LAPORAN KASUS

HEART FAILURE
Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Ilmu Penyakit Dalam

Pembimbing:
dr. Mia Melinda, Sp.PD
Oleh:
Angga Wahyu Pratama
21504101041
KEPANITERAAN KLINIK MADYA
LABORATORIUM ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
TAHUN 2016

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn. E
Umur
: 56 tahun
Alamat
: Jalan Borobudur 12/10, Blitar
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Pensiunan karyawan BUMN
Status Perkawinan : Menikah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Tanggal MRS
: 22 Mei 2016
Tanggal KRS
: 31 Mei 2016

ANAMNESA
Keluhan Utama : sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Laki-laki 56 tahun, datang ke IGD Mardi Waluyo
dengan keluhan sesak memberat sejak 3 hari yang
lalu dan muncul nyeri dada tetapi masih dapat
ditahan. Kemudian 1 hari yang lalu sesak memberat
dan nyeri dada sebelah kiri tembus kebelakang.
Pasien merasa ampek ketika melakukan aktifitas
berat. Pasien merasa menggeh-menggeh saat
bernafas disertai kaki bengkak hilang timbul sejak 1
tahun ini. Pasien tidak mengeluhkan batuk, pilek,
keringat malam, penurunan berat badan dalam 1
bulan ini. Nafsu makan dalam 1 minggu ini sedikit
menurun. BAB dan BAK tidak ada masalah.

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat diabetes mellitus : Tidak diketahui, tetapi
pernah cek gula darah dan hasilnya tinggi
Riwayat hipertensi : Ada tidak terkontrol
tidak mengkonsumsi obat- obatan
hipertensi, punya riwayat sering asam urat
yang tinggi dan kolesterol yang tinggi
Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat alergi obat : Disangkal
Riwayat alergi makanan : Disangkal

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat hipertensi : Disangkal
Riwayat diabetes melitus : Disangkal
Riwayat jantung
: Disangkal
Riwayat Kebiasaan :
Riwayat merokok : Ada, rokok 1 slop/hari
Riwayat minum alkohol : Ada, mulai sejak >10
tahun yang lalu dengan minimal 2
botol/minggu dan terakhir 2 bulan
yang lalu
Riwayat olahraga : Jarang
Riwayat minum kopi : Ada, 2-3 gelas/hari
Riwayat minum jamu : Ada, jamu asam urat
minimal 1x/minggu

ANAMNESIS
Riwayat Gizi :
Pasien makan sehari 1-2 kali dengan lauk yang bervariasi
seperti sate, gule, olahan kambing dan sering
makanan bersantan.

Riwayat sosial ekonomi :

Pasien merupakan sosek menengah keatas dan tinggal
bersama istri

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6), status gizi
kesan cukup. Pasien tampak lemas.
Tanda Vital
Tensi : 140/100 mmHg
Nadi : 80 x / menit, reguler
Pernafasan : 23x /menit, reguler
Suhu : 37 oC
BB : tidak dilakukan
TB : tidak dilakukan
GDA : 180 (igd); 189, 204 (25-5-2016)

PEMERIKSAAN FISIK

Cor :
Perkusi :
batas kiri atas
: SIC II Linea Para Sternalis S
batas kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis D
batas kiri bawah : SIC VI Linea Anterior Axilla S
batas kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis
Dextra

Jantung tampak membesar

PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo :
Inspeksi : pengembangan dada simetris kanan
kiri
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : kanan dan kiri sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing
(-/-)
Ekstrimitas
Odem tungkai (+/+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Tes

Hasil Tes

Hasil Tes Normal

HB

13,9

L:13-17g/dL, P:11.5-16g/dL

HITUNG LEUKOSIT

8.900

4000-11.000/CMM

LED/BBS

32-65

L:0-15/jam; P:0-20/jam

HITUNG JENIS

1/1/1/77/12/8

1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7

ERITROSIT

4.500.000

L:4.5-6.5jt/CMM, P:3.0-6.0jt/CMM

TROMBOSIT

215.000

150.000-450.000/cmm

HEMATOKRIT

42,0

L:40-54%; P:35-47%

MCV/MCH/MCHC

93,3/30,9/33,1

80-97fL/ 27-31pg/ 32-36%

SERUM CREATININ

5,2

(L: 0.6-1.4 mg/dl; P: 0.5-1.2 mg/dl)

