PICIORUL POSTTRAUMATIC

Dr. Razvan Gabriel Drăgoi

 Piciorul posttraumatic
 Piciorul
 are un rol static si rol dinamic de aproape
egala importanţă, fiind pîrghia terminală a
locomoţiei.
 asigură concomitent
 stabilitatea
 mobilitatea
 echilibrul oscilarii, a accelerarii si
decelerarii.
 Piciorul posttraumatic

 Tipurile lezionale ale „macro"-traumatismelor

piciorului sint cele obisnuite :
 plagi,
 contuzii,
 entorse,
 luxaţii,
 fracturi, care pot interesa toate structurile
anatomice : piele, ligamente, muschi, tendoane,
articulaţii, os, vase si nervi.
 unele bursite si tenosinovite, metatarsalgiile,
osteonecrozele, sindromul tibial anterior etc.
 Piciorul posttraumatic
 suferinţe sechelare posttraumatice obisnuite
 edem,
 redoare articulara,
 atrofii sau retracturi musculare,
 pareze etc.
 cu
 tulburari de statica,
 picior dureros cronic pe fond traumatic,
 Pot aparea şi consecinţe ale unor suprasolicitari
mecanice continue.
 Piciorul posttraumatic
 Traumatismul unic sau repetat determina, in fond, o
abatere de la normalitatea morifofunctionala a piciorului
 Aceasta normalitate o putem defini prin urmatoarele
criterii prezente atît in ortostatism, cit si în mers :
 Absenţa durerii.
 Echilibru muscular.
 Mobilitate articulara.
 Existenta a 3 puncte de sprijin.
 Talon central si degetele rectilinii.
 Abaterile de la aceste criterii de normalitate pot avea
diverse cauze, traumatismul fiind eel mai important ca
frecventa.
 Schema generala de recuperare a piciorului
posttraumatic poate fi prezentata pe aceste obiective.
 Combaterea durerii
 Durerea posttraumatica are la baza inflamatia.
 edemul.
 tensiunea aponevrotica si capsuloligamentara,
 tractiunea tenomuscudara,
 hiperemia pasiva osoasa,
 reacţia periostala,
 iritatia directa a nervilor (nevroame).
 Aplicăm:
 Crioterapie
 Electroterapie antalgică
 Masajul împotriva edemului
 Medicaţie antiinflamatoare şi antalgică
 Refacerea echilibrului muscular
 Acest obiectiv este strins legat de normalitatea
staticii piciorului, respectiv de arhitectura
normala a piciorului pe de o parte, iar pe de alta
parte de intreaga statica si intregul echilibru al
corpului.
 Deplasarea vectorului spre exteriorul astragalului
pune imediat in contractie gambierii posterior si
anterior, musculatura care tractioneaza intern
gamba
 Invers, deplasarea vectorului spre interior face sa
intre in contractie lungul si scurtul peronier
lateral, care tractioneaza gamba spre exterior.
Refacerea echilibrului muscular

 Cuprinde:
Tonifierea musculară

Coordonarea senzitivomotorie
 Refacerea mobilitatii articulare
 Termoterapia si masajul sunt procedeele fizicale de pregatire a
kinetoteiapiei pasive sau active, care va reface miscarile articulare
 De mare important este utilizarea, in continuare, a procedeelor pentru
indepartare a edemului.
 Electroterapia ajutatoare consta din : 
 ultrasunet pentru efectul fibrolitic (doze mari 1,5—2 w/cm-, cu impulsuri) ;
 medie frecvenja in formula excitomotorie pentru cresterea circulaţiei in
muschi,
 diadinamici, galvanizari cu scop antalgic pentru a permite mobilizarea
articulara.
 M obilizdri pasive.
 Faţă de alte articulaţii (cot, mina).
mobilizarile pasive au indicaţii mai largi in redorile piciorului. Se
recomanda executarea lor manuala de catre kinetoterapeut, deoarece
utilizarea scripeloterapiei pentru mobilizarile autopasive este dificila pentru
articulaţiile mici ca la picior.
 Posturile de intindere
Refacerea bolţii plantare (a celor 3 puncte de sprijin)

Exista
•doua arce longitudinale (intern si extern)
•Un arc anterior (transversal).
 Entorsele piciorului

