Penatalaksanaan Syok Hemoragik Setelah

Tindakan Pembedahan Laparoscopy: Kasus

Purpura Trombosis Trombositopenia
Postoperative
Japanese Society Of Anesthesiologists 2012

Noni Nuriza Putri

Pembimbing : dr. Imai Indra,
Sp.An
BAGIAN/SMF ANESTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA /
RUMAH SAKIT UMUM dr. ZAINOEL ABIDIN

Abstrak

Penelitian ini melaporkan keberhasilan penatalaksanaan pada pasien

wanita yang menderita purpura trombosis trombositopenia (TTP) setelah
tindakan laparoscopy oophorocystectomy.

Pasien menjalani operasi kista ovarium dengan tindakan laparoskopi.

Pada pasien yang mengalami purpura trombosis trombositopenia
biasanya setelah satu jam dari pembedahan selesai, pasien akan masuk
kedalam fase syok, dengan penurunan tekanan darah hingga 60/40
mmHg.

Pada mulanya, anemia dan trombositopenia merupakan bagian dari

Disseminated Intravascular Coagulation(DIC). Pemeriksaan darah pada
anemia hemolitik ditemukan eritrosit berbentuk fragment yang
menyebar pada pemeriksaan hapusan darah tepi.

Abstrak

Jika terjadi peningkatan dehidrogenase, ureum dan kreatinin setelah

dilakukannya pembedahan maka Purpura Trombosis Trombositopenia
dapat ditegakkan.

Penatalaksanaan dengan pemberian steroid dosis tinggi dan pemberian

cairan plasma namun belum efektif untuk penanganan, pemberian
plasma sebanyak 3 kali baru menunjukkan adanya hasil yang baik pada
penatalaksanaan TTP.

Pendahuluan

Purpura Trombosis Trombositopenia merupakan salah satu kategori dari

microangiopaty trombosis (MAT), dengan gejala trombositopenia, hemolisis
mikroangiopaty anemia, gangguan ginjal, gangguan saraf, dan demam.

Gangguan fungsi dari agregasi trombosit intravaskular merupakan gejala

yang khas dari purpura trombosis trombositopenia, dimana terdapat
perdarahan yang menetap dengan nilai mortalitas yang tinggi. Purpura
trombosis trombositopenia merupakan gangguan yang jarang terjadi dengan
estimasi kejadian sekitar 3,7 kasus dari satu juta penduduk.

Meskipun

Purpura

penyebabnya,

tetapi

trombosis

trombositopenia

terkadang

merupakan

tidak

diketahui

komplikasi

dari

pembedahan. Purpura trombosis trombositopenia dengan etiologi post

operatif masih belum jelas, namun trauma pembedahan merupakan
penyebab yang paling mungkin dapat dipercaya saat ini.

Kasus
Seorang wanita 36 tahun yang menjalani tindakan pembedahan
laparoskopi oophorocystectomy pada kista ovarium yang besar.
Pasien ini memiliki riwayat pengobatan yang tidak teratur
sebelum tindakan operasi,tetapi dari pemeriksaan fisik dan
laboratorium menunjukkan banyak kelainan. Dari pemeriksaan
tidak ditemukan adanya indikasi resiko perdarahan.
Operasi pada pasien ini menggunakan pembiusan umum dengan
induksi propofol 90mg dan vecuronium 6mg, maintained dengan
sevoflurane dan fentanyl hingga operasi selesai. Setelah operasi
selesai dengan estimasi kehilangan darah yang tidak significant,
keadaan umum pasien stabil, dengan TD 90/40mmHg dimana
tekanan darah sama seperti sebelum operasi.

Tetapi setelah pasien dibawa ke ruang rawat tekanan darah turung

hingga 60/40 mmHg, kemudian dilakukan resusitasi cairan dan
pemberian dopamin drip 5mcg/kgBB, tetapi tidak menunjukkan adanya
hasil.

Hipotensi pada pasien ini diduga karena adanya perdarahan di dalam

kavum
peritoneum.
Laparotomy
emergensi
dilakukan
untuk
mengeluarkan perdarahan yang terjadi di kavum abdomen sekitar
2000ml. Kurang dari 4 jam 20 menit perdarahan masih bisa dikontrol.

dilanjutkan dengan pemberian dobutamin dan dopamin dengan dosis 10

mcg/kg/bb, dengan transfusi 24 kolf darah dan 8 kolf plasma (FFP).
Estimasi total kehilangan darah adalah 6.000 ml.

Total cairan plasma yang diberikan adalah 6 unit untuk mengganti faktor
koagulan, tetapi hemoglobin dan trombosit menurun dengan sangat
cepat, yaitu 9.1 g/dl dan 83.000/ul. Dari data laboratorium tidak
menunjukkan adanya perbaikan selama 6 jam berlangsung.

Hari 1 post operasi

pasien mengeluhkan kekuningan dan BAK berwarna coklat kehitaman,

demam dengan suhu badan 37.0 C, dan bintik-bintik merah dibadan.

Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan nilai LDH 1.524 IU/I, kadar
urea (BUN) 34 mg/dl, kreatinin 2.8 mg/dl dan trombosit <10.000/ul.
Pada pemeriksaan apusan darah tepi didapatkan sel darah merah
berbentuk fragmen, oleh karena itu diberikan haptoglobin 4.000 unit
kedalam penatalaksanaan pasien ini dengan kecurigaan adanya
hemolisis microangiopati anemia. Pada pemeriksaan Coombs langsung
dan tidak langsung, pemeriksaan antibodi, dan antiplatelet antibodi
semuanya negatif. Nilai koagulasi menunjukkan PT 14.6 s, APTT 36.3 s,
serum fibrinogen adalah 165mg/dl dan serum fibrinogenifrin
degradation products (FDP) adalah 40-80 ul/ml.

Hari 2 post operasi

Pasien mengeluh sakit kepala, dan terkadang mengalami hilang ingatan.

Mengingat dari data laboratorium dan gejala klinis terjadi bersamaan,
purpura trombosis trombositopenia yang terjadi diduga berhubungan
dengan operasi. Untuk itu dapat diberikan metilprednisolon dengan
dosis 3.000 mg/hari selama 3 hari dimulai pada hari ketiga post operasi.

Hari 5 post operasi

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai Hb 3.9 g/dl, LDH 9.436

IU/I, trombosit < 10.000/ul, ureum 101mg/dl, kreatinin 5.1mg/dl.
Kemudian terjadi peningkatan pada LDH, Ureum, dan kreatini yaitu 9,718
UI/I, 105 g/dl dan 5,6 mg/dl. Cairan plasma yang diberikan pada hari ke 6
dan 7 sudah mencapai 40 unit FFP. Terjadi perbaikan pada data
laboratorium setelah diberikan 2 unit cairan plasma, dan trombosit
meningkat menjadi 129.000/ul, Hb 7.1 g/dl dan LDH 1,936 IU/I.

Oleh karena adanya perbaikan dari data laboratorium, pemberian FFP

diberhentikan

Hari

11

post

operasi

TTP kambuh dengan peningkatan nilai LDH 3,169 UI/I dan penurunan
nilai trombosit 70,000/ul, diduga adanya impending purpura trombosis
trombositopenia dan sudah diberikan cairan plasma ketiga.

Hari

13

post

operasi

Terlihat perbaikan pada data laboratorium: LDH 1,286 IU/I dan trombosit
190.000/ul.

Pasien dipulangkan pada hari ke 33 dengan keadaan umum baik dan

tidak ada tanda kekambuhan dari purpura trombosis trombositopenia.

Diskusi

Penatalaksanaan yang paling efektif pada purpura trombosis

trombositopenia yang dilaporkan adalah dengan plasmaparesis yaitu
dengan mengganti cairan plasma. Penggantian plasma dipertimbangkan
untuk mengeluarkan ULvWF dan antibodi inhibitor atau cukup
menggantikan proetin vWF. Saat ini, keefesiensian dari penggantian
plasma pada purpura trombosis trombositopenia sudah diterima.

Pada umumnya, transfusi trombosit merupakan kontraindikasi pada

pasien dengan TTP, karena penyebaran secara mikrovaskukar dapat
meluas jika mendapatkan transfusi trombosit. Pada penelitian Coppo
dkk melaporkan dua pasien dengan TTP yang mendapatkan
penggantian plasma dengan transfusi trombosit. Trombosit meningkat
setelah dilakukan transfusi dan tidak terlihat perburukan pada keadaan
umum pasien. Meskipun transfusi trombosit menunjukkan hasil yang
tidak menguntungkan namun ini masih belum jelas. Dengan demikian
transfusi trombosit hanya digunakan jika perdarahan yang mengancam
nyawa.

Purpura trombosis trombositopenia biasanya idiopatik. Namun, ada

laporan kasus pasca operasi yang menimbulkan komplikasi TTP,
termasuk setelah operasi vaskuler, bedah ortopedi, dan bedah
abdomen, dan setelah kehamilan TTP. Menurut hipotesis kerusakan
endotel kapiler dalam jumlah besar ditemukan dari ULvWF. Pembedahan
abdomen tertentu dapat merusak endotel kapiler, mengingat bahwa
organ perut dan tumor memiliki kaya pasokan darah.

Jika kista yang sudah sangat tinggi terdeteksi di dalam vaskularisasi,

TTP mulai ada setidaknya sejak awal operasi. Disamping itu pada pasien
ini, TTP kembali kambuh pada hari ke-11 pasca operasi setelah
mendapatkan penggantian 2 kantong plasma. Hal ini dianggap bahwa
penggantian plasma tersebut belum adekuat dalam British Guidelines
merekomendasikan penggantian plasma tetap dilanjutkan selama
minimal 2 hari setelah jumlah trombosit kembali normal.

Kesimpulan

pasca operasi TTP bisa terjadi kesalahan diagnosa yaitu sebagai DIC
karena temuan gejala klinis dan hasil laboratorium dari kedua gangguan
tersebut serupa. Baik gejala klinis spesifik atau kriteria biologis. Kejadian
pasca operasi TTP bagaimanapun tidak jarang. Kita harus memikirkan
kemungkinan terjadinya TTP pada pasien dengan trombositopenia
pascaoperasi dan anemia hemolotik. Segera lakukan penggantian
plasma sebagai lifesaving.

Terimakasih..