Dr.

Dr. E.
E. Barreto
Barreto G.
G.
Agosto
Agosto 2016
2016

Embarazo puede comprometer el

pronstico de la enfermedad

Enfermedad puede comprometer el

pronstico del embarazo
Madre
Feto

Debe considerar 4 situaciones

fundamentales
Estado Materno durante el embarazo
Estado Fetal
Efecto del parto o de la interrupcin del

embarazo
Efecto del puerperio

 Cambios Fisiolgicos Propios de la Mujer

Embarazada
Hemodinmicos
Respiratorios

Hormonales
Metablicos

Renales
Hepticos

Fisiopatologa de la Enfermedad

Influencia de la enfermedad sobre el curso del

embarazo
Influencia del embarazo sobre el curso de la
enfermedad

 El embarazo establece requerimientos sustanciales sobre

la fisiologa materna. Debe;

Proporcionar O2 y nutrientes a la UFP

Eliminar productos de desecho metablico (CO2)

Propios
Del feto en crecimiento

Prepararse para el stress del Parto

Prepararse para la prdida sangunea post parto

Las modificaciones fisiolgicas son mayores de lo que

pareciera necesario:

Corazn bombea 40% ms de sangre

Pulmones respiran un 40% ms de aire
La perfusin Renal aumenta cerca de un 50%

Productos de la
concepcin
representan <10%
de la masa de la
madre

Liberacin
Liberacin de
de sustancias
sustancias vasodilatadoras
vasodilatadoras (Progesterona
(Progesterona ,, PGE2
PGE2 yy PGI2)
PGI2)
Disminucin
Disminucin de
de la
la Resistencia
Resistencia Vascular
Vascular Sistmica
Sistmica (Vasodilatacin
(Vasodilatacin
sistmica)
sistmica)
Estimulo
Estimulo de
de Baroreceptores
Baroreceptores carotdeos
carotdeos yy Ao
Ao
Aumento
Aumento de
de la
la secrecin
secrecin de
de Aldosterona
Aldosterona
Reabsorcin
Reabsorcin de
de Sodio
Sodio yy Agua
Agua
Hemodilucin
Anemia Fisiolgica
Expansin
Expansin del
del Volumen
Volumen Pasmtico
Pasmtico
Aumento
Aumento del
del recuento
recuento de
de Glbulos
Glbulos Rojos
Rojos
Aumento
Aumento de
de la
la pre-carga
pre-carga
Aumento
del
volumen
Aumento del volumen de
de eyeccin
eyeccin
Aumento
del
Gasto
Cardiaco
(GC)
Transformacin
de vasos de resistencia en vasos de
Aumento del Gasto Cardiaco
(GC)
capacitancia
II yy II
II Migracin
Migracin Trofoblstica
Trofoblstica
Presin
Arterial Sistmica (PA)
Mayor
Mayor Disminucin
Disminucin de
de la
la RVS
RVS (Lecho
(Lecho Placentario)
Placentario)
Disminucin
Disminucin de
de la
la Post
Post carga
carga
Mayor
Mayor Aumento
Aumento del
del Gasto
Gasto Cardiaco
Cardiaco
Progesterona
Aumento
pO2
Aumento del
del Flujo
Flujo Sanguneo
Sanguneo Uterino
Uterino
E+ Centro respiratorio
Hiperventilac
Aumento
Transporte
de
Oxgeno
sanguneo
Volumen Corriente
Aumento Transporte de Oxgeno sanguneo
in
Ventilacin Alveolar
Irrigacin
Irrigacin de
de la
la Unidad
Unidad Feto-placentaria
Feto-placentaria
Alcalosis Respiratoria Compensada pCO2

Excrecin Renal de Bicarbonato

 Influencia

Morfognesis embrionaria
Estado Respiratorio y Acido-Bsico del
feto
(FUNCION
PLACENTARIA)
Asegurar

de la enfermedad sobre:

Normoxemia y Equilibrio Acido-Bsico

Hemodinamia fetal

Evaluar condicin fetal como indicacin de

interrupcin
Riesgo de la Patologa sobre el feto
Riesgo del Manejo y sus Limitaciones
Riesgo de Prematurez (Edad Gestacional)

Optimizacin de Condicin Fetal para vida

Extrauterina
Prevencin Membrana Hialina con Corticoides (Madurez)
Eleccin Va del Parto
Evaluacin de Condiciones de Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCI Neonatal, Neonatologa)

Evaluacin de Condicin Materna para interrupcin

del embarazo
Riesgo de la interrupcin sobre el estado materno
Influencia de la interrupcin del embarazo sobre el curso
de la enfermedad (riesgo o beneficio)
Influencia del estado materno en la eleccin de la Va del

Estado y Riesgo Materno Postnatal

Cambios
Cambios Fisiolgicos
Fisiolgicos Propios
Propios del
del Puerperio
Puerperio
Materno
Materno
Hemodinamia
Hemodinamia Materna
Materna
Cambios
Cambios Hormonales
Hormonales yy Bioqumicos
Bioqumicos
Cambios
Cambios en
en la
la Funcin
Funcin de
de rganos
rganos
Funcin Cardiovascular
Funcin Cardiovascular
Funcin Renal
Funcin Renal
Funcin Respiratoria

Funcin Respiratoria

Involucin
Involucin Uterina
Uterina

Retraccin Uterina
Retraccin Uterina
Eliminacin de Loquios
Eliminacin de Loquios
Alto Riesgo de Hemorragia y Foco Infeccioso
Alto Riesgo de Hemorragia y Foco Infeccioso

Lactancia
Lactancia

Modificaciones
Modificaciones del
del Manejo
Manejo yy sus
sus Limitaciones
Limitaciones

Cardiopata

Asociacin cardiopata materna y

embarazo : 1%

En Per
2/3 cardiopata reumtica
10% cardiopata congnita

Pese a los riesgos para la madre y feto,

el adecuado manejo obsttrico conduce,
la mayora de la veces, a un buen
resultado perinatal

Cambios fisiolgicos del embarazo representan

desafo a la reserva funcional cardiovascular
Paciente grave falla reserva funcional

Grados variables de ICC

EAP
Muerte

Morbilidad depende:
Tipo de cardiopata
Capacidad funcional (CF) en el momento de la

concepcin

3 momentos con especial riesgo de

descompensacin
28 32 semanas
Trabajo de parto y parto
Puerperio precoz

 Similares a los de un individuo con amplia

(Placenta).
Volumen Sanguneo Aumenta 45 a 50%
FISTULA ARTERIO-VENOSA

Aumento del Volumen plasmtico (45 a 50%)

HEMODILUCION
Aumento del recuento de Eritrocitos
ANEMIA FISIOLOGICA
DEL EMBARAZO

Mxima hemodilucin y aumento del volumen

sanguneo se produce entre 28-32 semanas.

El incremento del volumen sanguneo se

correlaciona positivamente con el N de

Fetos;

Pritchard, incremento promedio del volumen sanguneo en el

embarazo gemelar, fue aproximadamente de hasta un 25% (promedio
10 a 15%) por sobre el aumento del embarazo nico (aumento de
1.570 ml en nicos y de 1.960 ml en gemelos).

 Gasto Cardiaco Aumenta hasta un 30 a 50%

Frecuencia Cardiaca Materna Aumenta aprox 20%
Volumen de Eyeccin Aumenta aprox 35 a 45%
Incremento

Aumento del volumen sanguneo

Aumento del Volumen de Auricula Izquierda
Aumento del Volumen de fin de Distole Ventrculo
Izquierdo

Disminucin

(Postcarga)

del Retorno Venoso (Precarga)

de la Resistencia Vascular Perifrica

Despus de la 20 semanas, la posicin corporal

materna
provoca
cambios
hemodinmicos
importantes.