 Cea mai frecventa localizare a acestui tip

lezional
 Deseori sint neglijate fiind etichetate ca
,,benigne" si deschizind astfel drumul
piciorului instabil sau dureros cronic
 Echimoza este un semn mai de valoare pentru
entorsa grava, dar nu patognomonic.
 Entorsa prin inversie
 cea mai frecventă
 ligamentul lateral extern este format din trei
fascicule :
 peroneoastragalian anterior, care este tracţionat cind
piciorul este in flexie plantara si se rupe daca se
produce o inversie brutala ;
 peroneocalcanecan, care este intins cind piciorul este
in unghi drept, rupindu-se la inversia din aceasta
poziţie ;
 peroneoastragalian posterior, care se rupe mai rar ;
 Entorsa prin inversie
 Tratamentul formelor usoare si medii de entorsa consta in :
 bandaj compresiv imediat ;
 timp de 15—20' piciorul se introduce in apa cu gheaţă (sau se Ineonjura cu
pungi de gheaţa). Se repeta la 3—6 ore, timp de 2—3 zile ;
 poziţie antidecliva ;
 exerciţii active (nu pasive) cu maximum de amplitudine posibila, in toate
direcţiile. Sint deosebit de utile pentru resorbţia edemului, prevenirea formarii
aderenţelor şi menţinerea tonusului muscular ;
 electroterapie : diadinamici, ionizari cu novocaina, ultrasunet, diapulse etc. ;
 hidroterapie alternanta (bai alternante, afuziuni alternante) dupa 3—4 zile de la
accident
 termoterapia locala (parafina, namol, hidrotermoterapie, ultra-scurte etc.)
 infiltraţiile locale cu xilina, hidrocortizon, hialuronidaza, folosite in primele ore,
dupa care se pare ca nu mai au valoare ;
 mersul poate incepe imediat ce durerile si retragerea edemului il permit.
Glezna trebuie bine contenţionata in bandaj sau benzi adezive prinse in ,,spica"
 mersul este ajutat daca pe marginea externa a tocului (eventual si a talpii) se
aplica o incarcare de cea 1— 2 cm, care determina o usoara eversie, ce usureaza
suferinţa pacientului.
 Entorsele grave
 Tratamentul şi recuperarea erttorselor grave (instabile) fara
smulgere osoasa (entorse de gradul II) sau chiar cu
smulgerea zonei osoase de insertie a ligamentului (entorsa
de gradul III) este de domeniul atit al ortopediei, cit si
(apoi) al asistenţei de recuperare functională.
 Imobilizarea in aparat gipsat, cu piciorul la 90° si in usoara
eversie, este obligatorie.
 Durata imobilizarii este variabila, de la 4—5 saptamini
pina la 10 saptamini.
 Mersul cu gipsul (caruia i se fixeaza un toe) se poate
incepe dupa citeva zile, dar fara sprijin total, care va fi
permis de abia de la a treia saptamînă.
 Diapulsele, lumina polarizată şi Rx-terapia pot fi
adjuvante preţioase procesului de vindecare locală.
Tratamentul entorselor de grad III
 Lupta contra edernului, posturile antideclive,
miscarile degetelor, genunchiului şi soldului
ramin continuu in atenţia pacientului.
 Dupa degipsare, existenţa unei glezne instabile
ridica probleme de atitudine recuperatorie
diferenţiata si, intr-o oarecare masura, chiar
opţionala.
 In cazul unei instabilităţi usoare, recomandam :
 termoterapie + masaj ;
 hidrokinetoterapie ;
 electroterapie antiinflamatorie si antalgica
 Tratamentul entroselor grave
 tonifiere musculara (in special peronierii) — a se
vedea programul general ;
 evitarea tocurilor inalte, mersului pe teren
accidentat ;
 purtarea unei glezniere.
 In cazul unei instabilităţi importante, punctul de
vedere asupra atitudinii de urmat nu mai este
unanim.
 Opţiunea este intre ligamentoplastie (de obicei cu
tendonul scurtului peronier lateral) si tratamentul
conservator
Bandaj cu folii adezive al gleznei in entorsa (Dupa Cailliet.)
 Entorsa in eversie

