Anda di halaman 1dari 40

Journal Obstetric dan Gynecology

SANTI ISKANDAR
406151059
RSUD KUDUS
JAWA TENGAH

BAB 1
Relatif jarang terdeteksi
Alasan kenapa jarang?!!

Wanita hamil tidak secara rutin


menskrining disfungsi renal
Kebanyakan wanita hamil dengan
insufisiensi ginjal atau gagal ginjal
infertil
Populasi wanita hamil biasanya muda
dan
relatif sehat

Nefropati diabetik penyebab paling

umum dari CKD selama kehamilan.


Namun, hampir semua jenis CKD dapat
ditemukan dalam kehamilan, termasuk GN
kronis, SLE, refluks nefropati, penyakit
ginjal polikistik, dan penyakit
tubulointerstitial.
Yang menjadi faktor prognostik penting
adalah keparahan CKD, ada tidaknya
hipertensi dan proteinuria.

BAB 2
CKD proses patofisiologi dengan etiologi

yang beragam, mengakibatkan penurunan


fungsi ginjal yang progresif dan pada
umumnya berakhir dengan gagal ginjal
Gagal ginjal suatu keadaan klinis yang
ditandai dengan penurunan fungsi ginjal
yang ireversibel, pada suatu derajat yang
memerlukan terapi pengganti ginjal yang
tetap seperti dialisis atau transplantasi
ginjal

CKD dalam
kehamilan

PERUBAHAN ANATOMIK GINJAL DAN


SALURAN KEMIH
Volume, berat dan ukuran ginjal bertambah
selama kehamilan
Panjang +1cm
Kaliks renalis, pelvis renalis mengalami

dilatasi (kehamilan 6-10 minggu sampai 3-4


bulan postpartum)
Teori: Akibat dari perubahan uterus yang
membesar, relaksasi otot polos akibat
progesteron

Ureter memanjang, melekuk, berpindah ke

laterl dan dilatasi terjadi refluks air kemih


Hiperplasia dan hipertrofi otot dinding ureter
dan kaliks
Berkurangnya tonus otot dan saluran kemih
Kandung kemih lebih ke anterior dan superior
Otot kandung kemih mengalami hipertrofi
karena pengaruh estrogen
Kapasitas kandung kemih meningkat hingga 1
liter, karena efek relaksasi dari hormon
progesteron

PERUBAHAN FISIOLOGIS GINJAL


DAN SALURAN KEMIH
Peningkatan aliran plasma renal (RPF)
Sejak trimester kedua
50-80% diatas kadar perempuan tidak hamil

137ml/menit)
Semakin tua kehamilan semakin
menurunkan aliran darah ginjal penurunan
kadar kreatinin serum dan urea nitrogen
darah)

Peningkatan laju filtrasi glomerulus (GFR)

Terjadi selama fase luteal siklus menstruasi


dan terus meningkat setelah konsepsi,
kemudian mencapai puncak 50% dari tidak
hamil pada trimester II. Sampai usia kehamilan
36 minggu, lalu terjadi penurunan 15-20%
Perubahan reabsorpsi glukosa, sodium,

asam amino, asam urat tubular

Tes Fungsi Ginjal


Nilai laboratorium

Perempuan tidak
hamil

Perempuan hamil

BUN, mg/dl

6-27

7,2-10,2

Klirens kreatinin,
ml/menit

100-180

150-200

Kreatinin serum,
mg/dl

0,5-0,8

0,3-0,6

Asam urat, mg/dl

2,2-7,5

3,2-3,5

Protein total,
mg/24jam

<150

<300

Nilai gas darah normal pada


perempuan hamil
Nilai

Perempuan tidak
hamil

Perempuan hamil

pH

7,35-7,45

7,40-7,45

PaO2 mmHg

85-100

101-108

PaCO2 mmHg

36-44

27-32

HCO2, mEq/l

24-30

18-21

Tingkat Keparahan CKD dan


Hubungannya dengan Kehamilan1
CKD ringan (serum kreatinin <1.3

mg/dl atau GFR 60-89 ml/min/1.73m2)


Pada 1/3 wanita hamil dengan CKD ringan
mengalami perburukan hipertensi dan
proteinuria dan preeklampsia. Tingkat
kejadian prematuritas, BBLR, dan kematian
janin lebih tinggi pada wanita hamil dengan
CKD ringan daripada wanita dengan
kehamilan normal. Data terbaru
mengatakan wanita hamil dengan CKD
ringan mempunyai prognosis fetal yang
baik (98%) dimana sekitar 65% kehamilan
tidak mempunyai komplikasi fetal seperti

CKD sedang (serum kreatinin 1.3-1.9

mg/dl atau GFR 30-59 ml/min/1,73m2)


Komplikasi yang terjadi pada wanita hamil
yang mempunyai CKD sedang lebih tinggi
daripada CKD ringan. Angka kejadian
kelahiran prematur lebih tinggi (50-55%)
dibandingkan dengan rata-rata angka
kejadian 10% diantara wanita hamil di
negara berkembang sama seperti
mortalitas fetal yang juga lebih tinggi
(diatas 6%) dan 34-37% bayi adalah kecil
masa kehamilan (KMK).