Efecto
Poseiro o
de Posicin
DecbitoSupina

POSICIN
DECBITO-SUPINA

Compresin Vena
Cava

Retorno Venoso
Fraccin de Eyeccin

Compresin Arteria Aorta

RVP

Gasto
Cardiaco

PARAMETRO

CAMBIO

Frecuencia Cardiaca (FC)

20%

Volumen de Eyecci n (VE)

35%

Gasto Cardiaco (GC)

35 - 40%

Resistencia Vascular Sist mica (RVS)

20%

Resistencia vascular pulmonar (RVP)

35%

Presi n Capilar Pulmonar en Cu a (PCPC)

SIN CAMBIO

Presi n Venosa Central (PVC)

SIN CAMBIO

Presi n Arterial Media (PAM)

SIN CAMBIO

Clark SL, Cotton DB, et al. Central

Central hemodynamic assesment of normal te
Am J Obstet Gynecol 1989;161:1439-1442.

 Cambios del embarazo son alterados

abruptamente por el Trabajo de Parto

Contracciones Uterinas (CU) se asocian
con;

Un 15% de incremento del Gasto Gardiaco ( puede

tan alto como 80% sobre valores pre-parto debido a grandes
cambios del volumen post-parto)

La cantidad de sangre exprimida por c/CU se

estima en 300 a 500 ml
El GC es mayor, segn avanza T de P (<3 cm:17%,
>8 cm:35%)

El GC tambin cuando hay Anestesia Peridural

En estados patologicos caracterizados por un gasto cardaco relativamente

fijo (como la Estenosis Mitral),
las pacientes pueden ser incapaces de tolerar stos cambios de volumen y
de aumento de las presiones de
llenado, pudiendose producir un Edema Pulmonar Agudo.

Rizk:Chest,Volume110(3).September 1996,791-809.

Post-Parto Inmediato

Aumento adicional del Gasto Cardiaco 20-60%

Volumen Sistlico
de la Precarga por sobrecarga de volumen

Auto-Transfusin (tero contrado)

Liberacin compresin V Cava inf.
Paso Lquido Extracelular al Intravascular
Uso de Lquidos IV en T de P y Post-parto

Post-Parto Tardo (>24 horas)

Disminucin del Gasto Cardiaco

Volumen Sistlico
Volemia en forma progresiva (10% primeras 24
hr)

 La prdida sangunea estimada en una Cesrea (1000

cc), es
mayor a la estimada para el Parto vaginal (500
cc)
Pritchard JA. Changes in the blood volume during
pregnancyand delivery.Anesthesiology 1965;26:381.

Metcalfe J, Ueland K.
Heart
disease
and
pregnancy. In Fowler
NO
(ed).
Cardiac
Diagnosis
and
Treatment
ed
3.

Cambios fisiolgicos del embarazo representan

desafo a la reserva funcional cardiovascular
Paciente grave falla reserva funcional

Grados variables de ICC

EAP
Muerte

3 momentos con especial riesgo de descompensacin

28 32 semanas
Trabajo de parto y parto
Puerperio precoz

Morbilidad depende:
Tipo de cardiopata
Capacidad funcional (CF) en el momento de la

concepcin

Final 2 trimestre (28 -32 semanas)

Mayor expansin del volumen plasmtico

Trabajo de parto y parto

Paso de sangre desde circulacin utero-placentaria

Aumento Gasto cardiaco 15 20%

Disminucin retorno venoso por pujo materno

Efecto mecnico compresivo

Puerperio precoz
Sobrecarga de volumen
Aumento retorno venoso

Liberacin obstruccin mecnica de vena cava

Aumento RVS

Disminucin lecho vascular (ausencia lecho

placentario)

Cambios fisiolgicos del embarazo representan

desafo a la reserva funcional cardiovascular
Paciente grave falla reserva funcional

Grados variables de ICC

EAP
Muerte

3 momentos con especial riesgo de descompensacin

28 32 semanas
Trabajo de parto y parto
Puerperio precoz

Morbilidad depende:
Tipo de cardiopata
Capacidad funcional (CF) en el momento de la

concepcin

Cardiopatas con mayor riesgo

Resistencia fija al aumento de la

demanda circulatoria

Estenosis Mitral
Estenosis o coartacin artica

Cortocorcuito derecha-izquierda
Tetraloga de Fallot
Hipertensin pulmonar
Por s sola la condicin de mayor gravedad
Prtesis valvulares

