Introduccin
La sepsis constituye la primera causa de
muerte en las unidades de paciente crtico
(mortalidad entre 20 65%)
135.000 muertes anuales en Europa y
>200.000 muertes anuales en USA.
Los costos derivados del tratamiento se estiman
en 16.7 billones de dlares anuales en USA
A pesar de los avances en ciruga, antibiticos y
medidas
para
modular
la
respuesta
inflamatoria, mantiene una mortalidad elevada
(40%).
Sin embargo la utilizacin de algunas medidas
han logrado modificar la supervivencia.
Definiciones - Consenso
ACCP/SCCM
Infeccion
Respta inflamatoria a
microorganismos,o
Invasion de tejidos
normalmente esteriles
Sindrome de Respuesta
inflamatoria
sistemica(SIRS)
Respuesta sistemica
auna amplia variedad de
procesos.
Sepsis
Infeccion mas
2 criterios de SIRS
criteria
Sepsis Severa
Sepsis
Disfuncion de organos
Shock Septico
Sepsis
Hipotension a pesar de
resuscitacion con liquidos
Sindrome de Disfuncion
Multiple de
Organos(FDOM)
Funcion alterada de
organos en un paciente
agudamente enfermo
Homeostasis no se puede
mantener sin soporte.
inflamacin
Infeccion conocida o
Sospechada mas ....
2 o mas criterios de SIRS.
Un significativo vinculo a un desorden de la
hemostasis
Severe Sepsis
Definida como sepsis asociada a disfuncin
orgnica con hipo perfusin de rganos y/o
hipotensin
Se define hipo perfusin cuando
Acidosis lctica: Lactato venoso>20mg/dl)
oliguria(<0.5cc/k/hora)
llenado capilar>3seg
alteracin del estado mental
hipotensin.
GRAVEDAD Y MORTALIDAD
SIRS -> SEPSIS ->SEPSIS GRAVE
->SHOCK SPTICO
SIRS:
SEPSIS:
SEPSIS GRAVE:
SHOCK SPTICO:
60 %
10 %
20 %
20-40 %
40-
Bacteremia
Otros
INFECCION
Fungemia
SEPSIS
SRIS
Trauma
Parasitemia
Quemaduras
Viremia
Otros
Infeccin de origen sanguneo
Pancreatitis
SHOCK DEFINICION:
Sndrome resultado de
una
hipoperfusion
e
hipoxia tisular sistmico.
OXIGENACION ARTERIAL
PERFUSION TISULAR
HIPOXIA TISULAR
MUERTE CELULAR
SEPSIS
GESTACIN
FISIOPATOLOGIA
INFECCIN
MULTIPLICACIN DE
ORGANISMOS
PRODUCCIN Y LIBERACIN
peptidoglicnos;
Citocinas)
SISTEMA INMUNE ESPECFICO E INESPECFICO [TNF, IL1, IL6, IL8, factor activador
de plaquetas]
que activan: cascada de la
coagulacin, sistema del
complemento,
SRIS
(DAO ENDOTELIAL)
HIPOTENSION; DISFUNCIN DE
estimulante
agregacin plaquetaria,
metabolismo del
cido araquidnico,
agregacin y degranulacin de neutrfilos,
produccin de
FISIOPATOLOGIA
Estmulos
celulares:
Monocito/Macrfa
go
PMN
Linfocitos T, B y
NK
Clulas
endoteliales y
fibroblastos
Estmulos
humorales:
Sistema de la
coagulacin
Sistema de la
fibrinolisis
Sistema de la
quininas
Sistema del
complemento
FACTORES GENETICOS
DEL HOSPEDERO
Factores genticos determinantes
mayores de susceptibilidad
muerte.
Polimorfismo recptores de FNT
IL1- TLRs.
Determina la [ ] de citoquinas
inflamatorias y Antinflamatorias
diferencian una respuesta a la
infeccin.
