Anda di halaman 1dari 47

ASBO

(Adhesive Small Bowel Obstruction )


Bedah digestif

Anatomi usus halus

SMALL INTESTINE

Usus halus
dibagi menjadi
Duodenum
Jejunum
Ileum.

Small Intestine
Duodenum
Segmen usus halus yang paling dekat dengan
lambung
Panjang sekitar 25 cm
Fungsi dari duodenum
Menerima chyme dari lambung.
Untuk menetralkan asam sebelum makanan masuk
pada usus halus. Sehingga mencegah kerusakan
pada usus halus.

Small Intestine
Jejunum
Merupakan segmen pertengahan dari usus
halus
Panjang sekitar 2,5 meter
Tempat terjadinya sebagian besar dari
Pencernaan kimiawi
Penyerapan nutrisi

Memiliki plika sirkuler


Villi-vilinya pendek

Small Intestine
Ileum
Segmen akhir dari usus halus
Panjang sekitar 3,5 meter
Berakhir pada ileocaecal valve,
spinchter yang mengontrol aliran
material dari ileum ke usus besar.

Pedoman Bologna untuk Diagnosis dan Penatalaksanaan


Adhesive Small Bowel Obstruction (ASBO):
Panduan Terbaru Tahun 2013 dari World Society Of
Emergency Surgery (WSES) ASBO

pedoman
diagnosis dan
penatalaksana
an ASBO
Rev
WSE isi oleh
S (2
013
)

algoritma dengan
evidence-based
terbaru, fokus
indikasi,
keamanan terapi
konservatif, waktu
operasi dan
indikasi untuk
laparoskopi.

Definisi
terbentuk
dalam
waktu
beberapa
jam setelah
operasi

Adhesi
Perut

penyebab
paling umum
dari obstruksi
usus (60%
sampai 70%
dari SBO )

Adhesi adalah perlengketan fibrosa (jaringan ikat)


yang abnormal diantara dua jaringan atau organ.
Adhesi intraperitoneal (Abdominal Adhesion) adalah
perlekatan diantara 2 permukaan peritoneum yang
berdekatan, baik antara peritoneum viserale, maupun
antara peritoneum viseral dengan parietal.
ASBO: Adhesi abdomen yang dapat terbentuk
beberapa jam setelah operasi, menyebabkan intestinal
obstruksi
-

Maingots Abdominal Operation 11th ed, Chapter 17. Small Bowel Obstruction : Adhesion
Liakakos T, et all. Peritoneal adhesions: Etiology, Pathophysiology, and Clinical Significance.
Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO) : 2013 Update of the
evidence based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group)

Adhesiolisis
Adhesiolisis, (Lysis of adhesions / LoA), yaitu
proses memotong / membuang jaringan scar
internal (adhesi) yang umumnya terbentuk
setelah trauma, infeksi, inflamasi atau
prosedur pembedahan
Penyebab terbanyak dari adhesi adalah
pembedahan
Adhesiolisis dilakukan untuk mengembalikan
fungsi normal dan menghilangkan nyeri yang
berhubungan dengan pembentukan adhesi1

OGI
Adhesi

Didapat
(Aquired)

Kongenital

Inflamatory
Vitellointestin
al Band

(Appendicitis,
Cholesistitis
akut,
Diverticulitis,
PID,post
pemasangan
IUD)

Post Surgical
(Laparatomi)
(67-93%)

- Maingots Abdominal Operation 11th ed, Chapter 17. Small Bowel Obstruction : Adhesion
- Liakakos T, et all. Peritoneal adhesions: Etiology, Pathophysiology, and Clinical Significance.

Riwayat laparotomi sebelumnya dalam


waktu 5 tahun
Laparotomi multipel
Operasi emergensi
Reseksi omentum
Trauma tembus abdomen (luka
tembak)
Sejumlah episode ABSO besaar
sebelumnya

Causa dari adhesi


Tingkat Kerusakan Jaringan Operasi peritoneum
trauma termal, diseksi, hipoksia dan strangulasi
Faktor2 inflamasi, fibrinolitik adhesi
saran : atraumatik, gentle dan bloodless
minimalisasi cedera jaringan
Penjahitan Peritoneal
Reaksi jaringan : Cat gut > absorable sintetis (PGA)
Bila resiko infeksi / kontaminasi besar peritoneum
tidak perlu dijahit
Tindakan pencegahan infeksi
Material Asing glove powder (talc and starch),
material benang reaksi jaringan tinggi

Liakakos T, et all. Peritoneal adhesions: Etiology, Pathophysiology, and Clinical Significance.

