Universidad Jos Antonio Pez

Escuela de odontologa
Ctedra de clnica del nio I
San diego.edo Carabobo

Presentacin de caso
clnico
Alumna: Anndriana Martnez.

Datos personales
Apellidos y nombres

J.M.R.H

Edad

7 aos

Sexo

Masculino

Lugar y fecha de nacimiento

Hospital central de valencia 17

de abril del 2005

Direccin

Barrio 1ro de mayo

Representante

M.H

Colegio y grado

Unidad educativa padre

velleseres 2do grado de
primaria

Motivo de la
consulta

Enfermedad
actual

me duele la
muelita

Paciente masculino de 7
aos de edad residente del
barrio primero de mayo
natural de valencia,
segundo de tres hermanos,
asiste a consulta
odontolgica por presentar
dolor de intensidad
moderada de aparicin a
estmulos trmicos ubicado
del lado derecho de la cara
a nivel del sector posterior
del primer cuadrante
superior , el mismo

Anamnesis
Padres
Enfermedades respiratorias

Madre padece de rinitis alrgica

Atencin odontolgica

Anual, motivo: revisiones

Hermanos

No padecen de alguna
enfermedad

Salud bucal: regular visitas al

odontlogo anuales
Abuelos

No padecen de alguna enfermedad

Gestacin
Embarazo : planificado

Madre: 33 aos
Padre: 26 aos

Numero de embarazos: 3

Tiempo de embarazo: 9 meses

Parto: normal

Peso: 2,500kg
Medida: 47cm

lactancia
Materna: hasta los 8 meses
Artificial: hasta los 12 meses
ablactacin: desde los 9 meses

Paciente : padece de :
Alergias respiratorias
Asma infantil/broncoespasmo
Traumatismo de la mueca izquierda
diagnosticado como esguince

Bajo tratamiento medico

Sulbutamol 200mg/da (inhalador)
Atrovent 20mg/da

R.N
BCG
antipoli
omelitic
a

Inmunizaciones

2M

4M

6M

12M

18M

4A

X
X

Hepatiti
sA

Toxoide
tetnico

antivari
cela

triple
bacteria
na
Hepatiti
sB
Trivalent
e viral

6A

X
X

Desarrollo psicomotor
Sedestacion: 6 meses , bipedestacin: 10 meses
Camino: 12 meses, 1er diente: 7 meses, 1era palabra:
12 meses

Hbitos
Enuresis nocturna
Respirador bucal
Golosinas

Dieta
Hidrocarbonada
Meriendas: 1 ves al da por las tardes: arepas, pan,
maltas, refrescos, galletas, gelatinas, tortas y nestea.

Higien
e
bucal

Cepillado 2
veces al da, al
levantarse y
despus de
almorzar

No usa
enjuague bucal
ni hilo dental

Examen fsico general

Temperatura

36C

Peso

18,100 Kg

Talla

1,12

Percentil

Peso-edad: 10
bajo

Frecuencia
respiratoria

25 RPM

Tensin arterial

Sistlica

110mmHg

Diastlica

70mmHg

Peso-talla 10 bajo

crneo
normoencefalo
Cabello abundante liso y brillante
Ojos simtricos con distancia interocular de 2,5 cm
Orejas simtricas de implantacin baja

Cara
Buena tonicidad muscular
Nariz sin desviaciones del tabique, narinas normotonicas
Labios hidratados sin presencia de grietas o escoriaciones

Cuello
Simtrico , ganglios no palpables, no se observa ensanchamiento o aumento de
tamao de la tiroides.
Consistencia gomoide de la tiroides.

Tronco
Extremidades superiores: simtricos con sus 10 dedos de las manos, sin lesin
aparente y buena motricidad
Extremidades inferiores: numerosas lesiones por perdida de continuidad de la piel
hipertrfica de consistencia dura . Desde 2mm a 2cm de dimetro.

Perfil : convexo
ATM: sin presencia de
dolor, desviacin en
apertura hacia el lado
derecho del
paciente.
Apertura
mxima:

3,5cms

Masticacin:
unilateral,
derecha.

Examen oral
Labios: color rosa, hidratados.

Enca: color rosa coral con aumento de

tamao en el sector antero-superior por
erupcin dentaria.
Carrillos sin lesin aparente.

Piso de boca: mucosa

lisa y brillante de
coloracin rosa

paladar
blando:
mucosa lisa
y brillante
de color
rosa

Paladar duro: rugas

palatinas
pronunciadas,
mucosa brillante de
color rosa

Lnea media
normal.