CF I o II
98% de cardipatas que se embarazan
Para la mayora embarazo cursar sin

inconvenientes
Mortalidad 0,4%

CF III o IV
La mayora sufrir descompensacin o

agravamiento de su cuadro durante le

embarazo
Mortalidad 6 10%

Explicacin
Insuficiencia cardiaca
Deficiencia irrigacin tero-placentaria
Disminucin de aporte de O2 y nutrientes al feto

Resultado perinatal tiene directa relacin con

capacidad funcional materna en el momento del
embarazo.
Mortalidad Perinatal 15 a 30% (CF III o IV)

Morbilidad asociada
Parto de Pretrmino (20 - 30%)
RCIU (10%)
Aborto (30%)

 Sntomas distractores

Disnea
Edema
Soplos cardiacos
Sntomas indicadores

Disnea progresiva, ortopnea, disnea paroxstica nocturna

Hemoptisis
Sncope de esfuerzo
Angor de esfuerzo
Signos

Cianosis
Ingurgitacin yugular persistente
Soplo diastlico
Soplo sistlico >III/IV
Cardiomegalia
Arritmia

Control conjunto entre cardilogo y

especialista en medicina materno fetal.
Monitorizacin clnica y ecocardiogrfica de la

funcin cardiaca

Medidas de cuidado general

Disminucin de actividad fsica de acuerdo a

capacidad funcional
Restriccin de ingesta de sal
Terapia ferrosa profilctica y pesquisa precoz de
ITU

Vigilancia UFP
Control del crecimiento fetal

Control clnico y ECO ms frecuente

Medicamentos
Diurticos

Utilizacin sigue normas habituales de paciente no

embarazada
Preferir Hidroclorotiazida

Digitlicos

Uso segn indicacin mdica habitual

Anticoagulantes

Usar en pacientes que estn indicados

Evitar uso de AC orales (ACO) durante primer trimestre
Durante resto del embarazo puede usarse con seguridad
ACO

Profilaxis EBSA (recomendacin AAC para

procedimientos invasivos)

Ampicilina 2 g ev + Gentamicina 1,5 mg/Kg IM, 30 minutos

antes del procedimiento y 2 dosis despus, c/8 hrs.
Vancomicina 1 g. ev + Gentamicina en alergia a PNC.

 Hospitalizacin
Causa Materna

Descompensacin
Patologa concomitante (infecciosa)

Causa Fetal

RCIU
Evidencia de Hipoxia fetal

Trmino del embarazo

Inicio trabajo de parto

37 semanas en CF III o IV

Interrupcin y va del parto

CF I y II

Evolucin espontnea
Va del parto segn manejo obsttrico habitual

CF III y IV

Hospitalizacin 37 semanas
Esperar inicio espontneo del T de Parto hospitalizada

No existe contraindicacin absoluta de Parto Vaginal en

cardiopatas

 Medidas generales

DLI
Evitar altas dosis de ocitocina
Restriccin de fluidos

Monitorizacin

Oximetra de pulso
Medir duiresis
En CF II o IV catter

venoso central o Swan Ganz

Analgesia

Peridural

Indicarla al dolor (factor de descompensacin)

Anticoagulantes

Cambiar TAC oral por

Heparina suspender 6

Heparina
horas antes del parto

Profilaxis endocarditis bacteriana

Cesrea

Esquema para procedimientos invasivos

Parto

Mismo esquema
Inicio con comienzo de fase activa (4 cm), c/ 8 hors., hasta 2 dosis post-parto

Expulsivo breve y fcil

Evitar pujo materno excesivo

Aplicacin de Frceps profilctico

Puerperio
Evitar sangrado post-parto
No utilizar ergotamina (Methergin)
Corregir anemia
Hematocrito 48 horas

Lactancia
No existe contraindicacin
Incluso en paciente con TAC oral