LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN THT

Disusun oleh:
Made Ngurah Arya Pradnyantara
Dokter Pembimbing:
dr. H. Djoko Kuntoro, Sp. THT

SMF/LAB ILMU KESEHATAN THT-KL

RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2014

Identitas Px
Nama

: Sdr. F

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 19 Tahun

Status marital

: Belum Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Mahasiswa

Alamat

: Kebonsari - Jember

Anamnesis
Keluhan Utama
Sulit bernafas

RPS
Pasien datang ke poli THT dengan keluhan sulit bernafas
sejak 2 minggu yang lalu, sehingga pasien bernafas
lewat mulut. Selain itu pasien mengeluhkan adanya
benjolan pada rongga hidung yang makin lama makin
membesar, terutama rongga hidung sebelah kanan,
sehingga terkadang benjolan tersebut dicabut-cabut
oleh pasien, pasien mengatakan bahwa ia tidak merasa
kesakitan maupun nyeri saat benjolan tersebut ia cabut.
Pasien juga mengalami umbelen dan meler sudah 2
tahun, berwarna kental kekuningan, namun tidak
berbau. Keluhan mimisan disangkal. Tidak didapatkan
nyeri telan dan tidak ada gangguan pendengaran. 2
minggu yang lalu pasien berobat ke dokter umum dan
diberikan antibiotik, namun keluhan tidak membaik.

 RPD:
Keluhan serupa sebelumnya disangkal.
Riwayat alergi, trauma hidung, hipertensi, dan diabetes
melitus disangkal.

Riwayat pernah dirawat inap di rumah sakit dan dioperasi

disangkal.

Riwayat tumor disangkal.

RPK
Anggota keluarga pasien yang pernah mengalami keluhan
serupa disangkal.

Anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat alergi,

trauma hidung, hipertensi, dan diabetes melitus disangkal.

Anggota keluarga dengan riwayat tumor disangkal.

RPO
Pasien berobat ke dokter umum dan diberikan antibiotik

PEMERIKSAAN FISIK

Status Umum
Keadaan umum
: Baik
Gizi
: Cukup
Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Nadi
: 60x/menit
Respirasi
: 22x/menit
Suhu
: 36,7 oC

Status Lokalis Regio Colli

Inspeksi
Palpasi

: Tdk tampak tumor/ pembesaran KGB

: Pembesaran KGB
Nyeri tekan -/-

Kesan: Regio colli dbn

Status Telinga, Hidung

& Tenggorok:

A. Telinga

Inspeksi

CAE:
Hiperemi
Sekret
Edema
Serumen
Membran timpani
Warna
Reflek cahaya
Retraksi
Bulging
Perforasi

AD

AS

Putih
+
-

Putih
+
-

Palpasi/Perkusi
Tragus pain
Retroauricular pain
Tes Penala:
Tdk dilakukan

Kesan: Telingga dalam batas normal

AD

AS

B. Hidung

Inspeksi

: deformitas (-/-), peradangan (-/-), edema (-/-),

masa (+/+)

Palpasi

: nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-), nyeri sinus (-/-)

Mukosa

: hiperemis (-/-), pucat (-/-), edema (-/-), sekret

deviasi

(+/+),

Kesan: terdapat sekret mucous dan masa pada nares sinistra dan dextra

C. Tenggorokan

Arcus faring

Mukosa dan dinding faring

(-/-)

Uvula

Tonsila palatina : T1 T1, hiperemis (-/-), detritus (-/-),

kripta (-/-)

Laringoskopi indirekta : Tidak dilakukan

: simetris (-/-)
: hiperemis (-/-), granulasi

: tengah, simetris

Kesan: Tenggorok dalam batas normal

RESUME

Pasien datang ke poli THT dengan keluhan sulit bernafas

sejak 2 minggu yang lalu, sehingga pasien bernafas
lewat mulut.

Selain itu pasien mengeluhkan adanya benjolan pada

rongga hidung yang makin lama makin membesar,
terutama rongga hidung sebelah kanan, sehingga
terkadang benjolan tersebut dicabut-cabut oleh pasien,
pasien mengatakan bahwa ia tidak merasa kesakitan
maupun nyeri saat benjolan tersebut ia cabut.

Pasien juga mengalami umbelen dan meler sudah 2

bulan, berwarna kental kekuningan, namun tidak
berbau. Keluhan mimisan disangkal.

Dari pemeriksaan fisik - status THT,Hidung terdapat

sekret mucous dan terdapat massa berwarna putih
keabu-abuan
pada
cavum
nasi
kanan,
dan
mengkilat.Telinga dan tenggorokan dbn.

 Diagnosis Banding

- Polip Nasi
- Tumor ganas Cavum nasi
- Inverted cell papiloma

DIAGNOSIS KERJA:

Polip Nasi Dextra sinistra (duplex)

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Biopsi

PENATALAKSANAAN
Operasi Polipektomi

Prognosis

- Ad Vitam

: Ad bonam

- Ad fungtionam : Dubia ad malam

Terima Kasih