PATOFISIOLOGI
Trauma jaringan mesothelium peritoneum reaksi
inflamasi
Tingkat selular,
dilepaskan prostaglandin diaktifkan komponen
inflamasi seperti netrofil, makrofag, sel mast,
basofil, platelet, sel endothelial limfosit dan
leukosit.
Sel mast melepaskan mediator inflamasi
(histamin, serotonin, enzim lisosom, faktor
kemotaksis, dan sitokin serta metabolit oksigen
reaktif) untuk membunuh bakteri, mengeliminir
benda asing dan memperbaiki fungsi tubuh baik
secara anatomi dan fisiologi (Lai, dkk., 1993).

peningkatan permeabilitas pembuluh darah


peritoneum menghasilkan transudasi yang kaya
fibrinogen ke dalam rongga peritoneum netrofil
memasuki daerah luka.
Fungsi utama sel netrofil adalah fagositosis,
menghancurkan bakteri dan membantu
membersihkan jaringan yang mati.
Infiltrasi sel netrofil mencapai puncaknya setelah 24
jam dan secara perlahan digantikan oleh monosit.
Monosit selanjutnya berubah menjadi makrofag
yang akan melanjutkan penghancuran bakteri dan
debrideman luka.

Makrofag mensekresikan Transforming Growth Factor


Beta (TGFB) merangsang proliferasi fibroblast dan
regulasi sel mesotelium untuk menghasilkan fibrin.
Deposit fibrin akan terbentuk antara 48 sampai 72
jam pascalaparotomi.
Pada hari ketiga dan keempat terjadi infiltrasi dan
proliferasi sel fibroblast. Pada saat ini juga terjadi
proliferasi sel endotel pada proses neovaskulerisasi,
proses reepitelisasi dan ditemukan deposit kolagen
yang menetap di jaringan peritoneum
(Lai, dkk., 1993).

FAKTOR RESIKO

Jenis Operasi
Tingkat Kerusakan Peritoneal
Operasi usus besar dan rektum
Operasi Ginekologi
Usia < 60 tahun

DIAGNOSIS ABSO
EVALUASI DINI

Pemeriksaan Fisik
Sel darah putih,
Laktat, Elektrolit,
BUN:Cr
Operasi sebelumnya

SUSPEK ASBO

DIAGNOSIS
ASBO

nyeri perut
Muntah
distensi,
Obstipasi
konfirmasi dari
hasil pencitraan.

Tanda Adhesi Perut

SUSPEK ASBO

Foto Xray
abdomen
supine
dan erect
dengan
pemberia
n WSCM

Multiple air
fluid level
Distensi
lengkungan
usus halus
Tidak ada
udara dalam
usus

USG
Distensi/peristal
Abdome sis
n
Perubahan
lipatan mukosa
disekeliling poin
transisi
Cairan bebas (
iskemia)

CT scan
abdomen
dengan
kontras

Obstruksi
lengkap/
distensi
lengkungan SB
Menyingkirkan
strangulasi/iske
mia
Dapat
mendiagnosis
penyebab SBO

MRI abdomen
(manfaatnya
terbatas)
Terbatas pada
pasien yang
memiliki
kontraindikasi
kontras iodine
atau CT

Kontras Larut Air


Pasien terlebih dahulu
diterapi dengan NOM
untuk menyingkirkan
ASBO lengkap dan
memprediksi kebutuhan
operasi

TERAPI
ABSO
Tidak ada tanda
strangulasi atau
peritonitis
Operasi lebih dari 6
minggu sebelum
ASBO
ASBO parsial
Tanda-tanda resolusi
pada saat masuk

Non Operative Management


(NOM)
Dekompresi NGT atau LT
Pemberian cairan IV
Observasi klinis

Terdapat tanda
strangulasi atau
peritonitis
Operasi dalam waktu
6 minggu sebelum
ASBO
Hernia irresponsible
atau karsinomatosis
Tidak ada anda-tanda
resolusi setelah 72
jam

Manajemen operatif
Eksplorasi Laparoskopi
Pendekatan terbuka

Non Operative
Management (NOM)

Pemberian
media
kontras
larut air

Gambaran kontras
di kolom dalam
waktu 24 jam
memrediksi adanya
RESOLUSI ASBO

Manajemen operatif

Tidak ada
gambaran
kontras di
kolon dalam
waktu 24-36
jam

Indikasi lain untuk


menunda operasi:

Indikasi lain untuk menunda


operasi:

Pembentukan tanda-tanda
peritoneal
Ileus persisten >72 jam

CRP> 75 mg/L
Sel darah putih > 10.000/mm

Volume drainase >500ml


pada hari ke-3

Cairan bebas peritoneal >


500ml dengan CT

Nyeri bertahan > 4 hari

Penurunan contract
enhancement dinding usus
halus dengan CT

Adhesiolisis
1. Laparotomy
2. Laparoscopy
laparoscopy dapat menurunkan risiko
terjadinya adhesi ulang pasca pembedahan
di kemudian hari

Kriteria adhesi
Grade 1 adhesi mengandung fibrin , adhesi seperti
benang halus atau adhesi organ ringan yang dapat di
lepas dengan instrumen tumpul
Grade 2 termasuk adhesi yang dapat dilepaskan
dengan instrumen tumpul dan juga terdapat sebagian
yang hanya dapat dilepaskan dengan instrumen tajam,
dengan vaskularisasi yang mulai rapuh
Grade 3 adhesi meliputi vaskularisasi yang jelas, adhesi
yang kuat, yang hanya dapat dilepaskan dengan
instrumen yang tajam
Grade 4 adhesi hebat dan luas, hanya dapat dilepaskan
dengan instrumen tajam, dimana penanganan operatif
terhadap kerusakan organ tidak dapat dihindarkan.