Relacin canina derecha:

clase I
Relacin molar derecha :
clase I

Relacin canina
izquierda clase II
Relacin molar
izquierda: clase II

16/55
26/65

46/85
36/75

11/51

IHOS 16/55
26/65

46/85
36/75

41/81
IMA: 0.75

IHOS:
0.75

11/51

41/81
IC:0

Conducta del paciente

cooperador

Tipo de padres:
cooperador

CPOD : 0,33
C: 3, E:0, EI:0, O:0, S:6

CEO: 0.76
C:10, EI:0,O:0

Exmenes
complementarios

Imagen radiolucida de bordes difusos en coronal de las UD

55,54, 64 y 65 compatible con perdida de la sustancia calcificada

Anomalas de posicin
Apiamiento
dental

Conclusin diagnostica
Conductual: paciente masculino de 7
aos de edad que cursa segundo grado
de nivel primario en la unidad educativa
padre vellerese, segundo de tres
hermanos, que recibi atencin
odontolgica previamente para revisiones
anuales con conducta positiva por
presentarse cooperador en la consulta.

 Estad de salud general: el paciente padece alergias

respiratorias asociadas al brocoespasmo y asma infantil con
crisis no mayores a dos veces por semana durante el da y
con crisis nocturnas menores a dos veces por semana, las
cuales se asocian al esfuerzo fsico y desencadenantes como
olores fuertes, actualmente esta bajo tratamiento medico:
Sulbutamol 200mg/da (inhalador) y Atrovent 20mg/da. El
paciente padeci un traumatismo en la mueca izquierda
hace mas de 4 meses en el cual el diagnostico fue un
esguince. Peso : 18,100 Kg, Talla: 1,12 , Percentil Pesoedad: 10 bajo y Peso-talla 10 bajo, Frecuencia
respiratoria:25 RPM ,Tensin arterial: Sistlica 110mmHg y
Diastlica 70mmHg.crneo: normoencefalo,Cabello
abundante liso y brillante ,Ojos simtricos con distancia
interocular de 2,5 cm, Orejas simtricas de implantacin
baja.Cara: Buena tonicidad muscular,Nariz sin desviaciones
del tabique, narinas normotonicas,Labios hidratados sin
presencia de grietas o escoriaciones .Cuello : Simtrico ,
ganglios no palpables, no se observa ensanchamiento o
aumento de tamao de la tiroides.Cosistencia gomoide de la
tiroides.tronco: Extremidades superiores: simtricos con sus

 Estado de salud bucal:

Examen oral
Labios: color rosa, hidratados. Enca: color rosa coral con aumento de
tamao en el sector antero-superior por erupcin dentaria.
Carrillos sin lesin aparente.
Piso de boca: mucosa lisa y brillante de coloracin rosa
Paladar duro: rugas palatinas pronunciadas, mucosa brillante de color
rosa
paladar blando: mucosa lisa y brillante de color rosa
Lnea media normal.

Relacin canina derecha: clase I,Relacion molar derecha : clase I

,Relacin canina izquierda clase II ,Relacin molar izquierda:
clase II,Denticion mixta ,Caries simples UD
16,26,63,36,74,75,85,84 y 83,Apiamiento dental en sector
antero-inferior, Perfil convexo

Pronostico: favorable
Ya que el Paciente es colaborador, aunque esta
comprometido sistmicamente se encuentra controlado, de
padres colaboradores que muestran inters en la salud bucal
de su hijo.

Plan de tratamiento
UD 16

Restauracin preventiva tipo I

UD 55

Restauracin clase II con amalgama

UD 54

Restauracin clase II amalgama / pulpotomia

UD 26

Restauracin preventiva tipo I

UD 65

Restauracin clase II con resina

UD 64

Restauracin clase II con amalgama

UD 63

Restauracin preventiva tipo I

UD 36

Restauracin clase I resina / restauracin

preventiva tipo I

UD 75

Restauracin clase I con resina

UD 74

Restauracin preventiva tipo I

UD 46

Sellante

UD 85

Restauracin clase I con resina

UD 84

Restauracin clase I con resina

UD 83

Restauracin preventiva tipo I

Registro diettico
Valores asignados Valor
(consumo) asignado

Grado
cariogenici
dad

Consu Valor asignado Consumo

mo
por
por
ocasin
FR
3

Bebidas
azucarada
s

Masas no
azucarada
s

caramelos

Masas
azucarada
s

Azcar

x 9

15

20

10

25

(d): 30

(f)Valor

(e): 72

Nivel de riesgo
0

Existencia
de caries
clnica o
radiogrfica
s

2
x

Presencia
x
de
restauracio
nes en boca
Utilizacin
de agente
fluorados

Ingesta de
carbohidrat
os

Higiene