Polimorfismo gentico
(variacin de la secuencia de ADN [1 % de la poblacin] en intrones,
exones y regiones promotoras)
EFECTOS BIOLGICOS
Insuficiencia de la microcirculacin
Vasodilatacin
y
vasoconstriccin
de
arteriolas y vnulas
CID
Shunts perifricos
Microembolizacin
de
agregados
en
arteriolas y lesin del endotelio
Aumento de la SvO2
Hiperlactacidemia
Anmalo comportamiento de la curva
DO2/VO2
SEPSIS MATERNA
Sndrome Clnico con una respuesta
inflamatoria sistmica asociada a un
foco de infeccin durante la
gestacin y puerperio.
SEPSIS
GESTACIN
EPIDEMIOLOGIA
(diabetes,
neoplasia,
SIDA,
corticoterapia,
etc.)
tuberculosis,
instrumentacin
maniobra
terapia
PARAMETROS HEMODINAMICOS
NORMAL EN EL TERCER
TRIMESTRE
Factor
Valor Medio
Cambio de la no
embarazada
Frecuencia Cardiaca
83 +/- 10/min.
10-30% aumento
Presin Art. Media
90+/- 6 mmHg
No Cambia
Presin venosa Central
4 +/- 2.5
No cambia
Presin capilar en cua
7.5 +/- 2 mmHg
No cambia
Gasto cardiaco
6.2 +/- 1.0 L/min.
30-50% aumento
Resistencia vascular sistmica 1200 +/- 200 dynas.s.cm 5 20-30 %
disminuye
Resistencia vascular pulmonar 75 +/- 22 dynas.s.cm 5
20-30 %
disminuye
Epidemiologa
Prevalencia de bacteriemia en poblaciones
obsttricas y ginecolgicas internados: 0.2 - 0.7
%.
Bacteriemia ocurre: 5-10% pacientes mujeres con
corioamnionitis aguda, pielonefrtis endometritis
post. parto y de ellas el 4 al 5 % desarrollan
sepsis shock sptico y mueren un 3%.
La mortalidad del shock sptico en la poblacin
no embarazada es mucho mayor.
La mortalidad del shock sptico en esta poblacin
es del 20 al 50 % y depende de la condicin
clnica subyacente.
Epidemiologa
Aunque el pronstico de la paciente
embarazada es mejor que para el
resto de la poblacin general , el
embarazo la coloca en una situacin
de mayor riesgo de desarrollar shock
sptico y es mas intolerante a sus
consecuencias que si no estuviera
embarazada.
Prevalencia ( % )
70 85
1-4
1-2
1-4
1-2
0.5 1
2
<1
Origen Intestinal:
Escherichia coli
Enterobacter spp
Clostridium spp
Bacteroides fragilis
Sexualmente
transmitido:
Neissenia Gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Hematogenia:
Listeria monocytogena
Campylobacter spp.
Streptococcus grupo A
Escherichia coli
Estreptocococ grupo B
Bacteroides spp.
Anaerobios gram positivo
Peptococcus spp.
Peptostreptococccus spp
Clostridium perfringens
Otros organismos gram positivos
Estreptococo Grupo A
Enterococo aureus
Listeria monocitogena
Otros organismos gram negativo
Klebsiella Pneumoniae
Enterobacter spp.
Proteus spp.
Pseudomonas aeruginosa
Patgenos
Prevalencia ( % )
20
Mecanismos de Defensa
1. Liberacin de citosina derivadas de
macrfagos.
2. Activacin de la va de complemento.
3. Activacin de la cascada de
coagulacin
Mediadores Qumicos en la
inflamacin
1.
2.
