasil CT Scan, oma ada batu empedu dan
telah diterapi dengan urdafalk 250 mg 2 x 1 caps. Tahun 2010 mendapat terapi
simvastatin 10 mg karena profil lipid (kolesterol total dan LDL) dalam batas tinggi.
Riwayat alergi makanan (ikan asin, kepiting dan udang), alergi serbuk sari, anti rayap,
fogging, sinar matahari dan sinusitis. Mami menderita DM tipe 2 dan meninggal tahun
2007 dalam usia 70 tahun. Papi dan opa menderita hipertensi, stroke dan meninggal
karena angina pectoris dalam usia 63 tahun.

RESUME
Dari pemeriksaan fisik didapatkan:
Keadaan umum : tampak lemas
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 130/90 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Pernafasan

: 24 x/menit
Suhu tubuh
: 36,20 C
IMT = BB (kg) =
81 = 26,45 kg/m2
TB2(m)
(1,75)2

RESUME
Pemeriksaan kepala, mata, telinga, hidung, mulut, leher, KGB, kulit, pulmo,

jantung sedikit membesar, abdomen, ekstremitas dan status neurologis


dalam batas normal
Dari pemeriksaan status mental tidak ditemukan gangguan bermakna.

Pemeriksaan short portable mental status questioner (SPMSQ) didapatkan


fungsi intelektual utuh. Pemeriksaan geriatric depression scale (GDS)
didapatkan pasien tidak depresi. Pemeriksaan mini mental status
examination (MMSE) didapatkan hasil normal, tidak ditemukan gangguan
kognitif. Pemeriksaan indeks activity of daily living (ADL) Barthel didapatkan
hasil mandiri dalam melakukan aktivitas sehari-hari, tidak terdapat
ketergantungan kepada orang lain.
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan:
Hasil pemeriksaan laboratorium pada 15 Mei 2010 : MCHC 31%, asam urat 6.1

mg/dl, kolesterol total 205 mg/dl, LDL 133 mg/dl, lainnya dalam batas normal
Hasil pemeriksaan laboratorium pada 14 Juli 2010 : Basofil 1.19%, Eosinofil 3.38%,
Neutrofil 74.5%, Limfosit 10%, Monosit 10.9%, LED 33 mm/jam, HBsAg (-), Anti HCV
Ig G non reaktif.
Hasil pemeriksaan radiologi pada 14 Juli 2010 : paru, jantung normal
Hasil pemeriksaan EKG pada 14 Juli 2010 : gangguan elektrolit dan iskemia

RESUME
Hasil pemeriksaan laboratorium pada 1 Oktober

2010 : glukosa puasa, kolesterol total, LDL direk,


HDL direk dan trigliserida dalam batas normal
Hasil pemeriksaan laboratorium pada 28
Desember 2010 : HbA1c 6.7%, kolesterol total
219 mg/dl, LDL direk 135 mg/dl, HDL direk 50
mg/dl, trigliserida184 mg/dl, Asam urat 6.2 mg/dl
Hasil pemeriksaan laboratorium pada 24 Maret
2011 : kolesterol total, LDL direk, HDL direk,
trigliserida, dan asam urat dalam batas normal
Hasil pemeriksaan laboratorium pada 27 April
2011 : GOT 22 u/l, GPT 13, HbA1c 6.2%

DIAGNOSA
Diagnosa kerja :
Hipertensi grade 1 (terkontrol)
Obesitas grade 1
Suspect CHF

PENATALAKSANAAN
Rencana diagnostic:
Foto thoraks
EKG, ECHO
Pemeriksaan laboratorium hematologi lengkap dan

fungsi ginjal
Konsul dokter spesialis jantung
Hipertensi grade 1 (terkontrol)
Terapi farmakologis : HCT 25 mg 1 x tab (pagi)
Terapi non farmakologis: Modifikasi gaya hidup
Berat badan optimal (BMI 18.5-24.9 kg/m 2)
Asupan garam < 6 g/hari untuk natrium klorida atau 2.4

g/hari untuk natrium

PENATALAKSANAAN
Olahraga aerobic regular sedikitnya 30

menit/hari, setiap hari


Hindari mengkonsumsi alcohol
Diet kaya buah dan sayur
Asupan diet > 3.500 mg kalium
Control tekanan darah optimal
Manajemen lipid dan glukosa puasa

PENATALAKSANAAN
Obesitas grade 1
Terapi non farmakologis :
Diet
Asupan

energi dikurangi 500-1000 kkal/hari


dari kebutuhan normal
Protein 1-1,5 g/kgBB/hari atau 15-20%
energi total
Lemak 20-25% dari energi total
KH 55-65% energi total
Vitamin dan mineral sesuai kebutuhan
Cairan 8-10 gelas/hari

PENATALAKSANAAN
Aktifitas fisik
Pasien

dapat memulai aktivitas fisik


dengan berjalan selama 30 menit
dengan jangka waktu 3x seminggu
dan dapat ditingkatkan
intensitasnya selama 45 menit
dengan jangka waktu 5x seminggu
sehingga pengeluaran energi
tambahan sebanyak 100 200
kalori per hari dapat dicapai.

PENATALAKSANAAN
Terapi perilaku
Pengawasan mandiri terhadap kebiasaan
makan dan aktivitas fisik
Manajemen stress dan pemecahan
masalah
Dukungan sosial

PROGNOSA
Hipertensi grade 1 (terkontrol)
Ad vitam
: ad bonam
Ad fungtionam
: ad bonam
Ad sanationam
: ad bonam
Obesitas grade 1
Ad vitam
: ad bonam
Ad fungtionam: ad bonam
Ad sanationam

: ad bonam

Terima Kasih