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AUGE-GES

Un instrumento para el logro de los


Objetivos Sanitarios Nacionales.
E.U. Fernanda Veliz Ardiles
Docente INACAP Primavera
2016

Aprendizajes esperados:
Utiliza definiciones y conceptos bsicos
en derecho sanitario como: justicia penal,
civil, cdigo sanitario y de negligencia

Criterios de Evaluacin:
Identifica las principales leyes de la
reforma de salud del ao 2005, como:
Garantas Explicitas de Salud (GES) y las
principales patologas incluidas.

El Plan AUGE (GES) es un instrumento


para promover la equidad y
materializar los objetivos sanitarios y
de proteccin social en salud para
todos los chilenos
y chilenas

Total de casos AUGE


Julio 2005 - Junio 2015

Patologas AUGE ms
utilizadas

El Plan AUGE (GES) otorgar


prioridad a las acciones que
fomenten y promuevan la salud de
las personas y todas aquellas
intervenciones necesarias para
resolver los principales problemas
sanitarios que afectan a la
poblacin, utilizando a la Atencin
Primaria como su estrategia
principal.

El Plan AUGE (GES) es un


instrumento
sanitario
que traduce los Objetivos
Sanitarios Nacionales en metas
pblicas y exigibles tanto para
los agentes estatales,
municipales como privados.

El Rgimen General de Garantas en


Salud, es un instrumento de
regulacin sanitaria que forma
parte integrante del Rgimen de
Prestaciones de Salud a que se
refiere el artculo 4 de la ley
N18.469, elaborado de acuerdo al
Plan Nacional de Salud y a los
recursos de que disponga el pas.

Garantas del AUGE


El AUGE establece para cada problema de
salud garantas explcitas, que constituyen
derechos para los asegurados:

Requisitos para acceder


a las Garantas

ENTRADA EN VIGENCIA DE
LA GARANTIA DE CALIDAD

Garanta de Calidad
Fechas de Inicio

Quines pueden
acceder?

La ley otorga el derecho de acceso al


AUGE-GES a toda persona beneficiaria
del Fonasa o de una Isapre que:
Presente una enfermedad
que est incluida entre los
80 problemas de salud o
patologas AUGE-GES.

Cumpla las condiciones especiales


de edad, estado de salud u otras
definidas para cada uno de los
problemas de salud.
Si se atiende en la red de
prestadores determinada por el
Fonasa o la Isapre, las
prestaciones deben estar
debidamente prescritas por un
profesional de la salud de dicha
red y garantizadas dentro de un
determinado problema de salud.

Importante
Consulte a su mdico si su
enfermedad es una de las 80 patologas
AUGE-GES.
Notificacin AUGE-GES: El Formulario
de Constancia de Informacin al
Paciente GES es el mecanismo oficial
definido por la Superintendencia de
Salud para que los hospitales, clnicas,
centros mdicos y dems prestadores
de salud informen a los afiliados a
isapres o a Fonasa, la confirmacin
diagnstica de una patologa incluida en
las Garantas Explcitas en Salud (GES).

Cmo atenderse por el


Fonasa?
Las personas beneficiarias del Fonasa deben
atenderse en los establecimientos de la red
asistencial pblica, siendo en general el
Consultorio de atencin primaria donde estn
inscritos, la puerta de entrada al AUGE-GES.

Cmo atenderse por el


Fonasa?

En el caso del Fonasa, la Red


AUGE-GES est conformada
principalmente por
establecimiento de salud
pblica, Centros de Atencin
Primaria (Consultorios,
CESFAM), Atencin
Secundaria (CRS-CDT) y
Hospitales.

Importante
Segn el problema de salud que
tenga, ser ingresado a un centro
asistencial determinado que usted
puede aceptar o rechazar. Si decide
rechazarlo y atenderse en un lugar
distinto a la Red AUGE-GES del
Fonasa, perder las garantas,
operando para estos efectos la
cobertura de Libre Eleccin.
http://www.supersalud.gob.cl/difusion/572/w3-article4879.html

Cmo atenderse por la


Isapre?
Las personas afiliadas a Isapres que le
diagnostiquen un problema AUGE-GES,
deben dirigirse a una sucursal de su Isapre,
con la notificacin de su mdico, que
padece una patologa garantizada,
completar el formulario respectivo.

Cmo atenderse por la


Isapre?
La ISAPRE le designar un prestador
que se encuentre dentro de su Red
de prestadores establecida para
este efecto.
El prestador de la red
verificar o descartar el
diagnstico y la ISAPRE lo
derivar al establecimiento
de la Red que proporcionar
el tratamiento.

Importante
Segn el problema de salud que
tenga, ser ingresado a un centro
asistencial determinado que usted
puede aceptar o rechazar. Si decide
rechazarlo y atenderse en un lugar
distinto a la Red AUGE-GES de su
Isapre, perder las garantas y
operar para estos efectos la
cobertura de su Plan Complementario
de Salud.

Qu hacer en caso de
Urgencia Vital?
Toda persona que sufra
una emergencia con
riesgo de vida asociada
a unapatologa
AUGE-GES, como por
ejemplo un ataque al
corazn, debe dirigirse
de inmediato al Servicio
de Urgencia del
establecimiento de
salud ms cercano.

