Cambios en el patrn

Menstrual

CAMBIOS DEL PATRN MENSTRUAL

El implante subdrmico, al igual que los

dems mtodos
anticonceptivos hormonales que utilizan slo
progestina, producen cambios en el patrn de
sangrado menstrual en grado tan variable que no
es posible identificar el ciclo menstrual, por lo que
la OMS estableci una definicin de ellos basada en
periodos de 90 das.

Belsey EM, et al. Contraception 1986;34:25

CAMBIOS DEL PATRN MENSTRUAL

CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEL SANGRADO

NSTRUAL BASADA EN PERODOS DE OBSERVACIN DE 90 D
Amenorrea: ausencia de sangrado-goteo.
Sangrado infrecuente: menos de 2 episodios de sangrado-goteo.
Sangrado frecuente: ms de 5 episodios de sangrado-goteo.
Sangrado prolongado: episodio de sangrado-goteo por 10 das
o ms de duracin.
OMS 1994

CAMBIOS DEL PATRN MENSTRUAL

Los mecanismos responsables de estos cambios

parecen ser variados y no se conoce la participacin
de cada uno de ellos.

NO alteran la salud de la mujer, pero si les

resultan poco tolerables, por lo que son la primera
causa de abandono del mtodo.

Dunson TR,et al. Adv Contracept Deliv Syst

1996;12:20112.

CAMBIOS DEL PATRN MENSTRUAL

Espaa***
n: 347

Tipo de sangrado
%
Amenorrea
17.9
Prolongado
17.3
Infrecuente
21.6
Frecuente
6.3
Causa de abandono
12.4

Mxico*
n: 417

Multicntrico**
n: 942

20.3

29.5

18.9

11.3

5.3

34.6

0.8

3.9

21.1

11.3

CAMBIOS DEL PATRN MENSTRUAL

Posibles mecanismos :
Sangrado anormal y niveles
hormonales

Con el uso del implante de etonogestrel,

despus de 3 a 5 das de un pico en los niveles
sricos de estradiol aparece sangrado por
privacin, en la mayora de los casos. *
En usuarias de implante de levonorgestrel, no
se ha encontrado correlacin entre los niveles de
estradiol o progesterona en el suero y los
patrones de sangrado menstrual.**
*Makrinen L y col Fertil Steril 1998;69:714-21
** Hickey M, dArcangues C. Contraception 2002;65:75-84
Varma R, Mascarenhas L.. Curr Opin in Obst Gynecol

CAMBIOS DEL PATRN MENSTRUAL

Sangrado anormal y vasos endometriales

El implante de etonogestrel reduce hasta en ocho
veces la perfusin endometrial.
Da lugar a hipoxia que resulta en dao oxidativo a
las clulas endoteliales-endometriales.
Se producen vasos anormalmente distendidos y
frgiles que son la causa del sangrado uterino
anormal. (Observaciones histeroscpicas)

Endocrinol Metab 2006;91:3633-3638

Hickey M y col. J.Clin

CAMBIOS DEL PATRN MENSTRUAL

Sangrado anormal
endometrio y ovario

cambios

en

el

En usuarias de implante con etonogestrel:

El valor promedio del espesor endometrial por US
fue de 2.5 mm. en mujeres con sangrado normal,
amenorrea o sangrado infrecuente y de 3.6 mm. en
aquellas que presentaban sangrado frecuente o
prolongado.

A mayor dimetro del folculo mas desarrollado,

mayor espesor endometrial y ms probabilidad de
sangrado anormal.

CAMBIOS DEL PATRN MENSTRUAL

Sangrado anormal y cambios en el

endometrio
El implante de etonogestrel reduce la actividad
del factor de crecimiento vascular endotelial
(FCVE)
y
aumenta
significativamente
la
reactividad de los receptores de progesterona,
en forma contraria a lo que ocurre durante la
menstruacin.

Charnock-Jones DS y col.. Hum Reprod 2000;15:8595

CAMBIOS DEL PATRN MENSTRUAL

Sangrado anormal y cambios en el
endometrio
El incremento de los leucocitos previo a la
menstruacin y su interaccin con las clulas del
epitelio y del estroma inducen y activan substancias
proteolticas como las metaloproteinasas de matriz
extracelular (MMP) y enzimas hidrolticas
provenientes
de los lisosomas que intervienen en la separacin
de las clulas, el sangrado, el remodelado y la
regeneracin del endometrio.
Se han reportado aumentos en el nmero de
leucocitos y de MMP-9 en el endometrio de
usuarias de implantes anticonceptivos liberadores

CAMBIOS DEL PATRN MENSTRUAL

Manejo:

Reconocimiento y clasificacin del sangr

Amenorrea
Sangrado infrecuente
Sangrado frecuente
Sangrado prolongado

Preocupacin de la usuaria.
Sin afectacin de su Salud Reproductiva.

CAMBIOS DEL PATRN MENSTRUAL

Manejo:
Recomendaciones
Tratamiento no mdico

Amenorrea y Sangrado Infrecuente: Informacin

(consejera). Favorecer su tolerabilidad.

Tratamiento mdico (Sangrado frecuente o

prolongado)
No hormonal

Anti-Inflamatorios. (AINEs)
Agregantes plaquetarios. (Etamsilato)
Inhibidores de colagenasa intersticial (Doxiciclina)
Ergonovina.
Antifibrinolticos.

CAMBIOS DEL PATRN MENSTRUAL

Manejo:
Amenorrea y sangrados infrecuentes
Tratamiento hormonal
Cuando la amenorrea no sea tolerable se puede
inducir sangrado por privacin usando
combinaciones de
estrgeno-progestina:
Etinilestradiol 0.03 mg ms desogestrel 0.15 mg
va oral, una
vez al da por cinco das.

