Anda di halaman 1dari 27

Night-Shift Report

RS. Tebet
3 Januari 2016

Agnes Meyta Arpinda Tampubolon


Sylvia Ingrid

IDENTITAS

Nama: Ny. Nurcaya Bay


Usia: 67 tahun
Agama: Islam
Pendidikan: SMP
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Status: Menikah

Masuk RS Tanggal: Rabu, 29 Juli 2015


Keluhan Utama: BAB berwarna hitam

ANAMNESIS
Pasien datang dengan keluhan BAB warna hitam 2 hari
SMRS, bergumpal seperti darah dan muntah berwarna
cokelat tua seperti teh kurang lebih 1 gelas aqua 1x,
lemas (+). Pasien juga merasakan nyeri di perutnya.
Pasien mengaku baru pertama kali mengalami hal ini.
Pasien juga mengalami nyeri di ulu hati sejak kurang
lebih 3 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh mual
(+) , sesak (-) , batuk (-). Pasien memilki riwayat sakit
di kedua lututnya dan sendi di jari jari tangan sejak 5
tahun yang lalu hingga saat ini dan telah diberikan obat
meloxicam. Pasien mengkonsumsi obat meloxicam
sejak kurang lebih 1 tahun terakhir 2x1 tablet (7,5mg).
Pasien juga memiliki jamu-jamuan untuk mengurangi
rasa sakitnya kurang lebih 5 bulan terakhir.

Riwayat Penyakit Dahulu


(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Cacar
Cacar Air
Difteri
Batuk Rejan
Campak
Influenza
Tonsilitis
Khorea
Pneumonia
Pleuritis
Tuberkulosis

(-) Malaria
(-) Disentri
(-) Hepatitis
(-) Tifus Abdominalis
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Hipertensi
(-) Ulkus Ventrikuli
(-) Ulkus Duodeni
(-) Gatritis
(-) Batu Empedu
(+) Osteroarthritis
(sejak 2010)

(-) Hernia
(-) Penyakit Prostat
(-) Wasir
(-) Diabetes
(-) Alergi
(-) Tumor
(-) Penyakit
Pembuluh
(-) Perdarahan Otak
(-) Psikosis
(-) Neurosis
(-) Kecelakaan
(-) Lain-lain

RPK
Riwayat DM (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat kanker (-)

RIWAYAT KEBIASAAN
PRIBADI
Riwayat merokok disangkal
Riwayat minuman beralkohol disangkal
Pasien tidak suka berolahraga

(-) Bisul
(-) Ikterus

(-) Rambut

Anamnesis Sistem
Leher

(-) Keringatan

(-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma
(-) Sinkop

(-) Benjolan
(-) Nyeri

Tenggorokan
(-) Nyeri kepala

(-) Nyeri menelan

Mulut

(-) Kepala melayang (-) Perubahan suara

(-) Gusi berdarah

Mata
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Ikterik
Telinga
(-) Nyeri

(-) Radang
(-) Ggn penglihatan
(-) Ketajaman
penglihatan
(-) Tinitus

Dada: Jantung/Paru
(-) Nyeri dada
(-) Berdebar

(-) Sesak napas

(-) Serangan asma

(-) Batuk darah

(-) Batuk berdahak

(-) Sekret

(-) Ggn pendengaran Abdomen: Lambung/usus


(-) Kehilangan pendengaran
(-) Rasa kembung
(+) Nyeri perut
Hidung
(-) Mual
(-) Perut membesar
(-) Trauma

(-) Ggn penciuman

(-) Muntah

(-) Nyeri

(-) Epistaksis

(+) Muntah darah

(-) Konstipasi

(-) Sukar menelan

(-) Tinja darah

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Gejala penyumbatan

(-) Wasir

(-) Tinja warna dempul (-) Benjolan

Anamnesis Sistem
Saluran kemih

Saraf dan otot

(-) Disuria
(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria
(-) Hematuria
(-) Kencing batu
menetes

(-) Anuria
(-) Retensi urine
(-) Kencing

(-) Ngompol (tdk disadari) (-) Peny.