 mult mai rara

 Tratamentul ortopedic vizeaza refacerea
scoabei tibioperoniere pentru mentinerea
astragalului.
 Tratamentul de recuperare cuprinde aceeasi
schema ca la entorsele prin inversie
 Luxatiile piciorului
 Ruperea ligamentelor poate determina entorse grave
 Diagnosticul se pune in general clinic pe baza deformarilor
realizate prin dezaxarea oaselor si se confirma radiologic.
 Luxaţia tibioastragaliană- este cea mai frecventă
 Luxaţia subastragaliană
 Luxaţia mediotarsiană
 Luxaţiile metatarsienelor
 Luxaţia degetelor
 Rizartroza care se instaleaza ca sechela este foarte neplacuta pentru
pacient, caci s-a calculat ca pe distanta de 1 km se executa cca 600
mobilizari ale primei articulaţii metatarsofalangiene.
 In general, recuperaţionistul este confruntat cu sechelele tardive ale
luxaţiilor gleznei si piciorului.
 Acestea sint : artroza, entorsa recidivanta, tulburarile de statica,
piciorul dureros.
 Tratarea acestor aspecte se incadreaza programul general
recuperator expus.
 Fracturile piciorului
 Fracturile gleznei
 Fracturile supramaleolare
 F racturile bimaleolare
 Fractura pilonului tibial
 Fracturile monomaleolare
 Diastaza tibioperoniera
 Fracturile piciorului
 In fracturile cu deplasare, reducerea si
menţinerea sunt esenţiale. Se executa manual sau
la o extensie transpulpara incorporata in gips
pentru 30 de zile, apoi mers pe un suport
plantar.
 Reducerea sângerândă este mai sigură, facindu-
se centraj prin tija centromedulara sau surub.
 Recuperarea se executa imediat, iar mersul dupa
7—10 zile. Uneori, este necesara rezecţia capului
si gitului metatarsului.
 Tratamentul fracturilor piciorului
 Fracturile gleznei si piciorului, prin frecventa lor ca si prin sechelele pe care
le lasa, reprezinta un procent important in cazuistica serviciilor de
fizioterapie si recuperare.
 Asistenţa de recuperare trebuie inceputa inainte de a se stabili starea de sechelă.
 In perioada de imobilizare la pat, cu sau fara instalaţie de tracţiune-extensie, cu
sau fara gips, se va avea in vedere :
 pastrarea posturii antideclive, pentru evitarea edemului ;
 mobilizarea articulator libere (degete, genunchi, sold) prin exercitii pasive sau active
ajutate.
 masajul pentru asigurarea troficitaţii ţesuturilor şi facilitarea reintoarcerii
venolimfatice
 diapulse pentru grabirea formarii calusiilui si vindecarii procesului lezional ;
 gimnastica generala şi respiratorie.
 In perioada de mers în aparat gipsat :
 se vor continua masurile de mai sus ;
 incarcarea pe piciorul lezat se va face progresiv si in mod adecvat tipului de fractura
(sprijin mediotarsian in fracturi de calcaneu sau sprijin exclusiv posterior in fracturile
de metatarsian etc.)
 exercitii izometrice sub gips, ea si pentru muschii coapsei.
 Tratamentul fracturilor piciorului
 Dupa. scesazterea gipsului, metodologia de
recuperare va avea ca
obiective :
 indepartarea edemului, ameliorarea fenomenelor
vasculotrofice ale piciorului (imclusiv
algoneurodistrofia, daca s-a instalat) ;
 recâştigarea mobilitaţii articulare in toate sensurile de
miscare ;
 refacereai forţei musculaturii, cu atenţie deosebita
pentru peronieri ;
 refacerea reflexelor proprioceptive
 refacerea staticii piciorului.
 Tratamentul fracturilor piciorului
 Tardiv de la fractura, recuperatorul este pus de multe ori in
faţa consecinţelor dureroase, de statica sau de mobilitate, determinate de
dezvoltarea calusului vicios secundar, mai ales in cazul fracturilor bimaleolare
sau ale pilonului tibial.
 Calusul vicios poate sta la baza oricarei deviaţii a piciorului : in varus, in valg,
translarilor anterioare sau posterioare sau poate'sa realizeze un picior scobit
talus sau picior
plat eqvin cu retracţia tendonului ahilean.
 Calusul poate bloca mobilitatea articulaţiei tibiotarsiene.
 Dezaxarile produse vor perturba repartitia presiunilor articulare, de unde
rapida degenerare a cartilajului articular, cu instalatrea artrozei secundare
dureroase.
 TrataxnentuJ. conservator, oricit de intensiv si prelungit ar fi, nu poate realiza
decît ameliorari parţiale si tranzitorii.
 In consecinta, se impune interverţia operatorie corectoare.
 Este necesara o reconstrucţie anatomica articulara pentru a se asigura refacerea
functionala.
 In cazurile depasite, se sacrifica mobilitatea prin practicarea artrodezei.
 Ruptura tendonului ahilean
 Apare relativ frecvent, prin cresterea activitaţilor
sportive
 Ruptura poate fi partiala, dar in majoritatea
cazurilor este totala.
 Capatul proximal al tendonului rupt se retracta si
astfel, pe o dis­tant de 2—6 cm, se formeazfi un
gol ocupat de un hematom, care, or-ganizindu-se
conjunctly, se transforma intr-un ţesutcicatriceal
tânar, voluminos care reconstituie tendonul,
alungindu-l.
 Ruptura tendonului ahilean
 Doua semne sint patognomonice pentru ruptura de
tendon ahilean :
 imposibilitatea flexiei plantare contra unei rezistente
(ridicare pe virfuri) ;
 palparea unei depresiuni, care uneori se si vede,
reprezentind locul de intrerupere.
 Durerea, echimoza, un edem moderat, retracţia
musculaturii moletului, uneori palparea unei mici
tumorete locale determinate de hematomul care s-a
organizat, posibilitatea unei dorsiflexii mai crescute
decît normal (in rupturile totale) sunt alte semne
clinice ale acestui traumatism.
 Tratamentul
 Chirurgical!
 Postoperator, se pune un aparat gipsat femuropodal patru
saptamîni, apoi se schimba cu unul de mers, pina la genunchi,
pentru alte 4—6 saptamini.
 Recuperarea functionala este absolut necesara dupa degipsare,
deoarece pacientul prezinta insuficienţa tricepsului sural, redoare
articulară de imobilizare, edem si uneori tulburari trofice :
 Tratamentul edemului (postura antidecliva. bandaj elastic, baie cu
virtejuri, diapulse, masaj etc.) ;
 Tonifierea tricepsului sural dupa metodologia aratata. Este de
remarcat ca in cazul vindecarilor cu alungirea importanta a
tendonului, eforturile recuperatorii nu dau rezultatele seontate ;
 Hidrokinetoterapia, exerciţiile pasive si active pentru remobilizarea
articulaţiei gleznei ;
 Întinderea tricepsului si tendonului cînd a aparut retractia
 Sindromul Volkmann
 =o miozita ischemica posttraumatică a
musculaturii gambei, insoţită de grifă a degetelor
si de paralizie.
 mai frecvent in realitate decît s-a crezut iniţial, iar
grifele dupa fracturile oaselor gambei, mai ales în
1/3 superioară cu interesarea vaselor tibiale
posterioare, sunt semn al acestui sindrom (Merle
D'Aubigne)
 Nu numai fractura sau hematomul postfractura
pot comprima vasele, ci si un gips circular prea
strins sau un garou lasat prea mult timp pe loc
 Sindromul Volkmann