Qu hacer en caso de
Si el establecimiento
al queVital?
Urgencia

ingresa no pertenece a su Red, los


costos de atencin no sern
cubiertos por el AUGE-GES, para
que esto no ocurra, se debe dar
aviso de inmediato al Fonasa o la
Isapre y pedir que se realice el
traslado donde corresponda. El
traslado slo se puede realizar
una vez que el paciente est
estabilizado clnicamente,
condicin que debe ser
determinada por el mdico
tratante.

Importante
Si el paciente desea continuar en ese
recinto, una vez estabilizado, el costo
de la atencin deber ser cubierto
por la modalidad de libre eleccin si
es del Fonasa o por el plan
complementario si est afiliado a una
Isapre.

Nuevas enfermedades
incluidas a partir del 1
de julio 2013

MEJORAS EN 56 DE
LAS 69
ENFERMEDADES AUGE
VIGENTES

Ante un retraso en la atencin AUGE GES haz efectivo de inmediato tu


reclamo!
El paciente afectado por una enfermedad Auge, no
debe esperar ms all del perodo establecido por
Ley para recibir la atencin correspondiente y ante
la ausencia o falta de este beneficio, de inmediato
tiene que presentar un reclamo escrito, el cual
deber ser resuelto en slo das, con la
designacin de otro prestador (o establecimiento
de salud) que s cumpla con la Garanta exigida
por la ley.

Copago GES
Es el monto obligatorio, conocido y fijo que le
corresponde pagar al (a la) beneficiario (a)
por las atenciones de salud de las patologas
que se encuentran incorporadas en el plan
AUGE o GES.

Tabla de calculo del


copago
Copago Mximo
TRAMO DE
INGRESO

En 12 meses o deducible Anual


1 Problema AUGE

Tramo A, B, 60 aos y
ms, PRAIS.
Tramo C
Dependiente
Tramo D
Dependiente
Tramo C
Independiente
Tramo D
Independiente

$0

2 o ms Problemas
AUGE (en grupo
familiar).
$0

10% Hasta un tope de


21 cotizaciones
20% Hasta un tope de
29 cotizaciones
10% Hasta un tope de
1,47 sueldos
promedio
20% Hasta un tope de
2 sueldos promedio

10% Hasta un tope de


31 cotizaciones
20% Hasta un tope de
43 cotizaciones
10% Hasta un tope de
2,16 sueldos
promedio
20% Hasta un tope de
2 sueldos promedio

Trabajador dependiente
Ingreso $300.000 = Tramo D
2 Problemas de salud:
DMT1 y Cataratas
Calculo del Deducible o
Tope 1 (300.000 x 7%)
= $21.000
2 (21.000 x 43) =
903.000

Por lo tanto, pagar el


20% de las
prestaciones hasta un
tope de $903.000 en

Garantas Explcitas en
Salud (AUGE o GES)
Es el derecho que otorga la ley a todos los
afiliados al Fonasa y a las isapres y sus
respectivas cargas, para ser atendidos en
condiciones especiales que garantizan su
acceso, oportunidad, (tiempos mximos de
espera), proteccin financiera y calidad, en caso
de sufrir cualquiera de los problemas de salud
definidos por el Ministerio de Salud.

Modalidad de atencin
institucional o MAI
En esta modalidad las prestaciones mdicas se
otorgarn a los beneficiarios por los
organismos que integran el Sistema Nacional
de Servicios de Salud, sean dependientes del
Ministerio de Salud o entidades pblicas o
privadas con las cuales los Servicios de Salud
o el Fondo hayan celebrado convenios para
estos efectos.

Modalidad Libre
Eleccin o M.L.E.
Es una de las dos Modalidades de Atencin que
establece el rgimen de salud, bajo la tuicin y
fiscalizacin del Fondo Nacional de Salud, en la
cual el beneficiario elige libremente al profesional
y/o entidad, del sector pblico o privado, que se
encuentre inscrito en el Rol de FONASA, haya
celebrado convenio con ste y otorgue las
prestaciones que se requieran.

Prestador de salud
Corresponde a cualquier persona natural o
jurdica, establecimiento o institucin, que se
encuentre autorizada para otorgar
prestaciones de salud, tales como: consulta,
consultorio, hospital, clnica, centro mdico,
centro de diagnstico teraputico, centro de
referencia de salud, laboratorio y otros de
cualquier naturaleza, incluidas ambulancias y
otros vehculos adaptados para atencin
extrahospitalaria.

EJEMPLOS

Acceso:

Toda(o) beneficiaria (o) de 15 aos y


ms.
1.- Con
sospecha,
tendr acceso
a
confirmacin
diagnostica.

2.- Con
confirmacin
diagnostica,
tendr
acceso a
tratamiento y
seguimiento.

3.- Con recidiva,


tendr acceso a
confirmacin
diagnstica
,
tratamiento
.y
seguimient
o.

Diagnostico
con
sospecha:
(1)

ECG en 30
desde
atencin
mdica de
urgencia, en
servicio
mdico
de urgencia.

Tratamiento
con
confirmacin
diagnstica:
(2)
Con SDST:

Trombolisis
dentro de
30 desde
confirmacin
diag. Con ECG,
segn
indicacin
mdica.

Prevencin
2

Primer control
para
prevencin
secundaria
dentro de 30
das desde el
alta.

Plazo mximo para el otorgamiento de las


prestaciones de salud Garantizadas
EJ: Gran
Quemado.
Oportunidad:
. Ingreso a prestador: dentro de 72 hrs. Desde
la confirmacin diagnstica. (Prestador
Asistencia Pblica.)

Gracias!!!
!

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