Anda di halaman 1dari 49

P R ES EN TA S I K A S U S

KOLESISTITIS & KOLEDOKOLITIASIS

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA


RSI SITI AISYAH MADIUN
2016

dr.. Savina
Hasbiani

Munculnya jaundice pada pasien

adalah sebuah kejadian yang


dramatis secara visual. Jaundice
selalu berhubungan dengan penyakit
penting, meskipun hasil akhir jangka
panjang bergantung pada penyebab
yang mendasari jaundice. Jaundice
adalah gambaran fisik sehubungan
dengan gangguan metabolisme
bilirubin.

Pada kebanyakan pasien ikterus,

dengan anamnesis dan pemeriksaan


fisik yang teliti ditambah dengan
pemeriksaan labolatorium yang
sederhana, diagnosis sudah dapat
ditegakkan. Namun tidak jarang
diagnosis pasti sulit untuk ditetapkan
tanpa adanya pemeriksaan
penunjang.

ID EN TITA S

Nama

A N A M N ESIS

Anamnesis
dilakukan secara
Alloanamnesis &
Auto-anamnesis
pada tanggal 15
Januari 2016

A N A M N ESIS

Keluhan

Ri
w HSMRS
ayat Penyakit Sekarang
10

4HSMRS

HMRS

keluhan dirasa memberat. Os


berobat ke poli Penyakit Dalam
RSI dan mendapat obat urdohex
2x1tab dan domperidon 3x1.

keluhan menetap, skala nyeri


skor 7, os memutuskan untuk
berobat
ke IGD RSI.

R iw ayat P enyakit D ahulu


Tahun 2014 os pernah di diagnosis

terdapat batu di saluran empedu,


kemudian berobat selama sekitar
satu tahun. Setelah pengobatan
satu tahun, os melakukan
pemeriksaan USG dan dokter
menyatakan bahwa sudah tidak
ada lagi batu di saluran empedu.

R iw ayat P enyakit D ahulu

Asthma (-)
Hipertensi
Diabetes
Kanker
Maag
Penyakit
Allergi
mellitus

PEMERIKSA
AN FISIK

U G D (11/1/2016)

Status G eneralis
CA -/-,

STATU S G EN ER A LIS

I : Kulit ikterik (+), cembung (-), caput medusa (-),


spider nevi (-)
A : BU (+) N,
P : shifting dullnes (-) , timpani 13 titik
P : Supel, NT(+) kuadran kanan atas, murphy sign
(+), hepar lien tidak teraba
Edema (-), Akral Dingin (-), CPR < 2 detik, ikterik

P LA N N IN G
ASSESMENT

DIAGNOSIS

THERAPY

MONITORING

EDUCATION

Abdominal pain
ec susp
cholelitiasis dd
choledocolitiasis

Darah lengkap
Serum elektrolit
Faal hati (OT/PT)
(bilirubin direk
dan total)
USG

Infus PZ 21 tpm
Inj. Ketorolac 3x1
Inj. Ranitidine 2x1
Urdohex 2x1
Domperidone 3x1
Diet Lunak TKTP
1900 kal

Monitoring
vital sign,
nyeri
perut,faal hati

Definisi
penyebab
penyakit dan
penanganan
penyakit

Ikterus ec susp
cholelitiasis dd
choledocolitiasis
dd Hepatitis

Faal Hati
Hbs Ag
USG

FO LLO W U P D I B A N G SA L

Tanggal

11/1/2016
(Hari I)

Perjalanan Penyakit

S : nyeri perut kanan


atas (+), bab sulit
(+), mual (+)

Planning

- Infus PZ 21
tpm
- Inj. Ketorolac
3x1
- Inj. Ranitidine
O : KU: cukup, TD :
130/80 mmHg N
2x1
80x/m suhu : 36,4 RR - Urdohex 2x1
- Domperidone
: 20 x/m
Sklera Ikterik +/+
3x1
- Diet Lunak
Murphy sign (+)
TKTP 1900 kal
A: Cholecystitis
Ikterus ec susp
cholelitiasis dd
choledocolitiasis dd
Hepatitis

LABORATORIUM 11/1/2016
Hematologi

Faal

Tanggal
12/1/2016
(Hari II)

