Anda di halaman 1dari 31

MANAJEMEN ANESTESI PADA PASIEN

DENGAN ILEUS OBSTRUKSI TOTAL +


G2P1A0 GRAVIDA 15-16 MINGGU YANG
DILAKUKAN LAPAROTOMI EKSPLORASI

Selama kehamilan, pembedahan untuk prosedur non


obstetric terjadi hingga 2% pada wanita.
Lebih kurang 1 dari 500 sampai dengan 1 dari 635
perempuan akan membutuhkan pembedahan abdomen
non obstetric selama kehamilan mereka.

Permasalahan akut abdomen adalah hal yang paling


sering, dengan apendektomi sebagai peringkat pertama,
kemudian kholesistektomi, obstruksi intestinal,
pengangkatan kista ovarium, biopsy tumor payudara,
dan pembedahan yang berhubungan dengan trauma

Tujuan adalah keamanan ibu, keamanan janin,


pencegahan terjadinya persalinan premature
yang berhubungan dengan prosedur
pembedahan dan obat-obatan yang diberikan
selama anestesi.
Ahli anestesi memfasilitasi anesthesia yang
aman untuk ibu dan janin.
Secara umum disetujui hanya prosedur
pembedahan yang tidak bisa ditunda untuk
beberapa bulan termasuk operasi emergensi
yang harus dilakukan selama kehamilan

Untuk mempertahankan keamanan ibu,


perubahan fisiologis dan anatomis selama
kehamilan harus dipertimbangkan dan teknik
anestesi, pemberian obat diberikan sesuai
kebutuhan.
Kesejahtreaan janin berhubungan dengan cara
untuk mencegah asfiksia janin, perfusi
uteroplacenta yang adekuat, obat-obatan
teratogenic, serta mencegah kontraksi uterus dan
persalinan premature

Laporan Kasus
Seorang wanita usia 30 tahun, keluhan nyeri
perut sejak 1 minggu yang lalu dan sulit buang
air besar sejak 3 hari yang lalu.
1 hari sebelum masuk rumah sakit nyeri perut
semakin hebat, pasien tidak ada buang air besar,
disertai muntah berupa sisa makan. Pasien
berobat ke klinik dan dirujuk.
Pasien mengaku makan terakhir 12 jam yang lalu.
Pasien mengetahui dirinya hamil sejak 3 bulan
yang lalu. Riwayat penyakit lainnya disangkal

Dari pemeriksaan tanda-tanda vital di emergency


bedah dengan kesadaran compos mentis, dengan
tekanan darah 120/70 mmHg, frekuensi nadi 99102 x/menit. Frekuensi pernapasan 20 x/menit
dengan suhu afebris.
Pemeriksaan fisik jantung dengan bunyi jantung
yang regular serta paru tidak ditemukan suara
tambahan. Pemeriksaan fisik abdomen tidak
didapatkan distensi, perabaan supel, bising usus
tidak ada, nyeri tekan positif, tinggi fundus uteri
tidak teraba.

Pemeriksaan laboratorium dengan hasil Hb 11,8,


hematokrit 36, leukosit 4900, trombosit 316000, ureum
12 dan creatinin 0,38 SGOT 48 SGPT 100, natrium 130,
kalium 3,8, chlorida 103, albumin 3,5, protein total 5,8.
P
Pemeriksaan EKG dengan sinus rhythm frekuensi
99x/menit. Pemeriksaan foto rontgen thoraks tidak
terdapat kardiomegali tanpa bendungan paru. Foto
rontgen BNO 2 posisi didapatkan ileus obstruksi letak
tinggi. Dari pemeriksaan USG didapatkan kecurigaan
ileus paralitik dan uterus dengan usia kehamilan 15-16
minggu.

Pasien mendapat terapi uterogestin 1 x 400 mg


pervaginam dari obgyn, kemudian 400 mg
sebelum operasi.
Pasien dikonsulkan ke kamar operasi emergency
tanggal 15 Mei 2016 dengan diagnosa ileus
obstruksi total et causa suspect intususepsi +
G2P1A0 gravida 15-16 minggu yang
direncanakan laparotomy eksplorasi.

Dilakukan pemasangan monitor EKG,


saturasi dan tekanan darah. Pasien sudah
terpasang infus Ringer Laktat dengan
menggunakan jarum No. 18 dan Tranfusion
set. Diberikan cairan pemeliharaan infus
RL 95 ml/jam. Nasogastric tube terpasang
dan telah di suction.

Diputuskan dilakukan induksi anesthesia.


Pasien diberikan preoksigenasi oksigen 100%
selama 3 menit, kemudian diberikan fentanyl 100
mcg, propofol 120 mg intravena sampai pasien
tertidur kemudian diberikan atracurium 25 mg.
Dilakukan intubasi dengan ETT no 6.5.
maintenance anesthesia dengan sevoflurane 1,52 vol%, O2:N2O 50:50%. Sebelum insisi
ditambahkan analgetik fentanil 25 mcg intravena.

