IDENTITAS PENDERITA

Nama
: Tn. Suliyadi
Umur
: 64 th
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: ngiden raya gg buntu 16
No.reg
: 784749
jam kejadian : 13.00
Jam datang
: 23.42 WIB
Jam pemeriksaan : 23.44 WIB

Primary Survey
Airway dan C-spine immobilization : bebas
Breathing : spontan, RR : 20x/ menit
Circulation : Nadi : 90x/menit
Tensi : 140/90 mmHg
CRT < 2 detik
Disability : GCS 456 kesadaran compos
mentis
Pupil : bulat isokor +/+, reflek cahaya +/+
Exposure : Temp 36,2C

ANAMNESA
KU : Nyeri perut
RPS : Pasien datang ke UGD RS Haji Surabaya
dengan keluhan nyeri seluruh perut terutama
dibagian tengah, awalnya dirasakan hilangtimbul sejak 3 hari yang lalu, keluhan nyeri perut
makin lama makin terasa memberat, dan perut
terasa penuh sehingga pasien sulit bernafas.
Pasien juga mengeluh sulit makan karena mual,
pasien muntah 2x hari ini, muntah berupa
makanan yang dimakan dan bercampur warna
sedikit kehijauan. BAB (-), flatus (-), BAK (+).
RPD : Belum pernah sakit seperti ini
Riwayat alergi makanan (-).
4

Secondary Survey
Kepala/leher : A/I/C/D -/-/-/Cervical spine : dbn
Thorax
:
cor : I : ictus cordis tidak tampak, pulsasi (-)
P: ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
P:batas jantung dbn
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

Pulmo
I : normochest
P: gerak nafas simetris, retraksi (-)
P: sonor/sonor
A: ves/ves, Rh -/-, Wh -/Abdomen
I: flat, darm contur (-) darm steifung (-)
A: BU (+) meningkat
P: distended (+), defans muskuler (-), H/R/L tak teraba
nyeri tekan
+ + +
+ + +
+ + +
P: hipertimpani
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/+/+
-/CRT < 2 detik

Assesment
Problem List

Initial diagnosis

Nyeri perut
Vomit
BAB (-)
Flatus (-)
Pemeriksaan fisik
Abdomen
I : flat, DC (-), DS (-)
A: BU (+) meningkat
P: distended, nyeri tekan
(+)
P: hypertimpani

Peritonitis et causa
apendicitis perforasi
DD peritonitis
generalisata et causa
thypoid.

Planning Diagnosis
DL
Foto BOF/LLD

Planning Terapi

MRS
Pro cito laparotomi
Infus PZ 21 tpm
Inj Ketorolac
Inj Ondancetron
Pasang kateter dan NGT