Bed side teaching

Rahmi hayati

Preseptor :
Dr.Metrizal Sp.A

PROBLEM
Identitas pasien
Nama
: An. F
Jenis Kelamin
: laki-laki
Umur
: 7 bulan
MR
: 445435
Alamat
: Petok
Tanggal masuk
: 12/06/2016

Anamnesis:
Keluhan Utama:
Sesak Nafas sejak 8 jam sebelum masuk rumah
sakit
Riwayat Penyakit Dahulu:
Seorang bayi laki-laki,umur 7 bulan dibawa ke
RSAM Bukittinggi rujukan dari RSUD Lubuk
Sikaping pada tanggal 12/06/2016
dengan
keluhan Sesak Nafas sejak 8 jam yang
lalu.sebelumnya ibu pasien mengatakan sesak
nafas
sejak 3 hari yang lalu.tetapi makin
meningkat 8 jam sebelum masuk rumah sakit.
Sesak napas dirasakan terus-menerus dan
dirasakan bertambah berat saat berbaring.sesak
berkurang saat kepala ditinggikan

Biru terlihat pada kedua tangan.tetapi lebih

jelas pada tangan kanan.biru medetap saat
menangis dan beraktivitas.
Demam sejak 3 hari yang lalu.demam
mendadak,hilang timbul,tidak menggigil dan
tidak disertai kejang
Batuk sejak 3 hari yang lalu.batuk berdahak.
Dan berwarna putih
Buang air Besar (+) kuning
BAK biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu :

-Menurut

ibu pasien, pasien belum pernah sesak seperti

ini.tetapi ibu pasien mengatakan biru pada tangan nya

sudah ada sejak pasien berusia 3 bulan.
Riwayat Penyakit Keluarga :
-Tidak

ada anggota keluarga yang menderita penyakit

dengan gejala yang sama.

Riwayat

Pekerjaan,

Sosial,

Ekonomi,

Kejiwaan dan Kebiasaan :

Pasien

anak kedua dari 2 bersaudara,lahir Sectio

ceacaria,langsung

menangis,imunisasi

belum

lengkap,tumbuh kembang tidak sesuai dengan

usia.
Higiene

dan sanitasi baik

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Masa

kehamilan : Cukup Bulan

Partus

: Sectio ceacaria (G2P1A0H1)

Ditolong
Berat

oleh

: dokter

badan lahir

Panjang

saat lahir

Keadaan

: 2800 gram
: 48 cm

Saat Lahir: Langsung menangis

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan gigi pertama

Tengkuap

Duduk

Berdiri

:-

Berjalan

:-

Berbicara

:-

Membaca dan menulis

Kesan : perkembangan motorik tidak normal

:-

::-

:-

Riwayat Makan

ASI

Susu Formula : -

Nasi Tim

: lahir 7 bulan

: 6 bulan 7 bulan

PEMERIKSAAN FISIK
Kondisi

Umum :

Keadaan

umum : Sakit sedang

Tingkat
Berat

kesadaran

Badan

Tinggi

: komposmentis (E4M6V5)

: 6,5 kg

Badan

: 60 cm

BB/U

: 92 %

TB/U

: 85 %

BB/TB

Status

gizi

: gizi kurang

Tanda

Vital

Tekanan

Darah

Nadi
Respirasi

: mmHg

: 109 x/m
: 54 x/m

Saturasi

: 88

Suhu

: 36,5 C

Pemeriksaan
-Kulit

khusus :

: terabaa hangat, turgor baik ,sianosis

pada tangan, dan kuku.clubbing finger pada kedua

tangan.
-Kepala

: ubun ubun besar datar

-Rambut

: rambut hitam, distribusi merata, tidak

mudah rontok.

Mata : edema palpebra(-), konjungtiva anemis (-/-)sclera ikterus

-/-

Telinga : tidak ditemukan kelainan.