Durante operasi hemodinamik stabil, dengan


kisaran tekanan darah sistolik antara 105-136
mmHg, tekanan darah diastolik 58-76 mmHg,
frekuensi nadi sekitar 86-90 kali/menit. Saturasi
oksigen 97-99% dengan ventilator volum kontrol
volume tidal 400ml, frekuensi 12x.
Total lama operasi adalah 3jam 30 menit. Jumlah
perdarahan 600ml. Total pemberian cairan
kristaloid RL 3000 mL kolod 500cc. Total produksi
urin 70 mL/jam.

Durante operasi ditemukan massa tumor di


rectosigmoid, dilakukan reseksi dan colostomy.
Pasca operasi pasien diekstubasi dalam keadaan
sadar penuh, kemudian pasien dipindahkan ke
ruang pemulihan untuk diobservasi dan diberikan
analgetik post operasi Tramadol 200 mg
intravena dan ketorolac 30 mg intravena dalam
infus RL 500 ml per 8 jam.

Pasien kami observasi selama 4 (enam) jam di


ruang pemulihan. Setelah memenuhi kriteria
alderette score 10 dan hemodinamik stabil serta
Visual Analogue Scale (VAS) score 2/10, maka
pasien dipindahkan ke ruang perawatan bedah.
Pasien menjalani perawatan selama 10 hari,
selama perawatan disana kondisi hemodinamik
baik. Tidak ada kejadian komplikasi perioperatif
yang terjadi pasien akhirnya diperbolehkan
pulang dan selanjutnya melanjutkan rawat jalan

Pembahasan
Angka kejadian ibu hamil yang membutuhkan
operasi non-obstetrik diperkirakan terjadi 1%-2%
dari seluruh kehamilan. Kira-kira 42% prosedur
dilaporkan pada trimester pertama kehamilan,
35% selama trimester kedua kehamilan, dan 23%
selama trimester ketiga kehamilan.
Prosedur bedah non-obstetrik yang paling sering
dilakukan pada ibu hamil adalah appendektomi
(1:1500-2000 kehamilan), kolesistektomi (1-8
setiap 10.000 kehamilan), dan operasi adneksa
(torsi dan rupture kista ovarium).

Operasi selama kehamilan dihubungkan dengan


lebih tingginya kejadian lahir prematur atau
abortus spontan.

Efek teratogen dari obat-obat anestesi bagi fetus,


asfiksia fetus intra uterin, mempertahankan aliran
darah uteroplasental yang adekuat, fenomena
tromboemboli, premature rupture of membrane,
abortus spontan, dan pencegahan persalinan
prematur merupakan hal penting yang harus
diperhatikan oleh anestesiologist bagi ibu hamil
yang menjalani operasi non obstetrik.

Obat-obat tokolitik untuk terapi atau profilaksis


sering digunakan untuk mencegah kelahiran
prematur. Apabila operasi dilakukan dengan
anetesi umum dan menggunakan N2O,
sebelumnya diterapi dengan folanic acid.

Operasi elektif sebaiknya diundurkan sampai


melewati trimester pertama (pada trimester
kedua atau ketiga) untuk mengurangi resiko
kelahiran preterm dan abortus spontan.

Pada pasien ibu hamil yang akan menjalani operasi


perlu diperhatikan perubahan-perubahan yang
terjadi pada fisiologi ibu selama kehamilan yang
sengat penting dalam untuk anestesi pasien
tersebut.
Perubahan pada respirasi seperti pembesaran
kapiler dari mukosa membran tractus respiratorius,
peningkatan ventilasi semenit karena peningkatan
volume tidal dan sedikit peningkatan frekuensi
nafas, penurunan end tidal CO2, penurunan FRC,
peningkatan kebutuhan oksigen.

Pada pasien ini kami putuskan dengan anestesi


umum dengan endotrakeal intubasi untuk dapat
mengontrol ventilasi. Dilakukan monitoring
hemodinamik dan mempertahankan ETCO2
berkisar (30-35mmHg). Tidak didapati adanya
perubahan hemodinamik yang bermakna selama
periode intraoperatif dan pasca operasi.

Perubahan gastrointestinal seperti peningkatan


volume dan keasaman lambung disebabkan
penurunan motilitas gaster, penurunan tekanan
spinkter gastroesofageal distal, perubahan SSP
dan susunan saraf perifer
Sehingga perlu diperhatikan resiko aspirasi,
pencegahan asfiksia fetal dengan
mempertahankan oksigenasi maternal, ventilation
dan hemodinamik stabil, pengaturan dosis obatobat anestesi, serta pencegahan tromboprofilaksis
post operasi.