Etinilestradiol 0.03 mg ms levonorgestrel 0.15

mg va oral,
una vez al da,
por cincoy das.
Abdel-Alleem
col La Biblioteca Cochrane Plus 2008, N

CAMBIOS DEL PATRN MENSTRUAL

Manejo: (Ensayos clnicos)
Antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs) comparados con placebo
Ibuprofeno 800 mg va oral, 3 veces al da,
durante 5 das, disminuy el promedio de das
de sangrado durante un ao (RR 0.32; IC 95%
0.17-0.61).
cido Mefenmico 500 mg va oral, 2 veces
al da por 5 das, redujo los das de sangrado
durante el tratamiento (DMP -5.60; IC95%
-10.04 a -1.16).
Menos intervalos de sangrado prolongado (RR
0.49; IC 95% 0.28-0.83).

CAMBIOS DEL PATRN MENSTRUAL

Manejo: (Ensayos clnicos)
Inhibidor de la colagenasa intersticial
comparado con placebo
Doxiciclina 100 mg 2 veces al da por 5 das.
Redujo el nmero de das del episodio de
sangrado (RR 4.8; IC 95% 3.9-5.8).
No present diferencias en los efectos secundarios
(RR 0.83; IC 95% 0.53-1.29).

Abdel-Alleem y col La Biblioteca

CAMBIOS DEL PATRN MENSTRUAL

Manejo: (Ensayos clnicos)
Antifibrinolticos.
cido tranexmico 500 mg, 2 veces al da, por 5 das, mostr
un efecto significativamente mayor que el placebo en detener
el sangrado irregular (RR 0.55 IC 95% 0.32-0.92).

Moduladores selectivos de receptores de

estrgeno (SERMs).
Tamoxifn mostr menor probabilidad de presentar sangrado
irregular (RR 0.41; IC 95% 0.21-0.80).
Menor probabilidad de interrumpir el uso de implantes de
levonorgestrel (RR 0.20; IC 95% 0.05-0.87) comparado con las
mujeres que recibieron placebo y tuvo pocos efectos
secundarios.

CAMBIOS DEL PATRN MENSTRUAL

Manejo:
Tratamiento mdico
Hormonal
Hormonales con slo progestina
Orales (levonorgestrel y desogestrel)
Inyectables (AMP) (???)
Hormonales combinados:
Hormonales orales
Anillo vaginal (??)
Parche anticonceptivo (??)
Se recomienda descartar cualquier otra
patologa orgnica o funcional agregada
(Ultrasonido endovaginal).

CAMBIOS DEL PATRN

MENSTRUAL
Manejo: (Ensayos clnicos)

Sangrado prolongado o sangrado

frecuente.
Tratamiento hormonal Estrgeno-progestina
(anticonceptivos orales combinados)
Etinilestradiol 0.03 mg ms desogestrel 0.15 mg
va oral, una vez al da por cinco das.
Etinilestradiol 0.03 mg ms levonorgestrel 0.15
mg va oral, una vez al da, por cinco das.

Abdel-Alleem y col La Biblioteca Cochrane Plus 2008,

CAMBIOS DEL PATRN

MENSTRUAL
Manejo: (Ensayos clnicos)
Combinaciones estrgeno progestina
comparadas con placebo
Anticonceptivos orales combinados. Las
combinaciones de etinilestradiol y levonorgestrel
redujeron significativamente el sangrado prolongado
(RR 0.8IC 95% 0.03-0.24).
Menos mujeres reportaron intervalos sin sangrado de
menos de 11 das despus del tratamiento (RR 0.02 IC
95% 0.0-0.29).
La incidencia de trastornos digestivos fue mayor (RR

CAMBIOS DEL PATRN MENSTRUAL

Manejo: (Ensayos clnicos)

Estrgenos. Tratamientos con EE

comparados con placebo

Redujeron el nmero de das de un episodio de

sangrado en curso (RR 0.43; IC 95% 0.30-0.61)
Disminuyeron la frecuencia de intervalos entre
sangrados menores de 11 das (RR 0.28; IC 95%
0.14-0.58)
Aumentaron la probabilidad de suspender el
tratamiento (RR 8.1; IC 95% 1.04-63.4) por
efectos secundarios.

CAMBIOS DEL PATRN MENSTRUAL

Manejo: (Ensayos clnicos)

Antiprogestina comparada con

placebo
La Mifepristona a la dosis de 50 mg
administrada una vez al mes, durante un ao,
redujo los das de los episodios de sangrado (DMP
-8.0; IC 95% -12.4 a -3.59), slo durante el
tratamiento.
Disminuy el nmero de mujeres insatisfechas con
su
mtodo (RR 0.46 IC 95% 0.23-0.91).

Manejo de las irregularidades menstruales

asociadas al uso de anticonceptivos de solo
progestina
Estrgenos
Etinilestradiol + progestina
Mifepristona (50 mg/mes x 1 ao)
Ibuprofeno
Acido mefenmico (500 mg c/12 h./ 5
d.)
Tamoxifeno (SERMs)
Doxiciclina (100 mg c/12 h./ 5 d.)
Antifibrinolticos (Ac. Tranexmico)
(500 mg c/12 h. / 5 d.)

CochraneDatabase Syst Rev 2007; Apr 18 (2) 23 ensayos aleatorio

CAMBIOS DEL PATRN MENSTRUAL

Manejo:

Conclusiones
Mejorar la informacin sobre el cambio
en el patrn menstrual a la pareja.
Administracin del tratamiento por el
menor tiempo posible y con comodidad
en su uso.
Unificar criterios de manejo. (Adecuados a
la poblacin y recursos existentes)
Slo ante una pobre respuesta al
tratamiento mdico: considerar el retiro
del implante.