CKD berat (serum kreatinin >1.9 mg/dl atau GFR

15-29 ml/min/1.73m2)
Komplikasi yang terjadi pada wanita hamil yang
mempunyai CKD berat lebih tinggi dibandingkan CKD
ringan dan CKD sedang. CKD berat berhubungan
dengan proteiuria berat dan edema yang berat yang
mungkin menunjukkan edema plasenta dan berdampak
pada kelahiran prematur (73%) dan BBLR (57%).
Studi Cunningham et al mengatakan bahwa, 82%
wanita hamil yang mempunyai CKD berat mengalami
hipertensi kronik dan 64% mengalami preeklampsia.
Risiko untuk mengalami progresi menjadi gagal ginjal
paling tinggi ketika serum kreatiin >1.9 mg/dl pada
awal kehamilan.

ESRD/Gagal ginjal
Aborsi spontan
Prematur rata2 di usia gestasi 32 minggu
BBLR <2000 gr
HT komplikasi maternal tersering
Polihidramnion an placental blood urea

fetal solute diuresis polihidramnion


Angka bertahan hidup wanita hamil dg HD
dan PD adalah sama

Chronic Kidney Disease


(CKD)

Dampak CKD Kehamilan


Selama kehamilan secara fisiologi ginjal

meningkatkan produksi eritropoetin,


vitamin D aktif dan renin. Wanita hamil
dengan CKD kurang mampu melakukan
adaptasi renal yang diperlukan pada
kehamilan normal yang seringkali
berhubungan dengan anemia normositik
normokrom, mengurangi ekspansi volume
plasma dan defisiensi vitamin D.4
Selain itu, hipertensi maternal, proteinuria
dan infeksi traktus urinarius yang rekuren
sering terjadi pada wanita hamil dengan
CKD. Faktor-faktor yang dapat

Morbiditas maternal yang berhubungan

dengan CKD antara lain preeklampsia,


fungsi renal yang memburuk dan gagal
ginjal, kelahiran prematur, anemia,
hipertensi kronik dan kelahiran secara
cesarea.

Penatalaksanaan CKD dalam


Kehamilan
Sebelum kehamilan
Asam folat 400 g/hari secara teratur sebelum
konsepsi sampai usia kehamilan 12 minggu.
Dosis rendah aspirin (50-150 mg/hari) harus dimulai
pada awal kehamilan untuk mengurangi risiko preeklampsia.
Obat fetotoksik sebagai ACE inhibitor and ARB harus
dihentikan sebelum kehamilan jika tersedia obat yang
efektivitasnya yang sama atau sesegera kehamilan
dikonfirmasi.
Penggunaan obat ACE-inhibitor dan ARB dapat
menyebabkan hipocalvaria, gagal ginjal, oliguria dan
kematian pada janin.5

Wanita hamil dengan CKD harus melakukan

konseling tentang kehamilan untuk


minimalisasi risiko pertumbuhan janin
terhambat (PJT) , prematur dan abortus.
Wanita hamil dengan CKD harus
diperhatikan oleh dokter kandungan dan
nefrologis. Wanita hamil dengan CKD
jarang diketahui selama kehamilan
dikarenakan tidak secara rutin
memeriksakan fungsi renal.

Fertilitas dan juga hasil akhir dari

kehamilan tergantung derajat keparahan


CKD, CKD ringan dan berat akan
berdampak pada kelahiran prematuritas.
Selain itu, wanita hamil yang memiliki
serum kreatinin lebih dari 2.0 mg/dl harus
dikonsulkan karena mereka memiliki
kesempatan untuk mengalami progresi
menjadi gagal ginjal selama 1 tahun
postpartum.1

Jika adanya sindroma nefrotik, kehamilan harus ditunda

sampai pengobatan yang sesuai telah diberikan.


Wanita hamil dengan nefropati diabetik harus
melakukan evaluasi nefropati dan mencapai kontrol
glikemik optimal sebelum merencakan kehamilan.
Kehamilan menjadi sesuatu yang berbahaya pada
wanita hamil dengan nefropati diabetik yang mana
memiliki serum kreatininnya diatas 1,5 sampai 1,7
mg/dl atau GFR <60ml/min/1,73m2, ditambah lagi jika
adanya hipertensi yang tidak terkontrol.
Pada wanita hamil yang nefritis lupus, konsepsi lebih
baik direncanakan pada periode stabil atau pada remisi
stabil paling kurang 6 bulan.1

Selama kehamilan
Wanita hamil dengan CKD membutuhkan frekuensi
berkunjung prenatal untuk pemantauan ibu dan janin lebih
sering, tergantung pada beratnya insufisiensi ginjal mereka.
Dianjurkan untuk memeriksan pasien setiap 2 minggu
sampai usia kehamilan 30-32 minggu dan kemudian setiap 1
minggu pada sisa kehamilan berikutanya.
Sebagai tambahan, tes laborat prenatal rutin harus dinilai
dan kemudian diulang setidaknya setiap 4-6 minggu.
Evaluasi ini tidak terbatas pada serum kreatinin, serum urea
nitrogen, elektrolit, albumin, kolesterol, hemoglobin,
hematokrit, jumlah trombosit, urinalisis, dan kultur urin saja
melainkan perlu juga pemeriksaan urin 24 jam untuk menilai
volume, klirens kreatinin, dan protein.