Perjalanan
Penyakiit

Terapi

- Infus PZ 21
tpm
- Inj. Ketorolac
3x1
- Inj. Ranitidine
O : KU: cukup,
2x1
TD : 130/80
- Inj. Ricef 2x1
mmHg N 80x/m
- Curcuma 3x1
suhu : 36,4 RR :
- Urdohex 2x1
20 x/m
Sklera Ikterik +/+ - Domperidone
3x1
Murphy sign (+)
- Diet Lunak
A: Cholecystitis
TKTP 1900 kal
rendah lemak
S : nyeri perut
kanan atas (+),
bab sulit (+),
mual (+)

Ikterus ec susp
cholelitiasis dd
choledocolitiasis
dd Hepatitis

Laboratorium (12/1/2016)
Hbs Ag = seronegatif

Tanggal

Perjalanan Penyakit

13/1/2016

S : nyeri perut
kanan atas (+),
Bab sulit (+)

(hari III)

Terapi

- Infus PZ 21 tpm
- Inj. Ketorolac
3x1
- Inj. Ranitidine
O : KU: cukup
2x1
- Inj. Ricef 2x1
TD : 140/90
mmHg N 88x/m - Curcuma 3x1
- Urdohex 2x1
suhu : 36,2
- Domperidone
RR : 20 x/m
Sklera Ikterik (+)
3x1
Murphy sign (+) - Diet Lunak
TKTP 1900 kal
A: Cholecystitis
rendah lemak
Ikterus ec susp
cholelitiasis dd
choledocolitiasis

U SG 13/1/2016

Hepar : batas normal, pelebaran

IHBD, EHBD.
Gall Bladder : Terdapat batu
sebanyak 2 buah ukuran 0,5 cm.
Terdapat batu sebanyak 2 buah di
distal Common Bile Ductus
Lien , Pankreas, Ren dextra/sin : dbn

Tanggal

14/1/2016
(hari IV)

Perjalanan Penyakit

S : nyeri perut
kanan atas (+),
Bab sulit (+)

Terapi

- Infus PZ 21
tpm
- Inj. Ketorolac
3x1
O : KU: cukup
- Inj. Ranitidine
TD : 140/90
2x1
mmHg N 88x/m
- Inj. Ricef 2x1
suhu : 36,2
- Curcuma 3x1
RR : 20 x/m
Sklera Ikterik (+) - Urdohex 2x1
Murphy sign (+) - Domperidone
3x1
A: Cholecystitis
- Diet Lunak
Cholelitiasis
TKTP 1900 kal
Batu Common
rendah lemak
Bile Duct
- Konsul Bedah

Tanggal

15/1/2016
(hari V)

Perjalanan Penyakit

S : nyeri perut
kanan atas (+),
Bab sulit (+)

Terapi

- Infus PZ 21
tpm
- Inj. Ketorolac
3x1
- Inj. Ranitidine
O : KU: cukup
TD : 140/90
2x1
- Inj. Ricef 2x1
mmHg
- Curcuma 3x1
N 88x/m suhu :
- Urdohex 2x1
36,2
- Domperidone
RR : 20 x/m
Sklera Ikterik (+)
3x1
Murphy sign (+) - Diet Lunak
TKTP 1900 kal
A: Cholecystitis
rendah lemak
Cholelitiasis
Batu Common
Bile Duct

Tanggal

16/1/2016
(hari VI)

Perjalanan Penyakit

S : nyeri perut
kanan atas (-),
Bab sulit (+)

Terapi

- Infus PZ 21
tpm
- Inj. Ketorolac
3x1
- Inj. Ranitidine
O : KU: cukup
TD : 140/90
2x1
- Inj. Ricef 2x1
mmHg N
- Curcuma 3x1
88x/m suhu :
- Urdohex 2x1
36,2 RR : 20
- Domperidone
x/m
Sklera Ikterik
3x1
- Diet Lunak
(+)
Murphy sign (+) TKTP 1900 kal
rendah lemak
A: Cholecystitis
Cholelitiasis
Ikterus

Faal

Tanggal

17/1/2016
(hari VII)

