Emergency Unit

Night Shift Report

August 25th 2015
Assistant: dr. Hendi

Co-assistant:
Caesario pratama
Jessica
Desinta
Gabriel
Marsha
Mauren
Ramot arif
Ni made dhaena

Trauma: 4

Rawat Inap: 2

Non-Trauma: 1

Rawat Jalan: 3

1. Tn. U (30 tahun)

MR: 00-06-93-15
Mekanisme trauma : jatuh dari
tangga setinggi 2 meter saat
memotong besi
Target organ luka : regio
temporoccipitalis dextra, regio
mandibula, regio tibialis dextra
Gejala dan Tanda : nyeri pada luka
dan perdarahan
Pengobatan Pre Hospital :-

PRIMARY SURVEY
Airway : CLEAR
Look : tidak ada obstruksi
Listen : tidak ada bunyi napas tambahan
gurgling (-), snoring (-), stridor (-)
Feel : terasa udara hangat dari hidung dan mulut

 Breathing : CLEAR
Inspection: memar (-); pergerakan dinding dada simetris ;
RR 18x/menit
Pal
: krepitasi (-)
Per
: sonor kiri=kanan
Aus : bunyi napas dasar vesikuler, rh -/-, wh -/-

 Circulation : Tidak ada tanda syok

Ekstremitas hangat
Nadi 75x/mnt, kuat angkat, isi cukup,
teratur
Tekanan darah 130/80mmHg
CRT <2

 Disability
GCS 15 (E4M6V5) pupil bulat isokor, 3
mm/3 mm, ditengah
Refleks cahaya langsung +/+ Refleks
cahaya tidak langsung +/+

Exposure
Tidak ada luka lain yang mengancam
nyawa

Secondary survey

A: M: P: L:
E: kecelakaan motor

Perjalanan Penyakit
Pasien datang dengan luka pada bagian kepala dan dagu
sejak kurang lebih 15 menit SMRS. Sebelumnya pasien
jatuh dari tangga setinggi 2 meter saat memotong besi
tralis. Pasien mengaku tidak tertimpa apapun dan tidak
ada pusing. Pasien terjatuh dengan kepala terlebih
dahulu mual dan muntah disangkal. Pasien sudah dibawa
ke klinik dan hanya diperban.

HEAD TO TOE
Kepala : normocephali, jejas (+) regio temporoccipitalis,
perdarahan tidak aktif
Mata
: Pupil isokor, 3mm/3mm, di tengah, refleks
cahaya langsung +/+, Refleks cahaya tidak langsung
+/+, CA -/Leher : tidak ada pembesaran KGB, jejas (-), nyeri
tekan (-), nyeri aksial (-)

Thorax :
-

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris

Palpasi : vokal fremitus simetris kanan & kiri
Perkusi : sonor kanan =kiri
Auskultasi : bunyi nafas dasar vesikuler,
Wh -/-, Rh -/-

Abdomen :
- Inspeksi
- Auskultasi
- Palpation
tekan (-)
- Perkusi

: datar
: bising usus (+) 4 x/min
: supel, defense muscular (-), nyeri
: Timpani, nyeri ketok (-)

Extremitas
Akral hangat, CRT < 2, edema (-)

Status Lokalis
Regio temporooccipital dextra
L : vulnus laceratum
7cmx1cmx1cm
F : nyeri palpasi (+), krepitasi (-)
Regio submentalis sinistra
L : vulnus laceratum
1,4cmx0,4cmx0,2cm
F : nyeri palpasi (+)
M : ROM tidak terbatas

Diagnosa Kerja
Multiple vulnus laceratum

Penanganan
Non-Medikamentosa:
Wound toilet
Hecting 14 primer
Medikamentosa:
cefixim 2x200mg
Ketorolac 3x1
Ikaneuron tab 2x1
Ranitidin tab 2x1
Gelden gel

3. Tn. N ( 35 thn)
Mekanisme trauma : pasien
mengendarai mobil ditabrak oleh
mobil lain di tol
Target organ luka : regio femur
dextra
Gejala dan Tanda : nyeri pada paha
Pengobatan Pre Hospital : -

PRIMARY SURVEY
Airway : CLEAR
Look : pergerakan dinding dada sama kiri dan kanan
Listen : tidak ada bunyi napas tambahan
gurgling (-), snoring (-), stridor (-)
Feel : terasa udara hangat dari hidung dan mulut

 Breathing : CLEAR
Inspection: memar (-) pergerakan dinding dada simetris
RR 18x/menit
Pal
: krepitasi (-) VF simetris
Per
: sonor kiri=kanan
Aus : bunyi napas dasar vesikuler, rh -/-, wh -/-

 Circulation : Tidak ada tanda syok

Ekstremitas hangat
Nadi 95 x/mnt, nadi kuat angkat
Tekanan darah 120/90mmHg
CRT <2

 Disability
GCS 15 (E4M6V5) pupil bulat 3/3 mm,
ditengah,
Refleks cahaya langsung +/+ Refleks
cahaya tidak langsung +/+, tidak ada
lateralisasi

Exposure
Tidak ada jejas yang mengancam nyawa

Secondary Survey

A:M:P:L : 18.00 WIB (23/8)

E : KLL

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke RS diantar karena kecelakaan lalu lintas
dan saat mau keluar jalan tol sekitar 15 menit SMRS.
Pasien mengendarai mobil box. Saat dipersimpangan,
sebuah mobil dari depan melaju ke kanan dan menabrak
mobil pasien hingga terguling ke kiri. Pasien miring ke
kiri dan kaki kanan pasien terjepit di dashboard. Benturan
kepala dan pingsan disangkal.

Kepala : Jejas (-)

Mata
: Pupil bulat, isokor 3mm/3mm, di tengah,
refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya
tidak langsung +/+, CA -/-, SI -/Leher : jejas (-)

Thorax :
-

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris

Palpasi : vokal fremitus simetris kanan & kiri
Perkusi : sonor kanan =kiri
Auskultasi : bunyi nafas dasar vesikuler,
Wh -/-, Rh -/-

Abdomen :
-

Inspeksi
Auskultasi
Palpation
Perkusi

: perut tampak datar

: bising usus (+) 4x/min
: supel, nyeri tekan (-)
: Timpani, nyeri ketok (-)

Extremitas
Akral hangat, CRT < 2, sensorik (+),
motorik (+)

Status lokalis
Regio genu dextra
L : vulnus laseratum, perdarahan
aktif (+) uk. 0.5cmx1cmx1cm dan
0.2cmx0.2cmx0.2cm
F : nyeri (+), krepitasi
M : ROM terbatas

Regio femur dextra

L : perdarahan aktif (-) luka (-)
F : nyeri tekan (+), krepitasi (+),
nyeri sumbu (+)
M : ROM terbatas
True length : ka 78 ki 80
Appearance length : ka 86 ki 88
Anatomical length : ka 40 ki 42

Diagnosa Kerja
Fraktur tertutup 1/3 tengah os femur
dextra tanpa gangguan NVD
Multiple vulnus laceratum regio
genu dextra

Penanganan
Non-Medikamentosa:
pro rawat inap
IVFD : II RL/24 jam
Pro orif rabu
Skin traction di ruangan
Lab H2TL, MP3, elektrolit, GDS, ur-cr, SGOT-SGPT
Rontgen thorax AP + EKG
Medikamentosa
Ketorolac 3x1 amp
Omeprazole 2x1
Lamer 3x1gr

Terima kasih