a)
b) Leucotrienos
Cambios Hemodinamicos en
Sepsis y shock sptico
Se dividen:
AGRESION
RESPUESTA LOCAL
Fase I
Citoquinas
Macrfagos
endoteliales
Clulas
RESPUESTA PARACRINA/AUTOCRINA
Fase II
ALTERACION DE LA HOMEOSTASIS
SIRS
ENDOCRINO
HEMATOLOGICO
CEREBRO
Fase III
CORAZN
HIGADO
SDMO/SFMO
PULMON
INTESTINO
RION
METABOLICO
COMPLICACIONES ESPECIFICAS
EN EL EMBARAZO
Efectos Renales:
Proteinuria mnima
NTA
Depsitos de complejos inmune (Ig G; Ig M; C3 y Ag Bacteriano)
GMN proliferativa difusa
Nefritis intersticial
Efectos Hematolgicos:
CID
Reaccin de Schwartaman generalizadas
Leucocitosis Neutrofilica
C3a activado sustancia responsable
Neutrofilia mayor 50,000 / mm3 debida a factores estimulantes
de colonias
Neutropenia ( pronostico pobre)
Efectos fetales
El feto tiene mayor resistencia a las endotoxinas
que la madre
Disminucin del flujo tero- placentario
Determina:
1. Incremento contracciones uterinas
2. Hipoxia fetal
3. Acidosis
4. Trabajo de parto prematuro
DIAGNSTICO
El diagnstico de una infeccin
que compromete la vida se
debe basar en la sospecha de
infeccin y en la presencia de
manifestaciones
clnicas
caractersticas
Factores basales:
Edades extremas
Inmunocompromiso
Tx
Neos
Politrauma
Enfermedad de la clula enferma
Esplenectoma
Quemadura
Quimioterapia, radioterapia
Alcoholismo
Malnutricin
Diabetes
Fallo heptico
Invasivos: ciruga, catter, sonda urinaria, tubo endotraqueal
Manifestaciones clnicas:
Insidiosas, Llamativas, Sistmicas, Locales
Signos y sntomas:
Fiebre, escalofros
Taquipnea, disnea (LAP/SDRA)
Nausea, vmitos
Taquicardia (medicacin)
Hipotensin, hipoperfusin (oliguria, anuria)
Alterada situacin mental
Petequias, equimosis (CID)
Especficos: segn localizacin de la infeccin
Clnica
MANIFESTACIONES
CLINICAS
Comprometen mltiples rganos y sistemas:
Neurolgico: Encefalopata Sptica.
Cardiovascular: Depresin del miocardio producto de la
cascada inflamatoria.
Respiratorio: SDRA.
Gastrointestinal: disfuncin heptica, ulceras de estrs.
Renal: oliguria, hiper K, aumento de creatinina srica.
Hematolgico: CID - trombosis microvasculares
Metablico: Gasto energtico aumentado, resistencia la
insulina perifrica.
Oxigenacin: disminucin de la entrega de oxgeno y perdida
de habilidad de los tejidos de extraer oxgeno.
Renal : Oliguria
NTA
Nefritis Intersticial
Hematolgico
CID
Leucocitosis
Neurolgico:
Cambios en el estado
mental
Hallazgos Clnicos
Infiltrados difusos bilaterales
en la placa de trax
Hipoxemia
PECP normal (< 18 mmHg)
< 30 ml/h
Fe Na > 2;
Na U > 40 mEq/L
Elevacin PDF; TP, TPT
Disminucin plaquetas y
fibrinogeno
Sangrado espontneo
> 20,000 cel/ul
Somnolencia, coma,
agresividad( Hipoxia)
Mecanismos
Permeabilidad vascular
aumentada
Dao endotelial
Hipotensin y
vasoconstriccin renal
Hipoxia Cortical
Mediada por inmunidad
Activacin del factor de
HAGEMAN por efecto de la
endotoxina
Reclutamiento sust. Liberada
Flujo Sanguneo cerebral
disminuido
Hipoxia
LABORATORIO: inespecfico
Leucocitosis con desviacin izda
Neutropenia (VIH, tifoidea, brucella ...)
Granulacin txica de los neutrfilos
Trombocitopenia
CID bioqumica
Resistencia a la insulina
Hipertrigliceridemia
Acidosis metablica
LABORATORIO: especfico
Pro calcitonina (PCT)
Proteina C Reactiva (PCR)
C3a
Eritropoyetina, proteina amiloide plasmtica
TRATAMIENTO
SEPSIS. PREVENCION
MANEJO DE LA SEPSIS Y EL
SHOCK SPTICO
Resucitacin inicial
Control de foco y tratamiento antibitico
Control glicmico
Estrategias de transfusin
Corticoesteroides
PCR activada
Otras medidas
TERAPIA EN SEPSIS
Reconocimiento temprano sepsis
clave para un tratamiento exitoso:
- cambios en la esfera mental.
