CASED BASED DISSCUSSION

SUB DIVISI HEMATOLOGI

ILMU PENYAKIT DALAM

AGUS DESIARTAMA (1102005119)
PEMBIMBING:
dr. Dwi Sumohadi, Sp. PD

IDENTITAS
Nama : INR
Jenis Kelamin
: Laki laki
Umur : 51 tahun
Alamat
: Br. Dinas Wates Kangin Duda Selat
Karangasem
Bangsa
: Indonesia
Suku : Bali
Agama
: Hindu
Pekerjaan
: Tidak Bekerja
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Tanggal MRS
: 08/04/2016
Tanggal Pemeriksaan: 14/04/2016

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Badan Lemas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang untuk kontrol ke Poli RSUP Sanglah dengan

keluhan lemas yang dirasakan sejak 4 hari SMRS dan
memberat sejak dua hari SMRS dan oleh karena trombosit
pasien rendah pasien dirawat inap di RSUP Sanglah
Denpasar. Lemas dirasakan pada seluruh tubuh dan
terjadi terus menerus sepanjang hari. Lemas dirasakan
paling berat saat pasien berubah posisi dari posisi tidur ke
posisi duduk atau dari posisi duduk ke posisi berdiri. Lemas
membaik dengan istirahat. Karena keluhan lemas
pasien memutuskan untuk berhenti bekerja dan saat ini
pasien lebih banyak menghabiskan aktivitasnya di rumah
saja dan sesekali dikatakan pergi ke kebun salak. Keluhan
lemas ini sudah sering dirasakan pasien sejak kurang lebih
1 tahun yang lalu dan hilang timbul.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien juga mengeluh mengalami gusi berdarah sejak 2
hari sebelum masuk rumah sakit. Dikatakan darah yang
keluar sedikit-sedikit dan tidak merembes. Adanya keluhan
gusi berdarah hanya dirasakan beberapa kali saja ketika
menggosok gigi, namun darah yang keluar hanya sedikit
saja berupa bercak bercak saja. Pasien juga mengeluhkan
sempat ada bintik-bintik kemerahan di kulitnya namun
dikatakan tidak begitu banyak.
Pasien mengatakan mengalami demam beberapa hari
terakhir, demam biasanya hilang timbul dan berkurang
setelah minum obat penurun panas dari dokter. Ketika
demam muncul biasanya disertai keluhan flu atau batuk,
namun segera menghilang setelah minum obat dari dokter.
Keluhan ini sudah sering dirasakan pasien sejak awal sakit
beberapa tahun yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat kedua mata berwarna kuning disangkal oleh
pasien. Riwayat memakai obat obatan dalam jangka
waktu lama atau sedang mengalami pengobatan
kemoterapi maupun radioterapi juga disangkal.
Pasien mengatakan nafsu makan dan minumnya sedikit
mengalami penurunan. Namun berat badan pasien
dikatakan tidak mengalami penurunan. Riwayat nyeri tulang
yang hebat dan adanya perut yang membesar juga
disangkal. BAK saat ini dikatakan sedikit dengan
kencing berwarna kuning namun sebelumnya pasien
sempat BAK tidak lancar dan disertai dengan nyeri. Saat ini
pasien masih merasakan sedikit geli pada saat BAK. BAB
dikatakan normal dan tidak pernah mengalami keluhan
berak kehitaman.

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

DAN PENGOBATAN
Keluhan yang sama sudah mulai dirasakan oleh
pasien sejak tahun 2015 dan dirawat di RSUP
Sanglah Denpasar. Pasien mengatakan sudah 10 kali
di rawat inap di rumah sakit karena keluhan lemas
ataupun demam.
Pada tahun 2015 pasien telah terdiagnosis anemia
aplastik setelah melakukan BMP.
Pasien mengatakan memiliki riwayat batu ginjal
sekitar 10 tahun yang lalu dan sudah dilakukan
operasi pengangkatan batu ginjal yang kanan.
Sebelum tahun 2015 tersebut pasien mengatakan
tidak pernah mengalami keluhan ini, selain itu
pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit
berat ataupun memiliki riwayat penyakit kuning,

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ibu pasien menderita diabetes dan

kakak kandung pasien juga ada yang
menderita batu ginjal.

RIWAYAT SOSIAL

Pasien saat ini sudah tidak bekerja. Sebelum sakit

pasien bekerja sebagai satpam hotel maupun villa,
namun setelah sakit pasien memutuskan untuk
berhenti
Selain aktivitas di rumah, pasien terkadang pergi ke
kebun salak miliknya, namun pasien menyangkal
sering terpapar pestisida karena di kebun salak
hanya memakai pupuk alami saja.
Pasien sebelumnya memiliki riwayat merokok dan
dikatakan sehari bisa menghabiskan satu bungkus
rokok. Riwayat minum alcohol disangkal, namun
pasien mengkonsumsi kopi 1-2 gelas dalam sehari.

PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL
Kedaan umum
Kesadaran
GCS
Tekanan Darah
Nadi
RR
Tax
Berat badan
Tinggi badan
BMI
Gizi

: Sakit Sedang
: Compos Mentis
: E4 V5 M6
: 110/70 mmHg
: 88 x / mnt
: 20 x/ mnt
: 36,5 0C
: 48 kg
: 155 cm
: 17.86
: Kurang

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERAL
Mata : anemis +/+, ikterus -/-, reflek pupil +/+
Isokor
THT

: tonsil T1/T1, faring normal, atrofi pupil lidah (-)

Mulut : lidah
: plak (-), hiperemi (-)
Bibir : pucat (-)
Perdarahan gusi (-)
Leher
: JVP + 0 cm H2O, pembesaran kelenjar
(-), peteki (-)

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERAL

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERAL

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (12 April 2016)

Pemeriksaan
Hasil
Normal
WBC
3,34
4.10 11.00
25,97
47.00 89.00
- Neu
53,51
13.00 40.00
%
18,72
2.00 11.00
- Lym
1,12
0.00 5.00
%
0,68
0.00 2.00
- Mo %
0,87
2.50 7.50
- Eo %
1,79
1.00 4.00
- Ba %
0,62
0.10 1.20
- Neu
0,04
0.00 0.50
#
0,023
0.00 0.10
- Lym #
- Mo #
- Eo #
- Ba #
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC

3,48
9,54
30,25
86,63
27,39
31,54

4,00 5,20
13,50 17,50
41,00 53,00
80,00 100,00
26,00 34,00
31,00 36,00

Keterangan
Rendah

Rendah
Rendah

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Urinalisis (12 April 2016)
Pemeriksaan
Berat Jenis
Kekeruhan
Ph
Leucocyte
Nitrate
Protein
Glukose
Ketone
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrocyte
Warna
Sedimen Urine :
- Leukosit
- Leukosit
Sedimen
- Eritrosit
- Eritrosit
Sedimen
- Sel Epitel
- Sel Epitel
Sedimen
- Silinder
- Silinder
Sedimen
- Bakteri

Hasil
1.011
Keruh (++)
7,00
Pos (++++)
Pos (++)
Pos (+)
Normal
Negatif
Normal
Negatif
Pos (+)
Kuning

Rentang Normal

Kesan

7,35 7,45
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
1 mg/dl
Negatif
Negatif
P.yellow yellow

2493.00
448,70

5,8 /L
2 /HPF

Tinggi
Tinggi

59,60

6,4 /L

Tinggi

10,70

2 /HPF

Tinggi

13,80
2,50

3,5 /L
1 /HPF

Tinggi
Tinggi

0,26
0,75

0,47 /L
2 /LPF

590,30

23,0 /L

Tinggi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kimia Klinik & Hematologi

Pemeriksaan
SGOT
SGPT
Albumin
Ferritin
Bun
Creatinin
Natrium
Kalium
PPT
INR
APTT

Hasil
35,60
89,50
3,30
>2000,00
5,0
1,2
138
3,75
13,2
1,07
45,30

Rentang Normal
11,00-27,00
11,00-34,00
3,40-4,80
30-400
8,00-23,00
0,5-1,2
10,8-14,4
0,9-1,1
24-36

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorax

Cor : Bentuk dan ukuran

normal

Pulmo : Tak tampak

infiltrate/konsolidasi pada
kedua lapang paru. Corakan
bronkovaskular normal

Sinus kostoprenikus kanan

dan kiri tajam

Diafragma kanan dan kiri

normal

Tulang : tidak tampak

kelainan

Kesan : Cor dan pulmo

dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorax
Kontur ginjal tak tampak
jelas
Psoas line kanan dan kiri
simetris
Distribusi gas usus normal
bercampur fecal material
Bayangan hepar dan lien
tak tampak membesar
Tak tampak osteophyte,
pedicle dan spatium
invertebralis baik

Kesan : Susp batu
ginjal kiri

DIAGNOSIS KERJA

Anemia Aplastik
ACKD post renal on CKD ec NO
Susp. ISK komplikata

PENATALAKSANAAN
Terapi

Planning Diagnosis
Urin Kultur
USG Abdomen

PENATALAKSANAAN
Rencana Monitoring

VS
Keluhan
CM-CK
DL Post Tranfusi

THANK YOU

Perhitungan laju filtrasi

glomerulus
Rumus KockcroftGault