LAPSUS

Post Date

Oleh:
RICO FIRDAUS PERMANA

Identitas Pasien
Nama
Umur
Alamat
TB
BB

: Ny. D
: 23 tahun
: Nglele, Jombang
: 151 cm
: 81 kg

Summary of Database
Keluhan Utama : Pasien datang ke poli ingin
kontrol
RPS : Pasien tidak merasakan kencengkenceng,mrembes cairan dari vagina (-),keluar
darah (-),lendir (-)
RPD : DM (-), HT (-)
RPK : DM (-), HT (-)
RPSos : Merokok (-), alkohol (-), minum
jamu (-)

 R. Haid :
HPHT : 14-05-2015
33-34 minggu
TP : 21-02-2016
menarche usia 12th
Teratur, siklus 28 hari, lama 6 hari.
R. perkawinan
Menikah 1x 10 bulan
R. ANC:
Bidan: 13x
Dokter: 2x
USG: 2x
R. Kontrasepsi: R. Obsetri:
I. Hamil ini

 Pemeriksaan fisik:
STU: Compos Mentis, Gcs: 4-5-6
TD: 110/70 mmHg, N: 80 kali/menit, T: 37.1oC RR:
20 kali/menit
c/p: dbn
Kepala/ leher: Anemia (-), icterus (-), cyanosis (-),
dyspnea (-)
Thorax:
pergerakan dinding dada simetris, sonor/sonor,
vesicular +/+, ronchi -/- wheezing -/ cor:
S1/S2 tunggal, regular
Ekstremitas:
CRT <2s, hangat, kering, merah, oedem tungkai -/-

STO:
TFU : 30 cm
DJJ: 126x/mnt
HIS (-)
letkep
VT: 1 cm/25%/ket (+)/kep/SS mell/ HI/UPDN/PS 2

CLUE AND CUE

Ny. D /23th
GI P0000 40-41 minggu
DJJ : 126x/mnt
TFU : 30 cm
BMI : 33,2
VT: 1 cm/25%/ket (+)/kep/SS mell/ HI/UPDN/PS 2

PROBLEM LIST
GI P0000 40-41 minggu
Obesitas grd 1

Initial Diagnosis
GI P0000 40-41 minggu THIU +letkep + Post date +
Obesitas grd 1 + TBJ 2790 gr

Planning
Diagnosis
NST, USG
Terapi

Obs tract/3 ja
Rippening dengan misoprostol 50 mg/per oral/6 jam s/d PS 5
Bila PS >5 pro OD 12 jam setelah misoprostol berakhir
Bila Inpartu Pro Spt B

 Monitoring

Keluhan
TTV : TD, N, RR, T
HIS
DJJ
Obs tract/3jam

KIE
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
mengenai :
Penyakit yang diderita pasien
Keadaan ibu dan janin
Pemeriksaan yang akan dilakukan
Penatalaksanaan yang akan diberikan
Efek samping terapi yang dapat terjadi
Komplikasi terapi, dan prognosis

SOAP

Tanggal : 25/02/2016 (Pukul 11.40)

S : kenceng-kenceng (-), lendiir (-), darah (-)

O:
STU : GCS 456 A/I/C/D(-)
TD : 110/70 mmhg, N : 80, RR : 18, T : 36,7
cor/pulmo : dalam batas normal
STO : TFU : 30 cm DJJ 126x/mnt
HIS (-)
VT : 1 cm/25%/ket (-)/kep/SS mell/ HI
A : G1P0000 40-41 minggu + THIU+ letkep + post date
+ Obes grd 1 + TBJ 2790 gr.
P:
-NST
-USG
-Obs tract/3 jam
-Rippening dengan misoprostol 50 mg/per oral/6 jam s/d
PS 5
-Bila PS >5 pro OD 12 jam setelah misoprostol berakhir
-Bila Inpartu Pro Spt

Tanggal : 25/02/2016 (Pukul

02.00)
S : kenceng-kenceng (-), lendir (-), darah (-)
O:
STU : GCS 456 A/I/C/D(-)
TD : 100/70 mmhg, N : 80, RR : 20, T : 36,7
cor/pulmo : dbn
STO : TFU : 30 cm DJJ 126
HIS (-)
VT : 1 cm/25%/ket (-)/kep/SS mell/ HI
A :G1P0000 40-41 minggu + THIU+ letkep + post date
+ severe oligohidramnion (AFI 4,5) + Obes grd 1 + TBJ
2790 gr
P:
-KIE dan inform konsent Pro SC + IUD

Tanggal : 25/02/2016 (Pukul 21.00)

Terapi Post Operasi :
-sementara puasa
-Infus RL : D5 /24 jam
-cek DL post Op,Bila Hb < 8 pro transfusi PRC s/d Hb >
8
-Inj. Alinamin 3x1
-Inj Ketorolac 3x1
-Inj Vit C 3x1
-Inj. Asam traneksama 3x50mg-Mx
kel/vs/flx/kont.ut/luka OP

Tanggal : 26/02/2016 (Pukul 0700)

S : kel (-)
O:
STU : GCS 456 A/I/C/D(-)
TD : 120/80 mmhg, N : 80, RR : 20, T : 37.1
cor/pulmo : dbn
Lab : Hb 11,Leu 14.00, Hct 33,3,Trom
208.000
CM 525, CK 150 / 7 jam
Abd : BU (+) normal, Luka OP (+) baik
STO : TFU 1 JBPST
Kontraksi uterus (+) baik
Fuksus aktif (-)
A : P1001 post SC+IUD H-0 + HD baik
P:
-MSS (diet TKTP)
-Mobilisasi bertahap
-As.mefenamat 3x500
-SF 2x1
-Amoxilin 3x1
-Mx kel,ttv,flx,luka OP