CASE REPORT

IDENTITAS

Nama : Tn ES
Usia : 54 th
Alamat : Kramat jati
Agama : kristen
Tgl masuk 31/03/2016

IGD
Pasien datang dengan keluhan nyeri
dada kiri kurang lebih 4 jam SMRS.
Terasa berat dan sesak. Keluhan ini
belum pernah terjadi sebelumnya.
Mual (-) muntah (-). BAB dan BAK
dalam batas normal. Pasien memiliki
kebiasaan merokok dan sering minum
alkohol. Orang tua pasien memiliki
riwayat sakit jantung. Pasien memiliki
riwayat darah tinggi dengan

Pemeriksaan fisik

Kes : komposmentis
GCS : e4m6v5
Ku : TSB
TD : 200/110 mmhg
N : 88x/m
RR :24x/m
T : 36,8
Kepala : Normocephali
Mata : Sklera ikterik (-), konjungtiva anemik (-)
Leher : JVP tidak meningkat
Thorax :
-I : pergerakan dinding dada simetris
-P : VF simetris
-P : Sonor
-A: BND vesikuler wheezing -/- rhonki -/BJ I dan II Reguler murmur (-) gallop (-)
Abdomen :
-I : perut datar
-A : Bising usus +
-P : Timpani
-P : Supel, nyeri tekan (-)
Extremitas : Oedem -/-

Diagnosa Klinis : ACS + Hipertensi

Terapi :
Pro ICU
Diet : Jantung
IVFD : I RL /24 jam
MM/
Aspilet 1x80 mg (po)
Clopidogrel 1x75 mg (po)
ISDN 2x5 mg (po)
Alprazolam 1x0,5 mg (po)
Pro cek Troponin T, CK, CKMB

Follow Up
01/04/2016
S/ Badan lemas, pusing, Sesak nafas berkurang
Riwayat HT (+) dengan amlodipine 10 mg
O/ Ku : Tampak sakit sedang
Kes : Komposmentis
GCS : E4M6V5
TD : !60/90
N : 86
RR: 14
T : 36,2
Thorax :
-I : pergerakan dinding dada simetris
-P : VF simetris
-P : Sonor
-A: BND vesikuler wheezing -/- rhonki -/BJ I dan II Reguler murmur (-) gallop (-)
Abdomen :
-I : perut datar
-A : Bising usus +
-P : Timpani
-P : Supel, nyeri tekan (-)
Extremitas : Oedem -/-

 A/ - Acute NSTEMI + HHD

-ACS + Hipertensi Emergency
P/ Aspilet 1x80 mg (po)
Clopidogrel 1x75 mg (po)
ISDN 2x5 mg (po)
Alprazolam 1x0,5 mg (po)
I RL 500 cc
Lovenox 2x 0,6 Cc (IV)
Laxadine 1x15 Cc
Micordis 1x4 mg
Atorvastatin 1x10 mg