Pada wanita hamil erubahan system


kardiovaskular seperti peningkatan curah
jantung, peningkatan volume darah, kompresi
aortocaval dari uterus yang gravid.
Resiko potensial terhadap fetus akibat anestesi
dan prosedur operasi selama kehamilan meliputi
abnormalitas kongenital, abortus spontan,
kematian fetus intra uterin dan persalinan
preterm.
Hal yang perlu diperhatikan pencegahan fetal
asfiksia dengan menjaga oksigenasi dan
hemodinamik maternal dengan mencegah
hipoksia, hiper dan hipokarbia yang ekstrim,
hipotensi dan hipertonus uterin

Hiperkarbia maternal akan membatasi gradient


untuk difusi CO2 dari fetal ke darah maternal dan
dapat menyebabkan fetal asidosis.
Namun perlu diperhatikan juga bahwa hipokarbia
juga dapat menyebabkan vasokontriksi
uteroplasenta dan fetal asidosis. Efek teratogen
dari obat-obat anestesi terhadap fetus juga perlu
diperhatikan, tergantung dari dosis obat, rute
pemberian obat dan umur janin yang terpapar
obat tersebut (pada trimester pertama efek
teratogen obat sangat tinggi).

Selama operasi diusahakan minimal manipulasi


pada uterus dan obat-obat yang meningkatkan
tonus uterus. Serta monitoring bunyi jantung
janin perioperative atau monitoring pre- dan post
operatif, misalnya dengan cardiotocography
(CTG) untuk kehamilan diatas 18 minggu karena
bunyi jantung janin sudah terdeteksi

Hal yang perlu diperhatikan untuk keamanan


janin selama operasi seperti resiko terjadinya
trauma uterus dan janin, aliran darah dan perfusi
terhadap uterus yang mempengaruhi
kesejahtraan janin.
Standar monitoring intraoperative termasuk
tekanan darah noninvasive, EKG, pulse oxymeter,
airway pressure, end tidal carbondioxide (ETCO2),
temperatur, dan peripheral nerve stimulation
hendaknya dilakukan.

ETCO2 digunakan untuk indikator PaCO2 dalam menilai


ventilasi yang adekuat. Analisa gas darah dapat
dilakukan untuk mendeteksi hiperkarbia. General
anestesi menggunakan balans anestesi termasuk agen
inhalasi, anestesi intravena, dan relaksan otot dapat
digunakan.
Pemilihan rapid dan short acting anestesi inhalasi seperti
sevofluran dan desfluran sama baiknya dengan obat
intravena seperti propofol, etomidate, remifentanyl,
fentanyil, atracurium, rocuronium, vecuronium sering
digunakan. Ventilasi harus diatur untuk mencapai ETCO2
35 mmHg dengan mengatur ventilasi semenit.

Kombinasi anestesi lokal untuk inflitrasi pada luka


insisi, intraperitoneum spray local anestesi,
paracetamol dan obat NSAID atau cyclooxygenase
2 inhibitor sangat efektif untuk mengurangi nyeri
post operasi sehingga dapat mengurangi
penggunaan opioid.
Pasien diposisikan dengan lateral decubitus kiri
untuk mencegah kompresi aortocaval yang dapat
menurunkan venous return dan cardiac output
sehingga terjadi maternal hypotensi dan
menurunkan perfusi plasenta selama operasi

Pada post operasi dilakukan penilaian janin


dengan ultrasonografi didapatkan hasil kondisi
uterus dan janin baik. Analgetik post operasi yang
adekuat sangat penting karena dapat
mempengaruhi perfusi uteroplasental.
Namun perlu monitoring terhadap kontraksi
uterus dini karena analgetik dapat menyamarkan
tanda-tanda persalinan preterm. Sehingga
pemberian tokolitik sangat diperlukan.

Pada pasien ini diberikan analgetik tramadol 200


mg + ketorolac 30 mg. Pada operasi laparotomy
dengan skala nyeri 4-6, penggunaan opioid
dikombinasikan dengan anti inflamasi non steroid
dinilai cukup. Pasien ini dengan visual analog
score 3 dari skala 10.

SIMPULAN
Pada pasien ibu hamil yang akan menjalani
operasi perlu diperhatikan perubahan-perubahan
yang terjadi pada fisiologi ibu selama kehamilan
yang sengat penting dalam untuk anestesi pasien
tersebut.
Resiko potensial terhadap fetus akibat anestesi
dan prosedur operasi selama kehamilan meliputi
abnormalitas kongenital, abortus spontan,
kematian fetus intra uterin dan persalinan
preterm

Manajemen anestesi membutuhkan pemahaman


menyeluruh terkait fisiologi ibu dan fetus,
perubahan farmakodinamik dan farmakokinetik
dan obat-obat anestesi, serta pertimbangan
resiko dan keuntungan intervensi, untuk
memberikan anestesi yang aman bagi ibu serta
meminimalisasi resiko persalinan preterm dan
kematian fetus.

Asesmen pasien yang tepat dan monitoring yang


tepat untuk mendeteksi dan mengurangi
komplikasi harus dilakukan untuk mencapai
manajemen anestesi yang optimal.
Kerjasama multidisiplin antara ahli bedah,
anestesiologis, dan pediatricians, dan obstetric
penting untuk menjamin kehidupan ibu dan fetus
selama periode perioperatif.

terimakasih