BUN

35

(4,7-23,4 mg/dl)

UREUM

75

15-45 mg/dl

KOLESTEROL

213

< 200 mg/dl

TRIGLISERIDA

91

< 150 mg/dl

HDL CHOLESTEROL

30

(L > 40 mg/dl ; P > 50 mg/dl)

LDL CHOLESTEROL

143

< 130 mg/dl

SGOT

55

L: <37 u/L ; P: <31 u/L

SGPT

25

L: <40 u/L ; P: <31 u/L

ALBUMIN

3,61

3,8-5,1 g/dL

Darah lengkap

Kesimpulan : severe cardiac

hypertrophy dengan
congestive paru dan tak jelas
adanya oedema paru.

Irama sinus, reguler,

laju= 100x/m, gelombang P
normal, ST elevasi (-), PVC

Penghitungan GFR
Laju GFR =
(140-umur)x BB
72 x Serum Kreatinin
= (140 46 ) x 90
72 x 5,2
= 22,6 ml/menit/1,73 mm2

Kesimpulan hasil GFR: CKD st 4

HASIL USG
Kesimpulan:
Mengesankan nephritis chronica bilateral, dengan
ukuran ginjal tidak mengecil. Tampaknya
menyokong Diabetic Nephropathia dengan
cortical cyst

DIAGNOSA KERJA

Heart Failure Stadium C kls 2

DMT-2
CKD stadium 4
Hipertensi grade I
Dislipidemia

PENATALAKSANAAN
Pemeriksaan yang diusulkan
Darah lengkap , Elektrolit, albumin, uric acid
Faal Ginjal
Kolesterol total
GD1 dan GD2
EKG ulang
Medikamentosa

O2 3-4 lpm
Venflon
Inj. Furosemid 40 40 0 mg
Inj. Lantus 0 0 0 8 iu (sc)
Spironolacton 25 25 0 mg
Irbesartan 0 300 0 mg
Amlodipin 0 0 0 5 mg
Simvastatin 0 0 0 10 mg
Allopurinol 0 0 100 mg

Non medikamentosa
Bed rest posisi setengah duduk
Diet

TINJAUAN PUSTAKA

HEART FAILURE
Definisi
Gagal jantung adalah sindroma klinis yang
kompleks akibat kelainan fungsi atau struktur
jantung yang mengganggu kemampuan jantung
untuk berfungsi sebagai pompa.

Gagal Jantung

Gagal jantung sistolik:

ketidakmampuan kontraksi
jantung memompa sehingga
curah jantung menurun dan
menyebabkan kelemahan,
kemampuan aktivitas
menurun

Gagal jantung diastolik:

ganguan relaksasi dan
gangguan pengisian ventrikel
dan hanya dapat ditegakkan
dengan doppler
ekokardiografi

akut

Robekan daun katup

secara tiba- tiba
akibat endokarditis,
trauma,infark
miokard luas. Curah
jantung menurun
tiba-tiba, penurunan
tekanan darah,
edema perifer (-)

kronis

Kardiomiopati dilatasi
atau kelainan
multivalvular yang
terjadi secara
perlahan-lahan
namun tekanan
darah masih
terpelihara dengan
baik

Gagal jantung

KRITERIA DIAGNOSIS
Mayor
1. Paroxymal Nocturnal Dyspneu
(sesak malam hari )
2. Bendungan vena central
3. Peninggian tekanan vena
jugularis
4. Ronkhi paru
5. Bunyi jantung S3 gallop
6. Refluks hepatojugular
7. Edema paru
8. Kardiomegali

Minor
1. Batuk malam hari
2. Dyspneu deffort ( sesak saat
aktivitas)
3. Edema ekstrimitas (bengkak
pada kaki dan kanan )
4. Takikardi (nadi> 120x/menit)
5. Hepatomegali
6. Efusi pleura
7. Penurunan kapasitas vital 1/3
dari normal