Pemeriksaan ini dilakukan untuk memantau

perburukan fungsi ginjal atau


pengembangan preeklampsia.
Indikasi untuk biopsi ginjal selama
kehamilan masih kontroversial.
Tidak ada data ilmiah yang menjadi dasar
tertentu rekomendasi klinis mengenai
biopsi ginjal selama kehamilan.
Oleh karena itu, dokter-dokter spesialis
lebih memilih untuk menunda biopsi ginjal
untuk periode postpartum karena
komplikasi yang terkait yaitu hematuria,
hematoma perirenal dan nyeri pinggang.

Dialisis selama Kehamilan


Wanita hamil yang melakukan dialisis harus diinformasikan

kemungkinan fertilitas dan risiko kehamilan, terrmasuk komplikasi


maternal dan fetal. Dibandingkan dialisis, transplantasi ginjal
tampaknya menjadi pilihan yang lebih baik untuk prognosis
maternal dan fetal dibandingkan dengan dialisis darah.
Indikasi untuk melakukan dialisis akut selama kehamilan adalah
sama dengan wanita yang tidak hamil.Indikasi tersebut adalah:
1. Asidosis Metabolik Refraktori berat
2. Retensi toksin
3. Ketidakseimbangan elektrolit khususnya hiperkalemia refraktori
berat
4. Kelebihan volume yang mengarah pada gagal jantung atau
edema pulmo

Pelayanan Postpartum
Menyusui seharusnya dianjurkan pada

wanita hamil dengan CKD.


Terdapat informasi yang membingungkan
terkait beberapa obat imunosupresif seperti
cyclosporine dan tacrolimus-yang terdapat
dalam ASI, namun prednisolon,
azathioprine, dan ACE-inhibitor hampir
tidak terdeteksi dalam ASI.

BAB 3
Meskipun wanita hamil dengan CKD mengalami peningkatan

risiko dalam hal morbiditas maternal dan perinatal, banyak


kehamilan yang demikian diharapkan mempunyai hasil yang
memuaskan.
Sebaliknya hasil yang tidak diharapkan pada kehamilan
dengan CKD berhubungan dengan ada tidaknya hipertensi
dan proteinuria serta derajat insufisiensi ginjal.
Komplikasi maternal yang biasa terjadi adalah preeklampsia,
hipertensi kronis yang memburuk, kerusakan fungsi ginjal
dan stadium akhir penyakit ginjal, meningkatnya
risiko sesar, kelahiran prematur, dan anemia.
Sedangkan untuk komplikasi janin meliputi pertumbuhan
janin terhambat, prematuritas, dan peningkatan morbiditas
perinatal
dan kematian.

Skrining dan perawatan prenatal dapat dilakukan

oleh dokter kandungan yang seharusnya


memperhatikan risiko kehamilan dalam CKD.
Konseling manajemen dari komplikasi yang
terpilih dan masalah mengenai waktu dan cara
persalinan dapat diatur oleh dokter kandungan.
Penting untuk konsultasi dengan nefrologis
untuk pertimbangan atau inisiasi dialisis dalam
kedua kasus akut maupun kronis.
Wanita hamil dengan CKD harus merencanakan
kehamilan sesuai dengan etiologi penyakitnya
dan derajat insufisiensi ginjal.

DAFTAR PUSTAKA
1. Bili E, Tsolakidis D, Stangou S, Tarlatzis B. Pregnancy management and
outcome in
women with chronic kidney disease. Hippokratia 2013, 17, 2:163-168.
2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu
Penyakit
Dalam Edisi V 2009, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
3. Prawirohardjo, S., Wiknjosastro, H., Sumapraja, S. Ilmu kandungan. Edisi 2.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono; 2007.
4. Williams D, Davison J. Chronic kidney disease in pregnancy. BMJ January
2008. volume
336 hal 211-214.
5. Susan M. Ramin, MD, Alex C. Vidaeff, MD, Edward R. Yeomans, MD, and Larry
C.
Gilstrap III, MD. Chronic Renal Disease in Pregnancy. American College of
Obstetric and Gynecologic vol 108 no 6. Desember 2006)

6. Trevisan G, Ramos JG, Martins-Costa S, Barros EJ.


Pregnancy in patients with chronic renal
insufficiency at Hospital de Clinicas of Porto Alegre,
Brazil. Ren Fail 2004;26:2934.
7. Bar J, Orvieto R, Shalev Y, Peled Y, Pardo Y, Gafter
U, et al. Pregnancy outcome in women with primary
renal disease. Isr Med Assoc J 2000;2:17881.
8. Jones DC, Hayslett JP. Outcome of pregnancy in
women with moderate or severe renal insufficiency
[published erratum appears in N Engl J Med
1997;336:739]. N Engl J Med 1996;335:22632.

Thankyou