Adhesiolisis
Teknik Operasi :
Pasien tidur terlentang dalam GA
Desinfeksi pada daerah operasi dan persempit dengan
doek steril
Dilakukan incisi midline (menghindari scar incisi
operasi sebelumnya), incisi diperdalam sampai
peritoneum
Dilakukan explorasi dan identifikasi perlekatan pada
usus
Perlekatan dibebaskan secara tumpul dan tajam
Rongga peritoneum dicuci sampai bersih dengan NaCl
0,9% dan dipasang 1 drain intraperioteal
Luka operasi ditutup lapis demi lapis
Operasi selesai

PENCEGAHAN
pendekatan laparoskopi
Hyaluronic acid-carboxycellulose
penggunaan barrier yang
bioabsorbable
Icodextrin
hemostasis yang teliti
menghindari diseksi jaringan yang berlebihan dan
iskemia
mengurangi bahan bedah yang
tersisa

Pencegahan
Eksperimen dari Pope dengan citrate solution
pada thn 1914.3
Obat sistemik
Corticosteroids dapat mengurangi adhesi namun
dapat mengganggu respon penyembuhan yang
normal
Calcium channel blockade ditemukan dapat
mengurangi adhesi pada percobaan kelinci, namun
belum diteliti pada manusia4

Gel dan Solutions


Kristaloid solutions seperti Ringer's lactat

kelemahan : terlalu cepat diresorbsi


peritoneum

Hyaluronic acid (HA)


kelemahan : viscositas yang tinggi sehingga
kesulitan aplikasi gel tersebut
Carboxymethylcellulose (CMC), suatu
polisakarida
suatu penelitian pada tikus menunjukkan efek
yang buruk pada proses penyembuhan
Dextran 70
Polyethylene glycol
Povidone
Methylene blue

5,6

Intraperitoneal Barriers

hyaluronic acid (HA)


carboxymethylcellulose (CMC)
oxidized regenerated cellulose (ORC)
expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE).

Solid barriers
Autologous Peritoneal Transplants
Menutup lesi pada peritoneum parietal dengan autologous
peritoneal transplants yang dilakukan secara microsurgery

Synthetic solid barriers

Gelfilm and Gelfoam paste


Surgicel
Silastic
meshes of polytetrafluorethylene (PTFE)

Pencegahan terbaik teknik operasi yang


gentle

Syntetic Solid Barrier

Oxidized-regenerated cellulose
(Interceed)

Teknik operasi yang gentle, atraumatik


1. Minimalisir kerusakan jaringan
faktor2 inflamasi fibrin adhesi
2. Penjahitan Peritoneal
penggunaan benang absorable sintetis (PGA)
Bila resiko infeksi / kontaminasi besar
peritoneum tidak perlu dijahit
3. Sisa darah pada intraperitoneal
sisa darah dapat memicu terjadinya adhesi,
sehingga darah harus diirigasi dengan baik
4. Minimal Invasive Surgery
5. Material Asing
glove powder dapat memicu reaksi inflamasi
6. Sponge
penggunaan sponge dapat memicu terjadinya
adhesi

KUANTIFIKASI
ADHESI

skor PAI diusulkan oleh Coccolini dkk sebagai


yang lebih lengkap dan mudah digunakan
Klasifikasi ini didasarkan pada penampilan
makroskopik adhesi dan perluasan mereka ke
berbagai daerah perut.
indeks adhesi peritoneal (PAI) ditetapkan dari
0 sampai 30, sehingga memberikan gambaran
yang tepat dari kondisi intra-abdominal

KESIMPULAN

2.
3.
4.

1. MNO dipilih pada keadaan tanpa adanya tanda-tanda


peritonitis atau strangulasi
WSCM aman dan memiliki peran yang definit dalam diagnosis
dan terapi
Pendekatan laparoskopi aman dan dapat dilakukan di tangan
ahli bedah laparoskopi yang berpengalaman pada pasien
tertentu
Pencegahan dengan membran acidarboxycellulose hyaluronic
atau icodextrin, telah memiliki hasil yang berarti
5. Kuantifikasi adhesi dan skoring adalah perangkat yang
menjanjikan untuk perkembangan diagnosis dan pengelolaan
ASBO dan pencegahan adhesi peritoneal

TERIMA KASIH