Diagnosis gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria

mayor dan 2 kriteria minor

ALGORITMA DIAGNOSA

TATAKSANA

DIABETES MELLITUS TIPE 2

Definisi
Diabetes mellitus (DM) merupakan penyakit metabolik
yang ditandai dengan keadaan hiperglikemia kronik
yang dihasilkan dari gangguan sekresi insulin dan kerja
insulin atau dari keduanya.6 DM merupakan kelainan
endokrin yang ditandai dengan tingginya kadar gula
darah disertai gangguan metabolisme karbohidrat,
lemak, dan protein.2 Diabetes mellitus dinyatakan
sebagai sindrom kompleks yang terkait dengan
metabolisme karbohidrat, lemak dan protein dengan ciriciri hiperglikemik dan gangguan metabolisme glukosa,
serta terkait secara patologis dengan komplikasi. 6,7

HIPERTENSI
Definisi : Hipertensi atau peningkatan tekanan
darah adalah kondisi yang terjadi ketika
pembuluh darah memiliki tekanan yang tinggi
secara persisten yaitu diatas 140 mmHg untuk
tekanan sistolik dan tekanan diastolik diatas 90
mmHg

KLASIFIKASI TINGKAT TEKANAN DARAH

Kategori

Optimal
Normal

Sistolik
(mmHg)
<120
120129

dan
dan/atau

Diastolic
(mmHg)
<80
8084

Normal tinggi

130139

dan/atau

8589

tingkat

140159

dan/atau

9099

tingkat

160179

dan/atau

100109

tingkat

180

dan/atau

110

sistolik

140

dan

<90

Hipertensi
1
Hipertensi
2
Hipertensi
3
Hipertensi

GAGAL GINJAL
Chronic kidney disease (CKD) adalah suatu
keadaan terjadinya kerusakan ginjal atau laju
filtrasi glomerulus (LFG) < 60 mL/menit dalam
waktu 3 bulan atau lebih. Penurunan fungsi ginjal
terjadi secara berangsur-angsur dan irreversible
yang akan berkembang terus menjadi gagal ginjal
terminal. Adanya kerusakan ginjal tersebut dapat
dilihat dari kelainan yang terdapat dalam darah,
urin, pencitraan, atau biopsy ginjal.

KLASIFIKASI PENYAKIT GINJAL

KRONIK
Derajat

Penjelasan

LFG (mL/menit/1.73 m)

Risiko meningkat

90 dengan faktor risiko

Kerusakan ginjal disertai LFG 90

normal atau meninggi

Penurunan ringan LFG

60-89

Penurunan moderat LFG

30-59

Penurunan berat LFG

15-29

Gagal ginjal

< 15 atau dialisis

KRITERIA CKD GAGAL GINJAL

1. Kerusakan ginjal > 3 bulan, berupa kelainan
struktural f i l d LFG atau fungsionaal, dengan atau
tanpa penurunan LFG,dengan manifestasi :
Kelainan patologis
Terdapat tanda kelainan ginjal ( komposisi darah
atau urin atau kelainan dalam tes pencitraan )
2. LFG < 60 ml/mnt/1,73 m2 selama 3 bulan,
dengan
atau tanpa kerusakan ginjal

DIAGNOSIS CKD
1. Gambaran klinis
a. Sesuai penyakit yang mendasari DM, infeksi
traktus urinarius, hipertensi, hiperurikemi, Lupus
Eritematosus Sistemik (LES).
b. Sindrom uremia ( lemah, letargi, anoreksia, mual
muntah, nokturia, kelebihan volume cairan,
neuropati perifer, pruritus, uremic frost,
perikarditis, kejang sampai koma.
c. Gejala komplikasi ( hipertensi, anemia,
osteodistorfi renal, payah jantung, asidosis
metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit
(sodium, kalium, khlorida))

2. Gambaran Laboratoris
a. Sesuai penyakit yang mendasari
b. Penurunan fungsi ginjalPeningkatan kadar
ureum kreatinin serum, penurunan LFG.
c. Kelainan biokimiawi darah ( penurunan Hb,
peningkatan kadar asam urat, hiper/hipokalemia,
hiponatremia, hiper/hipokloremia, hiperfosfatemia,
hipokalsemia, asidosis metabolik.
d. Kelainan urinalisis ( proteinuria, hematuria,
leukosuria, cast, isostenuria )

TERIMA KASIH