 Miozita ischemica a lojii posterioare se asociaza cu

paralizia nervului tibial posterior anoxemiat.
 Tricepsul sural, gambierul posterior sint
contracturati-retractaţi, ceea ce fixeaza piciorul in
varus eqvin si in cavus.
 Degetele sunt în grifă, ca prima falanga în
extensie (prin paralizia interososilor).
 Se adauga tulburari trofice pina la ulceraţii.
 Artera retromaleolara nu se palpeaza.
 Paralizia poate lipsi.
 Prevenirea sindromului este cea mai buna.
atitudine terapeutica
 Sindromul Volkmann-tratament
 Daca nu se intrevad in prima faza obiective chirurgicale (drenarea
hematomului, reducerea deplasarii, indepartarea fragmentului osos,
refacerea aparatului gipsat etc.), se va incepe o intensa asistenţa de
recuperare functionala :
 hidrokinetoterapia in cazi mici cu apa calda (35—36°), de preferat in instalaţie de
virtejuri de apa (,,whirl-pool").
 miscari pasive si active de promovare a flexiei dorsale a piciorului, de eversie-
abducţie, ca si de corectare a grifei degetelor ;
 masaj al gambei (loja posterioara) si piciorului ;
 intinderi-manevre pentru tricepsul sural si tendonul ahilean, urmate de aplicarea
unei atele-orteze din polisar pe faţa posterioara si pe talpa piciorului, care sa
menţina poziţia cistigata sub kineto-intindere ;
 ultrasunet cu dozaj mare (2—2,5 w'cm2) pe joncţiunea muşchi-tendon ;
 curenţi de medie frecventa cu formula excitomotorie pentru muscularura gambei
posterioare ;
 bai galvanice pentru ameliorarea circulaţiei, bai cu CO2 sau mofete partial e ;
 terapie reflexa : ultrascurte, microunde, parafina lombar si abdominal, diadinamici
perioada scurta in triunghiul Scarpa, Rx-terapie in aceeasi zona etc., infiltratii ale
simpaticului lombar si perivascular in zona inghinala, cu xilina.