Prostat
(-) Nanah

(-) Anestesi

(-) Sukar mengingat

(-) Paresthesia

(-) Ataksia

(-) Otot lemah kiri(-) Hiperestesia


(-) Tidak sadar

(-) Pingsan

(-) Kejang

(-) Kedutan (tic)

(-) Afasia

(-) Vertigo

(-) Amnesia (-) Disartria

Ekstremitas

(-) Luka
(-) nanah
(+) Nyeri sendi (-) Atropi
(-) Bengkak

(+) Deformitas
(-) Sianosis
(-) gatal

PEMERIKSAAN JASMANI

TB : 165 cm
BB: 50 kg
IMT: 18,3 Kurang
Kesadaran: Composmentis
TD: 130/80 mmHg
Denyut nadi: 65 x / menit, Irreguller reguller
Frekuensi nafas: 22 x / menit
Suhu: 36, 7 oC

PEMERIKSAAN JASMANI
Aspek kejiwaan: wajar
Kulit: sawo matang
Kepala: normosefali, pertumbuhan rambut merata,
tidak mudah dicabut, sebagian besar beruban
Mata: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+,
pupil isokor, refleks cahaya +/+
Mulut: sianosis sentral (-), mukosa faring tidak
hiperemis, gigi tidak ada yang ompong, karies (-)
KGB: tidak ada pembesaran
JVP: 5 - 2 cm H2O

PEMERIKSAAN JASMANI

Thoraks (depan):
I: bentuk dada barrel chest, ginekomastia (-), spider nevi (-),
pergerakan simetris
P: VF simetris paru kanan dan kiri
P: batas paru-hepar di garis midclavicula kanan intercostal ke-5,
peranjakan 2 jari, batas paru-lambung di garis axilaris anterior
kiri intercostal ke-7
A: BND Vesikuler , Rales -/-, wheezing -/Jantung:
I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis teraba di garis midclavicula kiri intercostal ke-5
P: batas jantung kanan di garis sternalis kana intercostal ke-4,
batas jatung kiri di garis midclavicula kiri intecostal ke-4
A: BJ I dan II irreguler, split S1 di katup trikuspid dan mitral
gallop (-), murmur (-)

Thoraks (belakang)
I: pergerakan simetris
P: VF simetris paru kanan dan kiri
P: pekak di paru kanan, setinggi T - 10, batas paru kiri setinggi
T-10
A: BND Vesikuler, rales -/- , wheezing -/-

PEMERIKSAAN JASMANI
Abdomen
I: perut tampak datar, caput medusae (-), umbilikus tidak
menonjol, kulit tampak keriput dan kering, tampak bercak
kemerahan ukuran 2cm , tepi aktif , skuama (+)
A: BU (+), normal bowel sound
P: supel, defense muskular (-), nyeri tekan (+) diregio umbilikus
dan episgastrium, hepar teraba 2 jari dan limpa tidak teraba,
ballotement -/-, CVA -/ P: pekak sisi (-), pekak alih (-), nyeri ketok (+) di regio
epigastrium dan umbilikus

Ekstremitas Atas:
Sianosis perifer -/ Clubbing finger -/ Palmar eritema -/ Pitting edema -/ Motorik 5555 5555

Ekstremitas Bawah:

Deep Tendon Reflex: Biseps ++/++, Triseps ++/++


Sianosis perifer -/ Hoffman-Tromer Reflex: -/ Kuku
menebal -/ Atrofi
+/+
Kulit
kering
+/+
Tonuspada
Rambut
+/+ kaki dan tungkai -/ Pitting edema -/ Atrofi +/+
Tonus +/+

ASSESMENT

Hematemesis melena
Anemia mikrositik hipokrom
Osteoarthritis genu bilateral
Hipoalbuminemia
Hiperurisemia
Tinea Corporis
Hipokalemia ringan
AKI