Perjalanan Penyakit

Terapi

S : nyeri perut - Infus PZ 21


kanan atas (+),
tpm
- Inj. Ketorolac
Bab sulit (+)
3x1
- Inj. Ranitidine
O : KU: cukup
TD : 140/90
2x1
- Inj. Ricef 2x1
mmHg N
- Curcuma 3x1
88x/m suhu :
- Urdohex 2x1
36,2 RR : 20
- Domperidone
x/m
Sklera Ikterik
3x1
- Diet Lunak
(+)
Murphy sign (+) TKTP 1900 kal
rendah lemak
A: Cholecystitis - Rujuk ke dr.
Choledocolitiasi
Bedah
s
Digestif

AN ALISIS KASU S

TEORI

KASUS

Kolesistitis
*Faktor resiko
1. Female
2. Forty
3. Fertile
4. Fat
*Gejala
5. Keluhan nyeri perut kanan atas
6. Keluhan klolik perut
7. Demam,mual,muntah
8. Menjalar ke pundak
9. Penyebab utama (90%) koleisistitis
adalah batu kandung empedu

+
-

+
+

TEORI

KASUS

Kolesistitis
*Pemeriksaan
1. Murphy sign
2. Ikterus
3. Leukositosis
4. Peningkatan enzim hati
5. Peningkatan transaminase dan
fosfatase alkali
6. Pemeriksaan USG memiliki nilai
ketepatan 95% dalam mendeteksi
kolesistitis

+
+
+

TEORI

KASUS

Ikterus Obstruktif post hepatic


1. Penyabab ikterus obstruktif antara lain
kolelitiasis, kolesistitis,kista duktus koledokus,
tumor pankreas dan atresia bilier
2. Gejala kulit berwarna kuning
3. Mudah mengalami perdarahan karena terjadi
gangguan penyerapan bahan-bahan yang
diperlukan untuk pembekuan darah
4. Nyeri tulang dan patah tulang akibat
kurangnya penyerapan kalsium dan vitamin D
karena kurangnya empedu di dalam usus
5. Nyeri perut
6. Hilangnya nafsu makan
7. Mual
8. Demam
9. Terjadi penurunan ekskresi bilirubin
terkonjugasi sehingga mengakibatkan
hiperbilirubinemia terkonjugasi.
10.Bilirubin terkonjugasi larut dalam air sehingga
mengakibatkan bilirubinuria dan menjadikan
kemih berwarna gelap
11.Urobilinogen feses dan kemih sering

--

--

TIN JAU AN PU STAKA

P endahuluan
Jaundice atau ikterus suatu

keadaan perubahan w arna


secara klinis disebabkan oleh
karena kekuningan dariplasm a,
kulit & m em bran m ukosa yang di
sebabkan oleh pigm en em pedu.
Ikterus dapat diketahui:

* Kadar bilirubin darah > 2 m g%

Ikterus dapat dibedakan menjadi ikterus

hemolitik dan ikterus obstruktif

Ikterus obstruksif ikterus dg bilirubin

conjungated tinggi yg dapat bersifat akut/


kronik dg dilatasi/tanpa dilatasi saluran
empedu yg disebabkan karena adanya
hambatan dlm pengaliran empedu dari sel hati
yg menuju duodenum, sehingga bilirubin
menumpuk di dlm aliran darah

sa

G am baran K linis

PEM ERIKSAAN FISIK


Ikterus pada sklera / kulit
Terdapat bekas garukan di badan,
Febris/afebril
Bila obstruksi karena batu tampak

gelisah, nyeri tekan perut kanan


atas, kadang-kadang disertai defans
muscular & Murphy Sign positif,
hepatomegali disertai/ tanpa disertai
terabanya kandung empedu

Pemeriksaan
PenunjangDarah

Pemeriksaan USGmenentukan

penyebab obstruksi
Pemeriksaan CT-SCAN melihat
adanya dilatasi duktus intra hepatik
ERCP menentukan penyebab dan
letak sumbatan

PRO G N O SIS
Bahaya akut dari ikterus obtruktif

terjadinya infeksi saluran empedu


(kolangitis akut), apabila terdapat
nanah di dlm saluran empedeu dg
tekanan
Kematian syok septic & kegagalan
berbagai organ.
Akibat obstruksi kronis / kolangitis
kronis yg berlarut-larut kegagalan
faal hati akibat sirosis biliaris

TERIMAKASIH

G am baran K linis K olelitiasis

G am baran K linis K olesistitis

G am baran K linis
K oledokolitiasis

Anda mungkin juga menyukai