- conteo de clulas blancas
neutrofilos.
- glicemia.
La carencia de una fase de
respuesta aguda se asocia con una
alta mortalidad
(SSC)
Diagnstico
C. Antibioterapia
M. Control glucmico
N. Terapia de sustitucin renal
O. Bicarbonato
E. Fluidoterapia
P.
Profilaxis de TVP
F.
Q.
G. Inotrpicos
R.
H. Corticoides
S.
Particularidades en pediatra
Vasopresores
I.
J.
Hemoderivados
K. Ventilacin mecnica
Resucitacin inicial
Diagnstico
Obtener al menos dos hemocultivos. Valorar
otros cultivos en funcin de la clnica.
Determinar el foco de infeccin (muestras,
pruebas radiolgicas, hemos de catetres
insertados >48h )
Antibioterapia
Cefalosporinas de 3 generacin o
ureidopenicilinas + aminoglicsido
(monoterapia con carbapenemes)
Sepsis en
anesplnicos
Cefalosporinas de 3 generacin +
vancomicina
Sepsis en
neutropnicos
Ureidopenicilinas o cefepima o
ceftazidima + amikacina
FLUIDOTERAPIA
No existe evidencia a favor de
coloides/cristaliodes.
Dosis: 500-1000 ml crist / 300-500 ml
coloides durante 30 min, repetir segn
respuesta y tolerancia.
Vigilancia en la aparicin de edema
Si con volumen no se restablece la TA y
perfusin perifrica, aadir vasopresores.
Vasopresores
Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la
hipotensin/hipoperfusin
Tambin en el caso de urgencia vital (cuando la
situacin de hipovolemia se est corrigiendo).
Posible prdida de la autorregulacin (la perfusin se
hace dependiente de la presin arterial)
Canalizar arteria para valorar respuesta.
De eleccin: NA / DOPA (esta ltima a dosis bajas no
tiene utilidad como protector de la funcin renal).
Si respuesta inadecuada a pesar de dosis altas,
considerar vasopresina 0.01- 0.04 U/min (precaucin en
cardipatas o en situacin de bajo gasto).
PRIMERA
LNEA
Dopamina
3 10 g/kg/minuto
> 10 g/kg/minuto
Noradrenalina
0.05 2 g/kg/minuto
SEGUNDA
LNEA
Vasopresina
0.03 UI/minuto
Adrenalina
1 g/kg/minuto
Aumento gasto
cardiaco
Aumento de presin
arterial
Inotrpicos
Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de
una resucitacin adecuada.
Dobutamina (se puede asociar a NA)
Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no
es eficaz.
DBT si bajo gasto a pesar de fluidoterapia
adecuada, aadiendo vasopresores si coexiste
HTA.
No existe un objetivo arbitrario de GC a
alcanzar.
Dopamina:
dosis: 2-25 ugr/Kg/min
regular dosis cada 15-20 min
objetivos:
mantener presion sistlica > 90 mm Hg
flujo de orina > 0.5 ml/Kg/h
Dobutamina:
dosis: 2-25 ugr/Kg/min
titular como dopamina
Norepinefrina
0.1-0.2 ugr/Kg/min como dosis de test
mantenimiento 0.05 ugr/Kg/min
Dopamina
Dobutamina
Norepinefrina
Epinefrina
Efedrina
+
+/+
+
+
+
+
+
+
+
+/+
CONTROL GLICMICO
La hiperglicemia es comn en la sepsis severa
y puede entorpecer la defensa antimicrobiana y
empeorar la coagulopata inducida por sepsis.
Mltiples estudios multicntricos investigando
los efectos del control glicmico estricto han
sido detenidos precozmente por aumento de
mortalidad y de efectos adversos.
El
estudio
internacional
multicntrico
randomizado NICE SUGAR demostr que el
control
glicmico
estricto
aument
la
mortalidad, mientras un objetivo glicmico de
180 mg/dL result en menor mortalidad.