Hidung : napas cuping hidung(-)

Tenggorokan: faring hiperemis(-), tonsil hiperemis(-), T1=T1

Mulut :mukosa bibir dan mukosa bukal sianosis

Leher : tidak terdapat kelainan bentuk, Kelenjar tiroid tidak teraba,

Thorax

Inspeksi

: bentuk dada simetris kanan dan kiri,

pergerakan napas Sama kiri dan kanan,
retraksi (-)

Palpasi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi

:tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi
:
wheezing(-/-)

bronkovesiculer,

rhonki(-/-),

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba RIC V

Perkusi

: tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi

:
bunyi
bising(-),Gallop(-)

jantung

I/II

murni,

regular,

Abdomen
Inspeksi

: distensi (-),sikatrik(-), massa(-)

Palpasi

:massa(-), hepar tidak teraba, limfa tidak teraba

Perkusi

:tympani (+)

Auskultasi

: peribising usus (+)

-Genitalia

: tidak ada kelainan

-Punggung

: tidak ada deformitas

-Anus

: anus ada, colok dubur tidak dilakukan

Ekstermitas :

Esktermitas atas: akral hangat, CRT< 2

detik,pada

tangan kiri ditemukan kelainan( meromelia)

-

Ekstermitas Bawah : akral hangat,CRT <2 detik,pitting

edem (-)

Hipotesis
Diagnosa

kerja:
Penyakit jantung bawaan sianosis ec TOF
Diagnosa Banding:
Penyakit jantung bawaan sianosis ec TGA

Penyakit Jantung
Bawaan

Mechanism
Asinotik
Normal

LVH

sianotik

Plethora

RVH

LVH

RVH

VSD
PDA
ECD

CoA
MR
PS
MS
CoA
(infant
)

ASD
PAPVR
PVOD

Oligemia

LVH

TA
Pulmon
ary
atresia
w/
hypopla
stic RV

RVH

TOF
PVOD
Ebstei
n
anoma
ly

Plethora

BVH

TGA+
PS
PTA
w/hyp
oplasti
c PA

LVH

PTA
Singl
e
ventr
TGA+
VSD

RVH

TGA
TAPVR
HLHS

Sianosis

cardiac

Non cardiac

Pulmo
1. Ductus indenpendent
mixing lesion:
TGA
TAPVC
TA
2. Ductus dependent
PBF : TOF
Ebstein anomaly

More information
Pemeriksaan
Darah

( 13 MEI 2016 )

Rutin

Hemoglobin

: 12,7 gr/dL

Leukosit

: 12,37 x103 /L

Hematokrit

: 44,9%

Trombosit

: 246 x103/L
: -/0/2/36/60/2

Diff

count

Ro.thorax

EKG

dont Know

Echokardiography

Learning issue
1.Definisi

penyakit dengan kelainan pada struktur

jantung atau fungsi sirkulasi jantung yang dibawa
dari lahir yang terjadi akibat adanya gangguan
atau kegagalan perkembangan struktur jantung
pada fase awal perkembangan janin.
Klasifikasi
Penyakit jantung bawaan sianotik
Penyakit jantung bawaan asinotik

Manifestasi klinis:
Gangguan pertumbuhan
Sianosis
Infeksi saluran nafas berulang
Bising jantung
Pemeriksaan Penunjang:
EKG : RVH

Problem solving
Anamnesis
Seorang bayi laki-laki,umur 7 bulan dibawa ke
RSAM Bukittinggi rujukan dari RSUD Lubuk
Sikaping pada tanggal 12/06/2016 dengan keluhan
Sesak Nafas sejak 8 jam yang lalu.sebelumnya ibu
pasien mengatakan sesak nafas sejak 3 hari yang
lalu.tetapi makin meningkat 8 jam sebelum masuk
rumah sakit. Sesak napas dirasakan terusmenerus dan dirasakan bertambah berat saat
berbaring.sesak berkurang saat kepala ditinggikan
Biru terlihat pada kedua tangan.tetapi lebih jelas
pada tangan kanan.

Demam

sejak 3 hari yang lalu.demam

mendadak,hilang timbul,tidak menggigil dan tidak
disertai kejang
Batuk sejak 3 hari yang lalu.batuk berdahak. Dan
berwarna putih
Pemeriksaan fisik :
Kulit : terabaa hangat, turgor baik di keempat
ekstremitas,sianosis pada tangan, dan kuku.clubbing finger
pada kedua tangan.
Mulut :mukosa bibir dan mukosa bukal sianosis

Pemeriksaan Penunjang:
Ro thorax :
Kesan :Cor dan Pulmo tidak tampak kelainan
EKG: RVH

Diagnosa treatment :
O2 4 liter
IVFD KaEN 1 B 7 tts/i
ASI OD
Ceftriaxone 1x 600 mg/iv
Ambroxol 3 x 3 mg/ oral
Rencana :
Rujuk ke ahli Kardiologi Anak.