PEMERIKSAAN ANJURAN

DPL
UL
SGPT, SGOT
Elektrolit
Asam urat
Amilase lipase
Protein total
GDS
ASTO
RF

Hematologi

21/12/15

Nilai Normal

Hb

4.2

12 16 g/dL

Eritrosit

2.43

4,4-5,9 juta/uL

Leukosit

9.7

3800-11000/mm3

LED

37

0-15 mm/jam

Basofil

0-1%

Eosinofil

2-4%

Batang

3-6%

Segmen

82

50-70%

Limfosit

10

25-40%

Monosit

2-8%

Hematokrit

14.6

40-52%

Trombosit

228

150-440 ribu/mm3

MCV

60,1

80-100/fL

MCH

17,3

25-34/pg

MCHV

28.8

32-36/dL

Urine

21/12/2015

Nilai Normal

Warna

Kuning

Kuning

Kejernihan

Jernih

Jernih

pH

4,5-8,0

Berat Jenis

1,005

1,005-1,025

Protein

Negatif

Reduksi

Negatif

Bilirubin

Negatif

Urobilinogen

0,2

<0,2 UE

Keton

Negatif

Blood

trace

Negatif

Mikroskopis Urine

21/12/2015

Nilai Normal

Leukosit

4-6/LPB

0-5/lpb

Eritrosit

2-3/LPB

0-3/lpb

Silinder

Epitel

4-6/LPB

0-15/lpk

Bakteri

Negatif

Kristal

Negatif

Trichomonas

Negatif

Jamur

Negatif

Hemostase

Waktu perdarahan

21-12-2015

Nilai Normal / Kontrol

1,3

1-3 menit

Waktu pembekuan

9.16

6-12 menit

Protrombin Time

14.6

Kontrol 14

1.2

INR

Elektrolit

21/12/2015

Nilai Normal

Natrium

138.8

135-145 mmol/L

Kalium

3.48

3,5-5,0 mmol/L

Fungsi Ginjal

21/12/2015

Nilai Normal

BUN

53.27

6 -24 mg/dL

Kreatinin

1,72

0,5 1,2 mg/dL

Kimia Klinik

21/12/2015

25/12/2015

Nilai Normal

GDS

87

<200 mg/dL

SGOT

17

9 49 U/L

SGPT

13 49 U/L

amilase

72.75

<95 mg/dL

lipase

51.15

<60 mg/dL

Asam urat

9.29

Protein
Total

5,3

Albumin

2,98

8.25

3,4 6.0 mg/dL


6,6 8,7 g/dL

2.99

3,5 5,5 g/dL

Hematologi

22/12/2015

25/12/15

Serum iron

< 15 dari nilai normal

50-170

TIBC

353

274-385

Retikulosit

1,37%

Imunoserologi

21/12/2015

Nilai Normal

ASTO

400

<200

Rheumatoid
factor

4,0

<8

Faeces

21/12/2015

Nilai Normal

0,5-1,5

Nilai Normal

Tranferin

positif

Negatif

Hemoglobin

positif

negatif

FOTO TORAKS (21/12/2015)

Bentuk Normal, CTR


53%-54%
Hiperinflasi kedua paru
Penebalan dinding
bronchus parahilar
kanan-kiri
Kesan : Cardiomegali
ringan

TREATMENT

O2 Nasal Kanul 4 lpm


Diet: diet cair entramix 6x250/hari
TC 3000 /hari
Minum 500/hari
IVFD : 1 Triofusin E 1000 s/i 1 aminofel s/i Nacl 1 amp tramal dalam 24 jam
Transfusi PRC (10-4.2) x 50 x 3 = 870 CC
MM/
Panvel 2x40mg
Inpepsa 4x 2C
Ceftriaxon 1x2gr
Ondansentron 3 x 4mg

TERIMA KASIH