Actualmente
se
recomienda
mantener
glicemias menores a 150 mg/dL, tratando de no
tener hipoglicemias.
Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al; NICE-SUGAR Study Investigators.
Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl
J Med. 2009;360(13):1283-1297
CORTICOIDES
The CORTICUS Study Group. Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock
N Engl J Med 2008 358: 111-124
Estrategias de transfusin
Administrar clulas rojas cuando la
hemoglobina disminuye <7.0 g/dL; teniendo
como meta una cifra de hemoglobina de 7.0
9.0 g/dL en adultos.
Un nivel mayor de hemoglobina se puede
requerir en circunstancias especiales:
Cardiopata isqumica
Hipoxemia grave
Hemorragia aguda
Enfermedad cardiaca ciantica
Acidosis lctica
Estrategias de transfusin
No usar plasma fresco congelado para corregir
anomalas de la coagulacin a menos que
exista sangrado o se planee procedimientos
invasivos.
Administrar plaquetas segn recuentos:
< 5.000/mm3 aunque no exista sangrado.
Entre 5000 y 30,000/mm3 si existe un riesgo
significativo de sangrado.
50,000/mm3 si se requiere ciruga o
procedimientos invasivos.
Protena C activada
recombinante humana
(PCArh)
Sepsis-shock sptico-rhAPC
Sedoanalgesia/relajacin
Basada en protocolos y escalas estandarizadas.
En caso de sedoanalgesia en perfusin continua, se recomiendan interrupciones diarias.
Evitar en lo posible los relajantes y, si se usan, monitorizar el grado de bloqueo neuromuscular.
Bicarbonato
En caso de acidosis por hipoperfusin con pH <7.15
Sepsis-shock sptico-rhAPC
Tratamiento basado en la fisiopatologa
Productos bacterianos (LPS, peptidoglicano y c lipoteicoico)
Sistema inmune
Microorganismo
Coagulacin
FRACASO ORGNICO
Se han ido testando numerosas estrategias. Ensayos fase II prometedores y fase III desalentadores.
Neutralizacin de productos bacterianos
Ac anti-LPS: se retir del mercado.
Ac anti-CD14 o bloqueo del Toll-like Receptor con anlogos del lpido A: ensayos en curso.
rhBPI (bactericidal/permeability increasing protein): prometedor, al menos en sepsis meningoccica.
HDL y lipoprotenas similares (aclaran el LPS de la sangre): ensayos en curso.
Hemofiltracin: pequeo beneficio con columnas absorbedoras especficas para LPS.
Plasmafresis: elimina mediadores y productos bacterianos, sustituyndolos por Ig y fact de coag.
En un estudio (poco consistente desde el punto de vista estadstico) disminuy la mortalidad.
Sepsis-shock sptico-rhAPC
Tratamiento basado en la fisiopatologa
Neutralizacin de citoquinas
Ac anti-TNF, anti-TNF Receptor, anti-IL-1, anti-PAF,
Ninguno demostr beneficio estadsticamente significativo.
Actuacin sobre la coagulacin
ATIII: aumentaron las complicaciones hemorrgicas.
Tendencia a la mejora no significativa en aquellos que no
recibieron heparina.
Inhibidores del factor tisular o del PAF: no beneficio
demostrado.
rhAPC: recomendada por la SSC, salvo contraindicacin, en la
sepsis con peor pronstico:
APACHE II 25, shock sptico, SDRA, fracaso de 2 rganos.
Modulacin del sistema endocrino corticoides
Futuro
Identificacin de polimorfismos genticos
predictores de susceptibilidad a formas de sepsis ms graves o
de buena respuesta a terapias especficas.
Sepsis-shock sptico-rhAPC
Evidencia estadstica
Una minora de las medidas recomendadas por la SSC estn avaladas por ensayos clnicos de calidad
(recomendaciones de grado A y B). Una de ellas es la que apoya el uso de la rhAPC.
rhAPC
Pequeos beneficios en la mortalidad se transforman en muchas vidas salvadas, dada la alta y creciente
incidencia de sepsis grave (100-300 casos/100000 hab/ao).
Es la primera causa de muerte en las Unidades de Crticos.